趙明芝

【摘要】 目的：探討血清性激素結(jié)合蛋白（SHGB）水平對妊娠期糖尿?。℅DM）孕婦妊娠結(jié)局的影響。方法：選取本院婦產(chǎn)科GDM孕婦148例，經(jīng)血糖控制后滿意120例（GDM滿意組），不滿意28例（GDM不滿意組），另選取80例正常孕婦作為對照（正常對照組）。所有孕婦孕周在37～39周，記錄并觀察孕婦的妊娠結(jié)局，測定所有孕婦血清中的SHGB、FPG、FINS以及HOMA-IR指數(shù)，并分析SHGB與IR的相關(guān)性以及對妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果：三組孕婦在不同時(shí)間段胰島素以及C肽呈正態(tài)分布，GDM不滿意組胰島素、C肽含量均高于正常對照組和GDM滿意組，正常對照組SHGB含量高于GDM滿意組和GDM不滿意組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01），SHGB水平的降低與IR的升高有一定的關(guān)聯(lián)性；GDM不滿意組SHGB水平低于其他兩組，妊娠結(jié)局并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。結(jié)論：SHGB水平的降低與GDM孕婦妊娠結(jié)局并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)，其水平的降低受到IR升高的影響。

【關(guān)鍵詞】 性激素結(jié)合蛋白； 妊娠期糖尿?。?妊娠結(jié)局

【Abstract】 Objective：To investigate the serum sex hormone binding globulin（SHGB） level for outcome with gestational diabetes of pregnancy in pregnant women.Method：A total of 148 GDM pregnant women at obstetrics and gynecology in our hospital were selected，120 cases was satisfied after blood glucose control（GDM satisfied group），28 cases were not satisfied（GDM dissatisfied group），another 80 cases of normal pregnant women were selected as controls（the normal control group）.All pregnant women at 37-39 weeks gestation，recorded and watched pregnant pregnancy outcomes，then measured all patients with serum SHGB，F(xiàn)PG，F(xiàn)INS and HOMA-IR index，and analyzed SHGB correlation with IR and the impact on pregnancy outcome.Result：Three groups of pregnant women at different time periods of insulin and C-peptide showed a normal distribution，insulin，C-peptide levels of GDM dissatisfied group were higher than those of the normal control group and GDM satisfied group.The SHGB levels in the normal control group were higher than those of GDM satisfaction group and GDM dissatisfied group（P<0.05 or 0.01），SHGB decreased levels with IR rised had some relevance.The SHGB levels in GDM dissatisfied group were lower than those of the other two groups，the incidence of complications in pregnancy outcomes significantly increased.Conclusion：The lower level of SHGB pregnancy outcomes for women with GDM incidence of complications is positively correlated with lower levels by the IR increase.

【Key words】 Sex hormone binding protein； Gestational diabetes； Pregnancy outcomes

First-authors address：Heze Municipal Hospital，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.006

孕婦妊娠期糖尿?。℅estational Diabetes Mellitus，GDM）是圍生期常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率呈逐年增長的趨勢，該并發(fā)癥不僅影響母親自身的健康，并且對于母親及其子代還會(huì)產(chǎn)生長遠(yuǎn)的影響，是目前對母嬰健康威脅嚴(yán)重的疾病之一[1-3]。性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG）是由肝臟合成與分泌的一種糖蛋白，與性激素結(jié)合，調(diào)節(jié)性激素的生理效應(yīng)。有研究報(bào)道顯示，SHBG及性激素與糖尿病的諸多危險(xiǎn)因素是有關(guān)系的，如高胰島素血癥、肥胖、高血糖以及中心性體脂分布等[4-6]。目前，認(rèn)為2型糖尿病的發(fā)生以及高胰島素血癥與SHBG水平的降低有著直接的關(guān)系，是高胰島素血癥出現(xiàn)胰島素抵抗的一個(gè)標(biāo)志[7-8]。因此，本研究旨在探討SHBG水平變化與GDM孕婦血糖、胰島素抵抗（IR）、新生兒體重等指標(biāo)的相關(guān)性，且對SHBG水平變化與妊娠結(jié)局的關(guān)系進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2017年5月在本院進(jìn)行常規(guī)檢查及住院分娩的單胎孕婦148例，年齡25～36歲，平均（29.8±5.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)糖篩查和糖耐量確診為妊娠期糖尿病，孕周37～39周；（2）自愿參與本次研究者；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出；（2）精神狀態(tài)異常；（3）有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病或肝腎功能異常。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)以及樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）針對GDM高危者隨時(shí)進(jìn)行50 g糖篩查試驗(yàn)：即葡萄糖粉50 g溶于200 mL水中，5 min中內(nèi)服完，其后1 h測血糖值≥7.8 mmol/L為糖篩查異常。診斷為糖篩查異常的孕婦檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進(jìn)一步做葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）。（2）OGTT試驗(yàn)：受試者需在接受試驗(yàn)前3 d正常飲食，受試前禁食10～12 h，口服葡萄糖75 g，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①空腹時(shí)5.6 mmol/L；②1 h，10.3 mmol/L；③2 h，8.6 mmol/L；④3 h，6.7 mmol/L。其中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值，可診斷為GDM。（3）兩次或兩次以上空腹血糖含量≥5.8 mmol/L者可以診斷為GDM。

1.3 治療方法與血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)糖篩查與糖耐量試驗(yàn)等測試確診為GDM后，首先嚴(yán)格控制孕婦的每日飲食，嚴(yán)格按照孕婦每日所需的總熱量進(jìn)行計(jì)算，按照126～146 J/kg體質(zhì)量，其中蛋白質(zhì)含量占15%～20%，碳水化合物占50%～60%，脂肪含量占20%，全日食物分為4～6次，嚴(yán)格控制食用含糖量高或者含有果糖、葡萄糖等食物。對于血糖高或者單純進(jìn)行飲食控制沒有達(dá)到降血糖的效果者加用降糖藥治療，所有進(jìn)行治療的患者依據(jù)血糖水平到達(dá)血糖控制滿意為止[10]。

1.4 標(biāo)本采集與試驗(yàn)試劑 所有研究對象在受試前3 d需要正常飲食，試驗(yàn)前禁食10～12 h，試驗(yàn)當(dāng)天早晨7：00前抽靜脈血測空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、SHBG、胰島素、C肽、游離睪酮（FT）水平，然后將75 g葡萄糖粉溶于200 mL溫開水中，充分拌勻后，5 min內(nèi)服完或進(jìn)食100 g標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐后30、60、120、150 min抽靜脈血測胰島素和C肽值。每次采集的血液，在低溫離心機(jī)上以5 000 r/min離心，分離出血清，立即測定空腹血糖、糖化血紅蛋白，其余血清分裝于不同的試管，置于-40 ℃冰箱內(nèi)保存待測SHBG、胰島素、C肽、FT水平。C肽、FT水平采用放射性免疫法，試劑由天津德普公司提供，SHBG、胰島素、空腹胰島素（FINS）、FBG水平，比較GDM滿意組、正常對照組以及GDM不滿意組各相關(guān)因子的水平變化。

IR選用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR） [即空腹胰島素（FINS）×FBG/22.5]進(jìn)行評估[7]。胰島素敏感性指數(shù)（ISI）以FINS×FBG的倒數(shù)表示，反映外周組織對胰島素的敏感性。由于SHBG受到胰島素抑制，因此本研究采用的是SHBG/胰島素的比值作為胰島素對SHBG作用的指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，三組間比較采用F檢驗(yàn)，組間比較采用SNK檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 選取2016年2月-2017年5月在本院進(jìn)行常規(guī)檢查及住院分娩的單胎孕婦148例，年齡25～36歲，平均（29.8±5.0）歲，孕周37～39周，平均（37.15±0.30）周，其中有4例有過生產(chǎn)史，其余沒有。其中，經(jīng)單純飲食控制或加用降糖藥治療后血糖控制滿意的有120例作為GDM滿意組，剩下的28例為GDM不滿意組；另隨機(jī)選取未發(fā)生妊娠糖尿病的孕婦80例作為正常對照組，年齡24～37歲，平均（30.2±6.0）歲，孕周37～39周，平均（37.00±0.50）周，其中有5例有過生產(chǎn)史，其余沒有。三組孕婦年齡、孕產(chǎn)史、孕周等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組孕婦胰島素釋放情況 三組孕婦在空腹以及糖負(fù)荷120、150 min時(shí)胰島素值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）；由于空腹情況下，GDM組（滿意組和不滿意組）胰島素含量相對于正常對照組較高，因此在前30 min中內(nèi)胰島素含量不具有顯著性差異，從120 min后，GDM不滿意組胰島素含量到達(dá)高峰，而正常對照組和GDM滿意組胰島素含量開始下降，GDM不滿意組與其他兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。見表1。

2.3 三組孕婦C肽釋放情況比較 糖負(fù)荷后30 min內(nèi)C肽水平升高?？崭?fàn)顟B(tài)下GDM不滿意組C肽含量較正常對照組含量明顯要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；GDM不滿意組從120 min后開始出現(xiàn)C肽含量降低，而GDM滿意組與正常對照組在60 min后開始下降，GDM不滿意組與其他兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。見表2。

2.4 三組孕婦在妊娠期SHGB、FBG、FINS和HOMA-IR比較 在妊娠37～39周對三組孕婦血清進(jìn)行SHGB等幾項(xiàng)指標(biāo)的檢測，GDM滿意組與正常對照組SHGB的含量均明顯高于GDM不滿意組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01），GDM滿意組相對于GDM不滿意組SHGB的含量要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；GDM組（滿意組和不滿意組）SHGB含量均要低于正常對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而GDM滿意組和GDM不滿意組HOMA-IR指數(shù)均高于正常對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01），尤其是與GDM不滿意組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；GDM滿意組與GDM不滿意組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 三組孕婦妊娠結(jié)局比較 GDM滿意組與正常對照組孕婦的妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)褥感染以及產(chǎn)后出血其發(fā)生率均明顯低于GDM不滿意組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）；在圍生兒方面，GDM滿意組及正常對照組巨大兒、新生兒低血糖、新生兒窒息、新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率均低于GDM不滿意組（P<0.01）。見表4、5。

3 討論

SHGB是一種經(jīng)肝臟合成的循環(huán)類固醇結(jié)合糖蛋白，其與雄性激素結(jié)合能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于雌二醇的結(jié)合能力，通常在血漿中調(diào)節(jié)雄性激素水平[11]?，F(xiàn)有研究也已經(jīng)證實(shí)發(fā)現(xiàn)，SHGB除了可以調(diào)節(jié)性激素水平以外，還可以調(diào)節(jié)胰島素。當(dāng)機(jī)體內(nèi)胰島素的敏感性降低，就會(huì)進(jìn)行代償性分泌增加，胰島素水平升高，從而使肝臟中SHGB合成減少，繼而使性激素水平發(fā)生紊亂，造成糖、脂肪代謝障礙，反過來又進(jìn)一步降低了胰島素的敏感性[12]，因此SHBG經(jīng)常作為高胰島素血癥即IR的一個(gè)標(biāo)志。在本試驗(yàn)中，GDM組（滿意組和不滿意組）均顯示出胰島素以及C肽含量偏高，這可能與妊娠期孕婦胰島素敏感性降低是關(guān)聯(lián)的。

近年來的研究顯示，GDM孕婦的母嬰患并發(fā)癥的發(fā)生率在明顯增多，也越來越受到臨床上的重視[13-14]。血糖控制滿意的GDM孕婦，胎兒發(fā)育成熟，極少出現(xiàn)新生兒窒息以及巨大兒現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，目前妊娠期糖尿病對妊娠結(jié)局會(huì)引起諸多的并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)褥感染以及產(chǎn)后出血等現(xiàn)象。有研究顯示，GDM孕婦更容易出現(xiàn)產(chǎn)前子癇、產(chǎn)后出血量大等妊娠結(jié)局。在出生的新生兒中，GDM孕婦更容易生下巨大兒，也正是由于巨大兒的原因不易從正常產(chǎn)道出生，所以更容易進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，這也就勢必造成了產(chǎn)后出血多以及產(chǎn)褥感染等危險(xiǎn)因素的存在。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦經(jīng)單純性的飲食控制或者給予降糖藥控制后，上述癥狀明顯減少。但是，為何控制飲食以及給予降糖藥控制后會(huì)出現(xiàn)上述癥狀的減弱的病因和病機(jī)還有待于進(jìn)一步深入研究。

SHGB在人類妊娠過程中呈現(xiàn)明顯的遞增趨勢，部分原因可能源于孕婦體內(nèi)雌性激素增加所致，該蛋白基因在人的17號染色體上[15]，流行病學(xué)資料顯示出SHGB及性激素與2型糖尿病的諸多因素是相關(guān)聯(lián)的，如高血糖、肥胖等。GDM患者可能存在兩種IR[16]，一種為正常孕婦晚期表現(xiàn)出來的維持生理作用，而另一種就是慢性的IR，這一現(xiàn)象在妊娠前就會(huì)出現(xiàn)。由于GDM孕婦存在慢性的IR，因此GDM孕婦血漿中IR的含量要高于正常對照組。有報(bào)道顯示，通過對胰島素敏感性的連續(xù)測定，發(fā)現(xiàn)GDM孕婦在整個(gè)妊娠期間均會(huì)出現(xiàn)IR，而IR可導(dǎo)致體內(nèi)高胰島素血癥，進(jìn)一步引起SHGB水平的降低[17-19]。大多數(shù)GDM患者在慢性IR基礎(chǔ)上發(fā)生β細(xì)胞功能障礙而發(fā)生的，妊娠期間由于胎盤分泌的抗胰島素樣物質(zhì)及母體脂肪的增加，使胰島素敏感性降低[20]；胰島素需求量的增加，使得胰島素代償性分泌增多，胰島素水平的升高，將進(jìn)一步抑制肝臟合成SHGB。有報(bào)道猜測“IR-糖代謝紊亂-性激素內(nèi)環(huán)境失衡”存在內(nèi)在的關(guān)聯(lián)性[21]。SHGB水平的降低使性激素水平發(fā)生紊亂，造成糖、脂肪代謝障礙，加重了IR。本研究結(jié)果顯示，GDM不滿意組SHGB水平明顯低于正常對照組（P<0.01），而經(jīng)過血糖控制后GDM滿意組SHGB水平要高于GDM不滿意組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；GDM不滿意組HOMA-IR指數(shù)高于正常對照組（P<0.01），而經(jīng)過血糖控制后GDM滿意組HOMA-IR指數(shù)要低于GDM不滿意組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，妊娠糖尿病孕婦血清中SHGB水平降低將會(huì)明顯影響妊娠結(jié)局。產(chǎn)婦容易出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血量多等危險(xiǎn)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)SHGB水平降低與IR的升高具有一定的相關(guān)性。但是，IR是如何引起SHGB水平降低并沒有進(jìn)一步研究，尤其是血糖控制后是如何引起SHGB水平的升高有待于進(jìn)一步研究。

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