(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童心血管科，四川 成都 610041)

肥厚性心肌病(HCM)是最常見的心肌病之一，可致兒童和年輕人心臟性猝死。通常，在無高血壓、主動脈瓣狹窄等其他負荷條件時，HCM被定義為一種以心肌肥厚為特征的心肌原發(fā)性疾病，通常影響左心室功能[1]。心力衰竭或者心律失常是常見的主要癥狀，但也可能會經(jīng)歷一種良性和無癥狀的生理病理過程。到目前為止，HCM的診斷方法主要為超聲心動圖檢查。然而，隨著遺傳和分子技術(shù)的迅速發(fā)展，發(fā)現(xiàn)了一系列HCM突變基因，這些突變基因主要和影響肌小節(jié)的功能有關(guān)[2]，同時也發(fā)現(xiàn)了一些新的基因突變。本文報告1例年幼起病的HCM病兒，帶有RAF1 c.770C>T突變，而未發(fā)現(xiàn)其他已知的臨床綜合征?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

病兒，女，10個月，因發(fā)熱、咳嗽5 d入我院治療。病兒有吸奶間斷伴呼吸困難，且自出生后反復(fù)發(fā)作性發(fā)紺，伴生長發(fā)育遲緩。入院體檢發(fā)現(xiàn)心率168次/min，呼吸頻率為72次/min，血壓為11.70/5.85 kPa，下肢水腫，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，肝臟右肋緣下4 cm，心尖區(qū)聞及收縮期雜音。動脈血氣分析顯示氧分壓低于5.05 kPa。此外，心肌肌鈣蛋白I 0.890 μg/L，腦利鈉肽2 730.0 ng/L。病兒首診為Ⅰ型呼吸衰竭、心功能不全和重癥肺炎。治療的同時行超聲心動圖及心臟大血管CT、MRI及心電圖檢查。超聲心動圖示左心室以及右心室心肌肥厚(圖1A)，左心室流出道狹窄伴血流速度加快，左心室收縮功能正常，但舒張功能不全。心臟大血管MRI檢查亦顯示左心室和右心室均肥厚(圖1B)，左心室射血分數(shù)為73.8%，收縮末期容積(ESV)為3.0 mL，舒張末期容積(EDV)為11.4 mL，右心室ESV為2.8 mL，EDV為8.6 mL(圖1B)。心電圖示左心室高電壓。臨床診斷HCM，給予抗生素控制感染，小劑量利尿劑減輕心臟負荷，并輔助呼吸機通氣治療，未給予正性肌力藥物。治療3 d后，病兒仍無法撤機，雖情況略有好轉(zhuǎn)，但病兒父母因疾病可能預(yù)后不良而放棄治療。

在父母知情同意下取病兒及其父母血樣，提取DNA。使用BigDye3.1化學(xué)法(Applied Biosystems Foster City，CA，美國)對聚合酶鏈反應(yīng)擴增子進行Sanger測序，并在ABI3130xl生物分析儀(Applied Biosystems Foster City，CA，美國)上進行毛細管電泳。所得測序色譜圖與GenBank參考序列進行了比對，并篩選父母DNA標(biāo)本以研究等位基因傳遞情況。在測序分析的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)病兒攜帶一種新的雜合突變體RAF1 c.770C> T(圖2)，但其父母未發(fā)現(xiàn)相同突變體。此外，在3個樣品中確認了正常染色體核型的存在。

2 討 論

HCM是一種常見的心肌病，臨床癥狀及輔助檢查曾是此類疾病最重要的診斷依據(jù)。然而，從20世紀90年至今，人們對HCM的遺傳和分子機制研究取得了很大進展。已有的分子遺傳學(xué)研究對編碼肌小節(jié)蛋白或者肌小節(jié)相關(guān)蛋白等基因進行篩查，發(fā)現(xiàn)HCM病人攜帶的突變基因集中在MYH7、MYBPC3、TNNT2、TNNI3、TPM1、ACTC、MYL2和MYL3等8個基因[1-3]。這些致病相關(guān)基因所表達的蛋白質(zhì)，主要參與肌小節(jié)形成，由這些突變基因表達出的功能缺陷蛋白組裝入肌小節(jié)，可導(dǎo)致心肌纖維結(jié)構(gòu)與功能異常[4]。此外，有研究還進行了細胞和轉(zhuǎn)基因動物模型的功能實驗，以展示類似的病理生理過程，為心肌病的遺傳和分子機制研究提供了重要依據(jù)[5-7]。

本研究發(fā)現(xiàn)了RAF1 c.770C>T新突變體，根據(jù)HCM診斷和治療指南[8]，RAF1不屬于肌小節(jié)相關(guān)調(diào)節(jié)基因。因此，RAF1 c.770C>T突變被認為是一種潛在的HCM DNA變異，這種變異可能是HCM的病因之一。此外，研究發(fā)現(xiàn)RAF1突變可影響RAF1激酶的活性，可能導(dǎo)致具有HCM特征的NOONAN和LEOPARD綜合征的發(fā)生[9]。為排除這兩種綜合征，本研究對樣本再次行染色質(zhì)分析，結(jié)合病兒無任何特殊面容及無大小不同褐色斑點，亦無瓣膜發(fā)育異常、骨骼畸形、心臟傳導(dǎo)障礙和耳聾等相關(guān)癥狀，排除了這兩種綜合征的可能性。

A:超聲心動圖；B:心臟MRI。

圖1HCM病兒超聲和心臟MRI檢查表現(xiàn)

病兒發(fā)生RAF1 c.770C>T基因突變，而病兒父母無RAF1基因突變。

圖2HCM病兒及其父母基因測序結(jié)果

根據(jù)基因測序診斷步驟[10]，本研究未發(fā)現(xiàn)病兒父母具有相同的突變。目前對HCM病人的管理、治療和預(yù)后主要是根據(jù)臨床和超聲心動圖等檢查結(jié)果，而不是基于遺傳背景。所以，目前存在這樣一個問題，盡管基因檢測在HCM中很重要，基礎(chǔ)研究已經(jīng)取得了很大的進步，但該病兒突變結(jié)果在臨床實踐中的實用性是有一定的局限性的，無法對該病兒進行更為精準(zhǔn)的管理和治療。后續(xù)隨訪家長得知，病兒出院10 d后死亡。

相關(guān)研究結(jié)果提示HCM伴明顯右室肥厚者比不伴右室肥厚者的心血管不良事件大大增加，預(yù)后欠佳[10]，同時RAF1基因與擴張型心肌病相關(guān)[11]。有證據(jù)表明，RAF1編碼下游RAS效應(yīng)子，并通過NFAT誘導(dǎo)肥厚信號傳導(dǎo)[9，12]。如上所述，我們考慮RAF1 c.770C>T的非肌小節(jié)相關(guān)突變可能是該病兒早發(fā)HCM的遺傳原因，該突變可能在病兒年齡較小時即可誘發(fā)明顯的心室肥大，尤其是導(dǎo)致右心室和流出道梗阻，有可能在嬰兒期出現(xiàn)心力衰竭和猝死，這應(yīng)該是與其他肌小節(jié)相關(guān)基因突變引起HCM的主要區(qū)別。

目前與HCM相關(guān)的基因突變多與肌小節(jié)蛋白相關(guān)，所得到突變基因也與其他疾病相關(guān)，多個發(fā)現(xiàn)的候選基因也是擴張性心肌病及左心室心肌致密化不全的疾病相關(guān)基因。相關(guān)基因突變信息大多來自于候選基因篩查，覆蓋范圍較窄，而且易受其他疾病表型的影響，因此，研究人員在接近HCM病因真相方面似乎仍有很長的路要走。到目前為止，我們?nèi)栽谂ふ彝緩絿L試通過基因篩查發(fā)現(xiàn)可能的基因突變，并期望根據(jù)突變結(jié)果對處于心室肥厚進展的病人進行臨床前診斷，然后選擇恰當(dāng)?shù)母深A(yù)方式，但收效有限。目前可能所能做的就是及時更新指南：比如基于遺傳檢測結(jié)果如何確定疾病的風(fēng)險階段和預(yù)后；應(yīng)進行大樣本的觀察研究，確定特定基因型是否與生存率相關(guān)；是否應(yīng)根據(jù)個體基因組測序而執(zhí)行單獨的治療策略，而非僅僅基于其臨床和超聲心動圖表現(xiàn)；以及研發(fā)治療HCM和其他心肌病需要的靶向藥物等，這些應(yīng)該是基因研究的最終目的。