周弘征 邱曉堂

[摘要] 邱曉堂教授在沿承中醫(yī)“治未病”中“既病防變”思維的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出高尿酸血癥的中醫(yī)病因病機(jī)，認(rèn)為該病病機(jī)主要為濕濁內(nèi)阻、壅滯血脈，治療上以“除濕泄?jié)?，理氣通絡(luò)，佐以清熱”為治則，臨床常以四妙散為基礎(chǔ)方加味，創(chuàng)立化濕降濁湯，方中重用土茯苓、威靈仙二藥，降尿酸效果顯著，全方共奏濕濁去、血脈通、筋脈利之效。

[關(guān)鍵詞] 高尿酸血癥；四妙散；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；邱曉堂

[中圖分類號(hào)] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（c）-0136-04

[Abstract] Along with “preventing disease from exacerbating” thought of “preventive treatment of disease”， and in combination with years of clinical experience of professor Qiu Xiaotang， he summarizes pathogen and pathology of TCM in hyperuricemia. He promotes that the pathogenesis of this disease is wet phlegm stagnating the blood. It should be treated by principles as “dispelling wet muddy， regulating qi， dredging collaterals， and clearing heat”. His modified prescriptions are usually based on Simiao Powder， and he founded Huashi Jiangzhuo Decoction， in which Rhizoma Smilacis Glabrae and Radix Clematidis are put in high dose， with significant hypouricemic effects. The whole prescription plays the roles of eliminating dampness， invigorating the circulation of blood and tendons.

[Key words] Hyperuricemia； Simiao Powder； Experience of famous doctor； Qiu Xiaotang

隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，我國(guó)人民的生活方式和飲食習(xí)慣發(fā)生了巨大改變，逐漸形成以高嘌呤、高蛋白、高脂肪為主的飲食結(jié)構(gòu)，伴隨人們?nèi)粘；顒?dòng)量的減少，高尿酸血癥的發(fā)生率逐年上升[1-2]。高尿酸血癥是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平男性高于420 μmol/L，女性高于360 μmol/L。尿酸是人體嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，正常情況下血液中的尿酸以單鹽形式存在，微溶于水，但當(dāng)其濃度持續(xù)超過(guò)生理飽和度后，可溶性尿酸鹽即析出形成結(jié)晶，引起痛風(fēng)發(fā)作。高尿酸血癥不僅是痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)，更是心血管疾病、腦卒中、慢性腎臟疾病、代謝性疾病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-6]。在高尿酸血癥狀態(tài)下引起機(jī)體的氧化應(yīng)激、炎癥等反應(yīng)，則是高尿酸血癥引起胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝紊亂紊亂的作用基礎(chǔ)[7]。目前中藥治療高尿酸血癥取得了一定的療效，具有降尿酸、抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫等多重作用[8]。邱曉堂，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬海南省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，海南省優(yōu)秀專家，廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，臨床工作近三十年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌代謝性疾病如糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)等。邱教授在臨床中治療高尿酸血癥常以四妙散加味，療效甚好。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收益良多，現(xiàn)將邱教授治療高尿酸血癥臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 病因病機(jī)

高尿酸血癥臨床無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血尿酸的增高，因此傳統(tǒng)中醫(yī)藥古籍中對(duì)此并無(wú)明確記載。王新陸教授在《腦血辨證》一書(shū)中提出“血濁”的概念，并對(duì)此做了進(jìn)一步的闡釋及相關(guān)臨床、實(shí)驗(yàn)室研究，明確血濁為血液受體內(nèi)外各種致病因素影響，使其失去了原有的清純狀態(tài)，影響了血液的生理功能，并擾亂臟腑氣機(jī)的病理現(xiàn)象，血液流變學(xué)異常、血液中滯留有害代謝產(chǎn)物以及循行障礙等皆可稱之為血濁[9]。而尿酸為嘌呤代謝的產(chǎn)物，各種原因引起尿酸的生成過(guò)多與排泄減少，導(dǎo)致血液中的尿酸不斷累積，從而出現(xiàn)高尿酸血癥，即血液的物質(zhì)成分發(fā)生改變。因此，高尿酸血癥可歸于“血濁”的范疇?！把獫帷倍郑滓?jiàn)于《靈樞·逆順?lè)适荨?，曰：“刺壯士真骨，?jiān)肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁?！碑?dāng)尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊等組織中，從而引起病損及炎性反應(yīng)，進(jìn)一步形成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍組織明顯的紅腫熱痛，因此也可以將其歸為“痹癥”“白虎歷節(jié)”“痛風(fēng)”等病的范疇?！端貑?wèn)·痹論》對(duì)痹癥有這樣的描述“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，提出風(fēng)寒濕三種邪氣同時(shí)侵犯機(jī)體，致病邪留注肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)，造成經(jīng)絡(luò)壅澀、氣血運(yùn)行不暢，表現(xiàn)為肢體筋脈拘急疼痛麻木。張仲景在《金匱要略》中首次采用“歷節(jié)”病名，闡述“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”，并提出其主方，“諸肢節(jié)疼痛，身體旭羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。《太平圣惠方》則曰：“夫白虎風(fēng)病者，是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所起，將攝失理，受此風(fēng)邪，經(jīng)脈結(jié)滯，血?dú)獠恍?，畜于骨?jié)之間，或在四肢，肉色不變，其疾晝靜而夜發(fā)，即徹骨髓酸疼，其痛如虎之嚙，故名曰白虎風(fēng)病也。”《丹溪心法·痛風(fēng)》云：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛是也，遍深身骨節(jié)疼痛，晝靜夜劇，如虎嚙之狀?！辈?duì)其病因作出相應(yīng)的描述為：“彼痛風(fēng)也，大率因血受熱，己自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血汗法凝濕，所以夜則痛甚，行于陰也?！逼渲袕?qiáng)調(diào)了痰濁與瘀血阻滯氣機(jī)的重要性。

邱教授認(rèn)為，高尿酸血癥期，相當(dāng)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解期，可稱之為無(wú)癥狀期?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查表現(xiàn)為血尿酸常高居不下，亦有部分患者因急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，給予降尿酸中西藥物治療，在某階段生化檢查血尿酸可為正常。對(duì)于此類患者，治療目的在于近期可預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，遠(yuǎn)期可減少心血管疾病、痛風(fēng)結(jié)石、痛風(fēng)性腎病等病的發(fā)生。但常因部分患者緩解期無(wú)任何癥狀，給中醫(yī)辨證論治帶來(lái)無(wú)證可辨的尷尬。邱教授根據(jù)自己對(duì)高尿酸血癥患者的長(zhǎng)期臨床觀察研究，并結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)提出：血尿酸作為體內(nèi)物質(zhì)，其值正常，為人體生理正常所需，當(dāng)其值超過(guò)正常范圍，則屬于中醫(yī)“病”的范疇。從中醫(yī)辨證的角度看，凡物質(zhì)過(guò)盛積蓄，即為實(shí)證，故高尿酸血癥可辨為邪實(shí)之證。體內(nèi)物質(zhì)，適度則為正、為常，多余則為實(shí)、為邪濁。對(duì)于過(guò)多的血尿酸，是可定性為濁邪，為痛風(fēng)急性期階段的“余邪未清，內(nèi)伏于體內(nèi)”的基礎(chǔ)，因此高尿酸血癥為濁邪實(shí)邪稽留所致。同時(shí)，邱教授觀察此類亞健康人群常懶動(dòng)喜臥、不愿鍛練，平素嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致形體肥胖，尤以腰部明顯，為《素問(wèn)·奇病論》“此人必?cái)?shù)食肥甘而多肥者”，中醫(yī)體質(zhì)可辨證為痰濕體質(zhì)。此類人群相當(dāng)于西醫(yī)亞健康人群，亦是中醫(yī)“不治已病治未病”的對(duì)象。其次，舌體的觀察常有助于辨證，邱教授臨床觀察此類人群舌體多為胖大舌，邊有齒印，舌質(zhì)淡紅，苔膩，該舌象亦提示濕濁內(nèi)阻，故邱教授認(rèn)為其病性為濕濁內(nèi)阻、壅滯血脈。

高尿酸血癥濕濁內(nèi)阻的成因，主要包括兩個(gè)方面：其一為地理因素，海南為我國(guó)最南端，地處熱帶北緣，屬熱帶季風(fēng)氣候，長(zhǎng)夏無(wú)冬，氣候濕熱，濕度較大，同時(shí)因四面環(huán)海，為久居濕地的環(huán)境，此為濕濁形成之外因。其次，海南省海產(chǎn)資源極為豐富，形成當(dāng)?shù)鼐用褚院．a(chǎn)品為主的膳食結(jié)構(gòu)，即長(zhǎng)期的高嘌呤飲食。盡管從總量來(lái)說(shuō)，飲食尚在合理范圍，但長(zhǎng)期進(jìn)食含某種成分較高的食物，已屬“飲食不節(jié)”之范疇，久則脾失健運(yùn)、濕濁內(nèi)阻、釀生濕熱，影響血液運(yùn)行，病程進(jìn)展則濕濁痹滯筋脈，發(fā)而為病，此為濕濁形成之內(nèi)因。天人相應(yīng)，同氣相求，形成了大部分海南地區(qū)高尿酸血癥亞健康人群濕濁內(nèi)阻的體質(zhì)。對(duì)于此類亞健康人群，若不積極干預(yù)治療，后天飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚膩、酒熱海鮮等發(fā)物，損傷脾胃，進(jìn)一步發(fā)展為脾失健運(yùn)、升清降濁無(wú)權(quán)，則濕濁排泄障礙，濕濁內(nèi)生，久則致瘀；同時(shí)病程日久，久病及腎，腎失氣化，分清泌濁失司，精郁為毒，水郁必濁，濁毒結(jié)聚。病程進(jìn)展，濕濁瘀毒等病理產(chǎn)物內(nèi)壅，日久化熱蓄于臟腑而成積熱瘀毒體質(zhì)，若遇誘因引動(dòng)，則濕濁瘀毒積熱流注關(guān)節(jié)肢體經(jīng)絡(luò)，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，不通則痛，故見(jiàn)關(guān)節(jié)肌肉紅腫熱痛、拒按、屈伸不利等癥狀，導(dǎo)致急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。同時(shí)，濕熱內(nèi)阻，流注下焦，煎熬尿液，成為結(jié)石，或痰熱瘀互相膠結(jié)于絡(luò)脈，則形成腎絡(luò)微型癥瘕。綜上，濕濁內(nèi)阻為發(fā)病的病理機(jī)要。《證治準(zhǔn)繩·痛風(fēng)》認(rèn)為：“痛風(fēng)因風(fēng)濕客于腎經(jīng)，血脈瘀滯所致?！?/p>

2 辨證論治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！鼻窠淌诟鶕?jù)臨床高尿酸血癥的病因病機(jī)，沿承中醫(yī)“治未病”中“既病防變”的思維，治療以“除濕泄?jié)幔須馔ńj(luò)，佐以清熱”為原則，組方以四妙散加味，創(chuàng)立化濕降濁湯：土茯苓30 g、萆薢20 g、蒼術(shù)15 g、黃柏15 g、薏苡仁30 g、威靈仙30 g、木瓜20 g、當(dāng)歸15 g、丹參15 g、雞血藤20 g。四妙散出自清代張秉成的《成方便讀》，由二妙散（蒼術(shù)、黃柏）加味而來(lái)。方中黃柏苦寒清熱燥濕，蒼術(shù)苦辛溫燥，燥濕健脾，薏苡仁淡滲利濕，利痹為佐，牛膝活血引藥下行為使藥，共奏祛濕泄?jié)?、舒筋利痹之功。現(xiàn)代中藥藥理及臨床研究表明[10-12]，四妙散降低尿酸血水平療效確切。在此基礎(chǔ)上，加用土茯苓、威靈仙，土茯苓甘淡性平，泄?jié)峤舛?；威靈仙辛散宣導(dǎo)，走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)，“積濕停痰，血凝氣滯，諸實(shí)宜之”，邱教授臨床用藥，尊前賢之經(jīng)驗(yàn)[13-14]，此二藥用量較大，常在30 g以上，具有明顯的降尿酸作用[15-18]。佐以當(dāng)歸、丹參、雞血藤者，亦是從中醫(yī)的整體觀念出發(fā)。濕濁內(nèi)阻，常影響氣的升降出入、血液的正常運(yùn)行，致經(jīng)絡(luò)筋脈郁滯，故在化濕泄?jié)崆疤嵯拢Ｅ浜匣钛ńj(luò)利滯之品，共達(dá)濕濁去、血脈通、筋脈利之效。因高尿酸血癥為慢性代謝性疾病，療效減慢，且易反復(fù)，故服中藥前應(yīng)與患者溝通，囑其堅(jiān)持服藥1～3個(gè)月，且血尿酸降至正常后，不能立即停藥，囑其每2天1劑，堅(jiān)持1個(gè)月余，再改為每3天1付，以鞏固療效。

高尿酸血癥的患病率與發(fā)病率呈顯著增長(zhǎng)并有年輕化趨勢(shì)，并且與患者的生活方式、飲食習(xí)慣等密切相關(guān)[19-20]，因此在服中藥期間及平素的生活調(diào)養(yǎng)過(guò)程中，結(jié)合現(xiàn)代食物成分研究，囑患者低嘌呤飲食，養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，多飲水，加強(qiáng)鍛煉，適度活動(dòng)，則是邱教授臨床治療期間經(jīng)常向患者講解的內(nèi)容，且反復(fù)強(qiáng)調(diào)，以取得亊半功倍且長(zhǎng)久之效。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某，男，48歲，2017年3月10日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血尿酸升高5年?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左足趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，住院治療，查血尿酸617 μmol/L，診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，予秋水仙堿、依托考西片口服后癥狀緩解，平素間斷口服苯溴馬隆、別嘌呤醇等藥物，服藥監(jiān)測(cè)血尿酸可下降至500 μmol/L左右，但停藥后常反復(fù)，持續(xù)5年。近2年來(lái)每當(dāng)飲酒或食海鮮及喝濃湯均可誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，有時(shí)每月發(fā)作1～2次，嚴(yán)重影響患者生活及工作，3月10日體檢測(cè)血尿酸617 μmol/L，血脂：膽固醇6.4 mmol/L、低密度脂蛋白2.7 mmol/L，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能正常。平素稍感全身困倦懶動(dòng)，會(huì)陰部潮濕，雙下肢踝關(guān)節(jié)及足趾常有不適感，但未發(fā)作疼痛，舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，苔薄黃膩，脈弦。查體：血壓130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率70次/min。中醫(yī)辨證為濕濁內(nèi)阻，壅滯血脈。治以祛濕泄?jié)?，舒筋通絡(luò)，佐以清熱。方藥如下：土茯苓30 g、萆薢15 g、黃柏20 g、蒼術(shù)20 g、薏苡仁30 g、威靈仙40 g、當(dāng)歸15 g、丹參15 g、地龍20 g、雞血藤20 g、大血藤20 g、甘草5 g。水煎服，每日1劑，分2次服，每次200 mL。2017年3月25日復(fù)診：患者服中藥半月，自覺(jué)精神明顯改善，全身困倦乏力、雙下肢踝關(guān)節(jié)及足趾不適感減輕，走路輕松，但會(huì)陰部仍感潮濕，納可，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，脈弦。守上方加車前子20 g、赤芍15 g。2017年4月10日復(fù)診：患者服中藥30劑，自述感覺(jué)全身輕松，無(wú)明顯不適感覺(jué)，舌體仍胖大，邊有齒印，舌淡白，苔薄白，查血脂：膽固醇5.11 mmol/L、低密度脂蛋白1.04 mmol/L；腎功能：尿酸406 μmol/L；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能正常?；颊呋臼胤街委?個(gè)月，再次復(fù)查血尿酸315 μmol/L，后給予每2日1劑，口服1個(gè)月后停藥，并堅(jiān)持生活方式干預(yù)，每3個(gè)月復(fù)查血尿酸，均維持在300 μmol/L左右。

本例患者以痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作來(lái)就診，結(jié)合患者癥狀、舌脈，辨證為濕濁內(nèi)阻，壅滯血脈，屬本虛標(biāo)實(shí)，當(dāng)以先祛邪、后扶正。故以除濕泄?jié)?、理氣通絡(luò)為主，佐以清熱，后期以健脾益腎，標(biāo)本同治，故使病情得以穩(wěn)定。

4 小結(jié)

綜上所述，辨證思維及經(jīng)典案例體現(xiàn)了邱曉堂教授在沿承中醫(yī)“治未病”中“既病防變”思維的基礎(chǔ)上，辨病與辨證相結(jié)合治療高尿酸血癥的中心思想。高尿酸血癥是痛風(fēng)的病前狀態(tài)，又是心腦血管等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此在治療當(dāng)中應(yīng)針對(duì)其病因病機(jī)，以除濕泄?jié)?、理氣通絡(luò)為治則，佐以清熱，并根據(jù)現(xiàn)代藥理研究成果重用土茯苓、威靈仙二藥，以達(dá)濕濁去、血脈通、筋脈利之效。

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