覃嫻靜 韋波 馮啟明

[摘要] 目的 測(cè)量廣西在新醫(yī)改背景下新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率提高后農(nóng)村衛(wèi)生籌資收入再分配效應(yīng)。 方法 資料來(lái)源于2009、2013年廣西某市2個(gè)樣本縣農(nóng)村家庭衛(wèi)生服務(wù)抽樣調(diào)查的衛(wèi)生服務(wù)利用及衛(wèi)生籌資數(shù)據(jù)，用Aronson，Johnson and Lambert分解法進(jìn)行收入再分配效應(yīng)分析，測(cè)量家庭衛(wèi)生籌資公平性。 結(jié)果 稅收籌資的K值，2009年為-0.0135，2013年為0.0013；2009年的RE值為-0.0020，2013年約等于0；2009年社會(huì)保險(xiǎn)籌資的K值為-0.3488，2013年為-0.2125；2009的RE值為-0.0907，2013年為-0.0393；2009年個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出籌資的K值為0.1055，2013年為-0.1706。 結(jié)論 廣西農(nóng)村衛(wèi)生籌資2009和2013年均未取得良好的收入再分配效果，垂直不公平和水平不公平并存，并以水平不公平為主導(dǎo)。應(yīng)在促進(jìn)籌資渠道多元化的基礎(chǔ)上，調(diào)整優(yōu)化新農(nóng)合籌資制度，加強(qiáng)公平性建設(shè)。

[關(guān)鍵詞] 新農(nóng)合；農(nóng)村地區(qū)；衛(wèi)生籌資；收入再分配

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（c）-0103-05

[Abstract] Objective To access the redistributive effect of income from healthcare financing in Guangxi. Methods Two counties of a city in Guangxi were selected as samples to analyze the demographic data and household expenditure data from 2009 to 2013， Aronson， Johnson and Lambert model， employed to demonstrate the vertical and horizontal equal effect of the healthcare financing in rural Guangxi. Results The Kakwani index of tax in 2009 and 2013 were -0.0135 and 0.0013， respectively； the Kakwani index of social insurance were -0.3488 and -0.2125， respectively； the RE value were -0.0907 in 2009 and -0.0393 in 2013； the Kakwani index of out of pocket payment were 0.1055 and -0.1706， and the redistribution analysis showed that domination of the inequity of OOP changed from horizontal inequity to vertical inequity. Conclusion The health financing of rural Guangxi in 2009 and 2013 haven′t achieved a good income redistribution effect， vertical inequity and horizontal inequity both exist， and horizontal unfairnessplays a dominated role. The financing system needs to adjust and optimize the resource in a better way， and the new rural cooperative medical system needs more effective enhancement and equity construction in the future.

[Key words] NCMS； Rural areas； Health financing； Redistribution effect

作為社會(huì)保障制度的一個(gè)范疇，衛(wèi)生籌資制度安排應(yīng)該體現(xiàn)其促進(jìn)社會(huì)公平的作用。衛(wèi)生籌資收入再分配效應(yīng)就是指衛(wèi)生籌資的制度安排具有收入再分配作用，能縮小初次分配造成的社會(huì)群體的收入差距[1]。一個(gè)衛(wèi)生籌資系統(tǒng)的公平性不僅取決于籌資系統(tǒng)的累進(jìn)性，還和籌資系統(tǒng)的水平不公平以及水平不公平導(dǎo)致的再排序有關(guān)再分配效應(yīng)（RE）能夠用來(lái)量化籌資再分配對(duì)人群可支付能力帶來(lái)的影響，對(duì)不同支付能力人群帶來(lái)的影響稱之為垂直再分配效應(yīng)；對(duì)同等支付能力人群帶來(lái)的影響稱為水平再分配效應(yīng)；引起籌資前后可支付能力排位的變化稱之為再排序效應(yīng)，后兩者又可統(tǒng)稱為水平再分配效應(yīng)[2-3]。研究通過(guò)對(duì)廣西壯族自治區(qū)某市農(nóng)村地區(qū)家庭進(jìn)行抽樣調(diào)查，收集其2009年和2013年的數(shù)據(jù)，用Aronson，Johnson and Lambert（AJL）分解法[4]進(jìn)行收入再分配效應(yīng)分析，衡量其衛(wèi)生籌資的累進(jìn)性，掌握新農(nóng)合覆蓋后衛(wèi)生籌資系統(tǒng)的公平性變化水平，為相關(guān)政策的制訂和完善提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究的資料來(lái)源于農(nóng)村家庭衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)入戶調(diào)查。在廣西某市選取兩個(gè)樣本縣，隨機(jī)抽取調(diào)查住戶，調(diào)查對(duì)象包括戶內(nèi)的全部家庭成員。2009年為基線調(diào)查，調(diào)查1031戶，共4634人，2013年為追蹤調(diào)查，調(diào)查958戶，共3951人。兩次調(diào)查均采用統(tǒng)一的調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括家庭基本信息、過(guò)去12個(gè)月內(nèi)家庭收入、支出情況、新農(nóng)合參保情況、家庭衛(wèi)生服務(wù)需求與利用量、以及醫(yī)療費(fèi)用等。

1.2 數(shù)據(jù)分析方法

利用Kakwani系數(shù)（Kakwani index）、基尼系數(shù)（Gini coefficient）和集中指數(shù)（Concentration index）測(cè)量家庭衛(wèi)生籌資累進(jìn)性[5-7]。

再分配效應(yīng)（redistributive effect，RE）等于總收益不公平指數(shù)和凈收益不公平指數(shù)的差值，可用衛(wèi)生服務(wù)籌資前后的基尼之差來(lái)反映。RE>0，說(shuō)明該籌資方式縮小收入不公平；RE=0，是等比例的籌資方式；RE<0，說(shuō)明籌資方式加劇了收入不公平[6-9]。

V用來(lái)說(shuō)明再分配中的累進(jìn)性情況，主要是指垂直不公平程度[6-9]。H用來(lái)說(shuō)明再分配中同等收入水平的籌資不公平情況，主要是指水平不公平程度[6-9]。R用來(lái)說(shuō)明再分配中排序變化導(dǎo)致的不公平，主要是指水平不公平程度[6-9]。

V/RE表示垂直公平在再分配效應(yīng)中所占的比重；H/RE表示水平不公平在再分配效應(yīng)中所占的比重；R/RE表示再排序效應(yīng)引起的不公平在再分配效應(yīng)中所占的比重[6-9]。

2 結(jié)果

2.1 樣本縣居民新農(nóng)合基本情況

2009、2013年入戶調(diào)查顯示樣本縣新農(nóng)合參合率從86.3%提高到98.1%，農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)從100元提高到340元，其中自付部分從人均30元增加到60元。

2.2 廣西農(nóng)村地區(qū)不同年份衛(wèi)生籌資公平性變化

絕對(duì)公平性比較，從2009～2013年的集中指數(shù)發(fā)生了一定程度變化，其中等值人均可支付能力（等值人均ATP）從0.2441降至0.1973；稅收衛(wèi)生籌資從0.4247降至0.3559；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由0.0298上升到0.0681，而個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出方面，集中指數(shù)從0.3360降至0.1832。

相對(duì)公平性比較，Kakwani系數(shù)的變化如下：2009、2013年，稅收衛(wèi)生籌資從-0.0132升高到0.0013，呈累進(jìn)性；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從-0.4081變?yōu)?0.2865，更接近等比例籌資。個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出方面，2009年Kakwani系數(shù)為-0.1019，2013年為-0.1724，說(shuō)明貧困人群負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)略微加重的趨勢(shì)。見表1。

2.3 廣西農(nóng)村地區(qū)不同年份衛(wèi)生籌資的收入再分配效應(yīng)

2.3.1 稅收籌資 2013年的稅收籌資的K值為0.0013，K值大于0，呈累進(jìn)的，具有垂直公平性。相較于2009年，累進(jìn)性得到了提高。2009年的RE值為-0.0020， 2013年約等于0，稅收籌資縮小了不公平。見表2。

2009年，稅收籌資不公平中，86.36%由垂直不公平（V/RE）造成，10.00%由水平不公平（H/RE）造成，5.00%（R/RE）由再分配效應(yīng)造成，主要不公平為垂直不公平。見表2。

2013年，稅收籌資的V、H、R、RE都大于且接近0，說(shuō)明公平性得到了改善。垂直公平效應(yīng)占總再分配效應(yīng)中的比重（V/RE）為271.74，水平不公平（H） 和再排序效應(yīng)（R）分別抵消156.54%（H/RE）和15.20%（R/RE）的垂直公平效應(yīng)，使得最終的稅收籌資再分配效應(yīng)公平程度降低了171.14%（H/RE+R/RE）。主要不公平為水平不公平。見表2。

2.3.2 社會(huì)保險(xiǎn)籌資 2009年，社會(huì)保險(xiǎn)籌資的K值為-0.3488，2013年，其K值為-0.2125，在垂直方向上具有累退性，說(shuō)明程度有所緩解。2009的RE值為-0.0907，2013年為-0.0393，累退性有所減輕。見表2。

2009年，新農(nóng)合籌資不公平中，62.84%由垂直不公平（V/RE）造成，24.62%由水平不公平（H/RE）造成，48.80%（R/RE）由再分配效應(yīng)造成，主要不公平為垂直不公平。2013年，同樣是以垂直不公平為主導(dǎo)。見表2。

2.3.3 個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出籌資 2009年，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出籌資的K值為0.1055，2013年其K值為-0.1706，在垂直方向上從累進(jìn)變成了累退。2009年的RE值為0.0044，2013年其值為-0.0138，說(shuō)明個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生籌資增加了不公平。2009年，V/RE為231.82%，水平不公平和再排序效應(yīng)分別抵消了20.27%（H/RE）和58.11%（R/RE）的垂直公平效應(yīng)，使得最終的個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出籌資再分配效應(yīng)公平程度降低了 78.38%（H/RE+R/RE）。見表2。

2013年，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出籌資的V值為負(fù)，說(shuō)明不公平中，86.23%由垂直不公平（V/RE）造成，7.91%由水平不公平（H/RE）造成，5.76%（R/RE）由再分配效應(yīng)造成。見表2。

2.3.4 全部衛(wèi)生籌資 2009年，全部衛(wèi)生籌資的K值為-0.1051，2013年為-0.1314，均小于0，具有累退性。2009年的RE值為0.0044，2013年其值為-0.0138，不公平性升高了。從V/RE、H/RE和R/RE的值來(lái)看，兩個(gè)年份均以垂直不公平占主導(dǎo)。見表2。

結(jié)果顯示：2009和2013年，當(dāng)年的稅收的集中曲線和洛倫茨曲線（根據(jù)等值人均ATP變量繪制）接近重合，稅收的貢獻(xiàn)大小與居民可支付能力的高低保持一致；2013年的集中曲線比2009年更靠近絕對(duì)公平線，公平性有所提高。見圖1。

結(jié)果顯示：2013年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的集中曲線在洛倫茨曲線上方，但兩條曲線之間的距離相較2009年變小，累退程度有所緩解；而2013年的個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的集中曲線相較2009年，遠(yuǎn)離了洛倫茨曲線，累退程度增大。見圖2。

3 討論

調(diào)查結(jié)果顯示，廣西目前的籌資系統(tǒng)并不完善，除了稅收籌資是累進(jìn)的，具有垂直公平性以外，其余各項(xiàng)籌資手段都發(fā)現(xiàn)了垂直不公平和水平不公平并存，并以水平不公平為主的情況。衛(wèi)生籌資的收入再分配效果沒(méi)有達(dá)到理想的要求，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.1 稅收籌資渠道具有強(qiáng)累進(jìn)性，應(yīng)充分利用其垂直再分配的職能，發(fā)揮政府在衛(wèi)生籌資中的作用

從本研究可知，稅收籌資渠道具有強(qiáng)的累進(jìn)性，并且縮小了垂直方向上的不平等，顯示出有利于減輕窮人負(fù)擔(dān)的收入再分配職能。本研究中研究人群為農(nóng)村居民，稅收主要是以間接稅為主，直接稅所占比重較低。直接稅稅負(fù)不易轉(zhuǎn)稼，稅負(fù)較為公平，而間接稅與居民的消費(fèi)直接相關(guān)，所以在收入分配的調(diào)節(jié)作用上，間接稅不如直接稅明顯[10-11]，這也與本研究結(jié)果吻合。今后，政府可以適當(dāng)調(diào)整稅收機(jī)制，使其從間接稅向直接稅轉(zhuǎn)移，并增加直接稅在整個(gè)稅性收入中的比重。另外，還應(yīng)擴(kuò)大累進(jìn)稅率的直接稅所占比重，對(duì)平均化進(jìn)行調(diào)整甚至減免[12-13]，根據(jù)居民的經(jīng)濟(jì)水平等比例累進(jìn)實(shí)現(xiàn)“以富濟(jì)貧”的功能，發(fā)揮利用稅收杠桿在調(diào)節(jié)衛(wèi)生籌資渠道相對(duì)公平性上的作用。

3.2 新農(nóng)合籌資呈現(xiàn)累退性，但累退的程度有所緩解，應(yīng)調(diào)整新農(nóng)合的籌資方式，進(jìn)一步促進(jìn)衛(wèi)生籌資公平

本研究結(jié)果可見，2013年相對(duì)2009年，新農(nóng)合的Kakwani系數(shù)雖然都為負(fù)，但絕對(duì)值變小了，說(shuō)明廣西施行新農(nóng)合對(duì)衛(wèi)生籌資的不公平性具有一定的防范和緩解作用。新農(nóng)合籌資，2009的RE值為-0.0907， 2013年為-0.0393，說(shuō)明它的籌資增加了不公平，是親富人的收入再分配，但絕對(duì)值的減少同樣說(shuō)明了累退性的減輕。

研究顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療都呈現(xiàn)出親窮人的收入再分配，改善原先的收入分配不公平，主要與籌資累進(jìn)性有關(guān)[14-17]。因此，廣西的新農(nóng)合制度一方面可以通過(guò)學(xué)習(xí)天津等地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合的先進(jìn)成果，另一方面借鑒與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，按收入水平進(jìn)行個(gè)人部分的交納，以促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的公平性[18]。

調(diào)整新農(nóng)合的籌資方式，需要依靠地方政府發(fā)揮能動(dòng)性，提高籌資的靈活性，即促進(jìn)籌資渠道的多元化。一方面，應(yīng)當(dāng)由中央財(cái)政籌資為主轉(zhuǎn)向以地方財(cái)政籌資為主。另一方面，在逐步減少中央財(cái)政籌資的同時(shí)，轉(zhuǎn)向和加強(qiáng)社會(huì)籌資，即由政府籌資轉(zhuǎn)向社會(huì)與個(gè)人相結(jié)合的公共籌資[19-21]。

3.3 個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出籌資由水平不公平轉(zhuǎn)為垂直不公平主導(dǎo)，應(yīng)降低個(gè)人衛(wèi)生支出比例，縮小不同收入人群間的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差距

從表2可知，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的籌資公平性從2009年到2013年都一直存在，但主導(dǎo)原因從水平不公平轉(zhuǎn)向了垂直不公平，說(shuō)明更多的公共衛(wèi)生資源用在了高收入的人身上，而不是補(bǔ)償給低收入人群。

政府應(yīng)當(dāng)積極調(diào)整衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，通過(guò)降低起付線，提高實(shí)際補(bǔ)償比等方式擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的受益面，在補(bǔ)償上適當(dāng)向貧困和弱勢(shì)人群傾斜，從而降低個(gè)人支付在籌資中比重。此外，政府可以通過(guò)政策的疊加實(shí)施擴(kuò)大居民受益面，促進(jìn)籌資公平性[22-23]。各地扶貧辦在“精準(zhǔn)扶貧”的導(dǎo)向下，利用有關(guān)部門之間的協(xié)調(diào)，建立貧困人群慢病簽約專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)制，針對(duì)簽約管理運(yùn)行、個(gè)人衛(wèi)生支付、上級(jí)專家指導(dǎo)咨詢等費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼，發(fā)揮民政救助、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)?；鸬荣Y金共同分擔(dān)財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)的功能，使其保障效益最大化。實(shí)行家庭醫(yī)生簽約制，為貧困人口提供公共衛(wèi)生、慢病管理、健康咨詢和中醫(yī)干預(yù)等綜合服務(wù)，通過(guò)關(guān)口前移、重心下沉防止“病根”變“窮根”。

3.4 推進(jìn)支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的上漲，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩寘⒈Ｈ藛T看好病、少花錢

加快推進(jìn)支付方式改革，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，避免患者就醫(yī)時(shí)花費(fèi)過(guò)多額外費(fèi)用，降低個(gè)人衛(wèi)生支出和醫(yī)保償付的比例，促進(jìn)衛(wèi)生籌資公平[24]。第一，全面實(shí)行宏觀控費(fèi)，開展醫(yī)療保險(xiǎn)收支預(yù)算管理；第二，穩(wěn)步推進(jìn)中觀層面的總額控制，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的手段做好費(fèi)用管控；第三，深挖微觀的分類改革政策，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和普通門診，實(shí)行按人頭付費(fèi)的探索；在大病、重病治療方面，要結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療狀況的實(shí)際，開展按定額付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按抵押金付費(fèi)等多種控費(fèi)手段的研究。

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