張和平 趙彩霞 陳 勇 汪 勤 唐 曼 張衛(wèi)琴 劉婷珽 婁 蓉

子宮平滑肌瘤是子宮最常見(jiàn)的良性的平滑肌腫瘤，約25%發(fā)生于30歲以上婦女[1]。子宮平滑肌瘤的特殊亞型如富于細(xì)胞性平滑肌瘤(cellular leiomyoma，CL)相對(duì)少見(jiàn)，病理診斷較困難。CL為腫瘤細(xì)胞相對(duì)與周圍平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)非常豐富，當(dāng)高度豐富時(shí)類似子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤[2]。國(guó)外研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，CL具有惡性潛能，少數(shù)患者死于疾病。分子遺傳學(xué)研究[5]發(fā)現(xiàn)伴有染色1p缺失的CL，其轉(zhuǎn)錄圖譜類似平滑肌肉瘤。本研究探討子宮CL的臨床病理特征、免疫表型、鑒別診斷及治療和預(yù)后，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集安徽省婦幼保健院病理科2013年4月至2017年10月診斷為子宮CL的41例患者，所有標(biāo)本均經(jīng)過(guò)2位高年資病理醫(yī)師重新復(fù)習(xí)病理切片。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)病理檢查 所有標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛液固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，4 μm切片，HE染色，光鏡觀察，評(píng)估組織學(xué)特征包括腫瘤細(xì)胞的排列方式、細(xì)胞的異型性、核分裂象、間質(zhì)厚壁血管、裂隙樣結(jié)構(gòu)、水腫變性、出血、壞死等。

1.2.2 免疫組化檢測(cè) 免疫組化采用En Vision法檢測(cè)，免疫組化一抗試劑包括鈣結(jié)合蛋白(H-Caldesmon，克隆號(hào)EP19)、結(jié)蛋白(Desmine，克隆號(hào)D33)、CD10(克隆號(hào)EP195)及細(xì)胞增值指數(shù)(Ki-67，克隆號(hào)7B11)，所用一抗均為即用型抗體，一抗及二抗均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，用PBS代替一抗作陰性對(duì)照，正常子宮壁組織、子宮內(nèi)膜間質(zhì)及淋巴結(jié)組織作陽(yáng)性對(duì)照。

1.2.3 免疫組化結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 陽(yáng)性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒。H-Caldesmon、Desmine及CD10陽(yáng)性定位于細(xì)胞質(zhì)，Ki-67陽(yáng)性定位于細(xì)胞核。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 患者均為女性，年齡23～60歲，平均(43.32±8.94)歲，臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為月經(jīng)量多(13例，31.71%)，月經(jīng)淋漓不凈(5例，12.20%)，下腹部脹痛(7例，17.07%)，腫瘤短期增大(3例，7.32%)，尿頻(1例，2.44%)； 12例患者無(wú)明顯臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)或合并其他疾病術(shù)中偶發(fā)。18例行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)，23例行全子宮切除術(shù)。

2.2 病理特征 肉眼觀察：腫瘤大體呈圓形或卵圓形，棕黃色，直徑0.70～13.00 cm，平均6.50 cm，切面大部分為灰黃色、實(shí)性、質(zhì)較軟，腫瘤31例(75.61%)為肌壁間，7例(17.07%)為漿膜下，3例(7.32%)為黏膜下，30例(73.17%)單發(fā)，11例(26.83%)合并普通性平滑肌瘤。組織學(xué)特征：腫瘤細(xì)胞呈席紋狀排列，細(xì)胞密度相對(duì)周圍平滑肌組織顯著豐富，細(xì)胞無(wú)異型性，核分裂象0～4個(gè)/10 HPF。間質(zhì)中出現(xiàn)厚壁血管(35例,85.37%)，見(jiàn)圖1，裂隙樣結(jié)構(gòu)(24例,58.54%)，見(jiàn)圖2，水腫變性(7例,17.07%)，見(jiàn)圖3，間質(zhì)出血(5例，12.20%)，囊性變(3例，7.32%)，未見(jiàn)凝固性壞死。28例可評(píng)估腫瘤邊界，其中17例腫瘤邊界清，11例腫瘤局部向周圍肌層延伸。免疫表型：41例子宮CL患者均行免疫組化染色，H-Caldesmon、Desmin在腫瘤中的表達(dá)分別為41例(41/41，100.00%)、41例(41/41,100.00%)，見(jiàn)圖4，CD10在6例腫瘤局部表達(dá)(6/41,14.63%)，Ki-67增殖指數(shù)，30例<2%,11例2%～5%。

圖1 腫瘤細(xì)胞呈席紋狀排列，細(xì)胞豐富，無(wú)異型性，間質(zhì)可見(jiàn)厚壁血管(HE×100)

圖2 腫瘤間質(zhì)出現(xiàn)裂隙樣結(jié)構(gòu)(HE×100)

圖3 腫瘤間質(zhì)伴水腫變性(HE×100)

圖4 腫瘤細(xì)胞H-Caldesmon彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)(免疫組化 En Vision法×100)

2.3 隨訪 41例子宮CL患者，37例獲得隨訪資料，4例失隨訪，隨訪時(shí)間為6～60個(gè)月，平均(34.83±14.88)個(gè)月，其中行腹腔鏡肌瘤挖除術(shù)的18例中，3例分別為術(shù)后15個(gè)月、42個(gè)月、30個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率8.11%。復(fù)發(fā)后形態(tài)類似第1次腫瘤均為富于細(xì)胞性平滑肌瘤，未見(jiàn)患者死于腫瘤。

3 討論

子宮CL是子宮平滑肌瘤的特殊亞型，其發(fā)生率占子宮平滑肌瘤5%以下[2]。組織學(xué)上CL細(xì)胞密度過(guò)于豐富，形態(tài)學(xué)上類似子宮的某些惡性腫瘤可引起誤診[6]，少數(shù)CL可發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化及轉(zhuǎn)移[7-8]。

3.1 CL臨床特點(diǎn) 子宮CL發(fā)生年齡一般要早于子宮平滑肌肉瘤，罕見(jiàn)絕經(jīng)后婦女，臨床大多數(shù)表現(xiàn)為異常子宮出血，包括月經(jīng)量多，月經(jīng)淋漓不盡，少數(shù)表現(xiàn)為肌瘤短期增大。Taran等[9]認(rèn)為肌瘤短期增大是CL有別與普通型平滑肌瘤的重要特征，往往是手術(shù)的主要原因。

3.2 CL病理學(xué)特征 子宮CL切面呈棕黃色，質(zhì)地較軟，缺乏漩渦狀結(jié)構(gòu)，部分具有不規(guī)則的邊界，表現(xiàn)為腫瘤局部向周圍子宮肌層延伸性生長(zhǎng)。董偉等[10]描述了一組高度富于細(xì)胞性平滑肌瘤(14例)，其中7例可判斷腫瘤邊界，發(fā)現(xiàn)3例具有不規(guī)則的邊界，表現(xiàn)為腫瘤組織局灶向周圍肌層延伸。本組28例可評(píng)估腫瘤邊界，其中11例邊界欠清，提示CL具有向周圍肌層侵襲的潛能，也是肌瘤剔除術(shù)難以剔除干凈的原因。組織學(xué)上CL表現(xiàn)為細(xì)胞顯著豐富，細(xì)胞無(wú)或輕度異型性，核分裂象少見(jiàn)，本組患者約0～4個(gè)/10 HPF，無(wú)凝固性壞死。間質(zhì)厚壁血管，裂隙樣結(jié)構(gòu)往往是其伴隨特征，這些在臨床診斷中具有鑒別意義。

3.3 CL免疫表型 H-Caldesmon、Desmin作為肌源性標(biāo)記物在區(qū)分CL和子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤具有重要意[11-12]。 CD10為共同急性淋巴母細(xì)胞性白血病抗原，是一種分子量為100 kDa的糖蛋白，為濾泡中心細(xì)胞標(biāo)記物，但也表達(dá)于子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤。本組患者H-Caldesmon、Desmin及CD10在腫瘤中表達(dá)率分別為100.00%、100.00%和14.63%，提示一組免疫組化指標(biāo)的使用有助于CL和子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤的鑒別。Ki-67為細(xì)胞增殖活性標(biāo)記物，往往在惡性腫瘤中高表達(dá)，本組Ki-67表達(dá)率為1%～5%，提示CL具有低的增值活性，這與吳鶯等[13]研究結(jié)果相符。

3.4 鑒別診斷 子宮CL除了需要與子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤鑒別外，子宮平滑肌肉瘤是其另一個(gè)重要鑒別診斷疾病，子宮平滑肌肉瘤表現(xiàn)為瘤細(xì)胞的中到重度的異型性、核分裂象>10個(gè)/10 HPF及腫瘤性壞死，3者出現(xiàn)任意2個(gè)就可以診斷為經(jīng)典型平滑肌肉瘤，而CL細(xì)胞無(wú)或輕度異型性，核分裂象少見(jiàn)，無(wú)腫瘤性壞死。此外，子宮CL仍需與發(fā)生于子宮的小細(xì)胞癌、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、惡性黑色素瘤等鑒別。

3.5 治療和預(yù)后 子宮CL首選手術(shù)治療，本組患者均行手術(shù)切除治療，其中18例行腹腔鏡下肌瘤挖除術(shù)，23例行全子宮切除術(shù)。37例獲得隨訪資料，隨訪時(shí)間6～60個(gè)月，平均(34.83±14.88)個(gè)月，3例分別為術(shù)后15個(gè)月、42個(gè)月、30個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8.11%。

綜上所述，子宮CL是子宮平滑肌瘤的少見(jiàn)亞型，具有特殊的形態(tài)學(xué)特征，需要和子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤等鑒別，免疫組化H-Caldesmon，Desmin，CD10及Ki-67染色對(duì)診斷困難的腫瘤具有很好的鑒別作用。手術(shù)切除為主要治療方式，由于CL具有一定的復(fù)發(fā)率，術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪。