張文華 管東東

子宮頸癌（cervical cancer），習稱宮頸癌，是最常見的婦科惡性腫瘤。我國宮頸癌發(fā)病率已高居世界第二位，但是宮頸癌的發(fā)生是一個長期、連續(xù)的病理過程[1]，早期治療預后良好，患者的5年生存率為92%[2]，并且無論是HPV感染還是CIN均存在很高的逆轉(zhuǎn)率[3]，所以采取合適手段進行大型宮頸癌篩查具有重要意義。2004年，國際癌癥研究中心（IARC）總結(jié)提出：HPV感染是宮頸鱗癌和上皮內(nèi)瘤變發(fā)生的必要因素；沒有持續(xù)的HPV感染，女性發(fā)生宮頸鱗癌的可能性幾乎為零。近年來，國內(nèi)外學者發(fā)現(xiàn)99.7%的宮頸癌組織內(nèi)存在高危型人乳頭瘤病毒（HPV）-DNA感染[4-5]。2013年《WHO宮頸癌篩查及處理方案指南》中優(yōu)先推薦高危型人乳頭瘤病毒（HPV）作為初篩方法[6]。因此，高危型HPV檢測對于篩查宮頸癌前病變和早期宮頸癌具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015年5月—2017年9月我縣進行宮頸癌免費篩查的農(nóng)村婦女63 750例，年齡為35～64歲，所有篩查對象全部進行高危型HPV檢測，對高危型HPV檢測陽性的標本再進行TCT檢查，所有篩查婦女均簽署知情同意書。對篩查出的HPV16和（或）18陽性；TCT陽性（不包含AUSCUS）；HPV others陽性、而且TCT結(jié)果為ASCUS或TCT陰性、陰道鏡下宮頸異常者，均建議取宮頸活檢。因篩查異常的部分農(nóng)村婦女復診依從性較差，或部分人直接到上級醫(yī)院就診，最終宮頸活檢取材共652例，全部送檢病理，并對其進行分析。

1.2 HPV和TCT的取材和檢測方法

受檢者取截石位，充分暴露子宮頸后，使用一次性宮頸采樣拭子插入子宮頸口，單方向刷取宮頸外口和宮頸管的脫落細胞3～5圈，宮頸糜爛樣或觸血者酌情減少刷取圈數(shù)，將小毛刷隨即放入湖北泰康醫(yī)療設(shè)備有限公司的液基細胞和微生物處理、保存試劑小瓶中，去除刷柄蓋好瓶蓋，每天集中送檢迪安診斷，所有標本小瓶均進行高危型HPV檢測，同時對高危型HPV檢測陽性的標本小瓶進一步進行TCT化驗。

HPV檢測方法使用羅氏COBAS HPV（12+2）熒光定量PCR技術(shù)，檢測14種HPV高危型別，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型。TCT采用離心甩片，片子制好后用95%乙醇固定，巴氏染色，封片，由細胞病理醫(yī)師做出診斷。

1.3 陰道鏡及活檢取材

患者取截石位，充分暴露子宮頸陰道部，用無菌棉球擦拭宮頸分泌物，調(diào)節(jié)陰道鏡目鏡屈光度及陰道鏡焦距至最佳狀態(tài)，將轉(zhuǎn)化區(qū)、上皮及血管等位置充分暴露，采集宮頸原始圖像。將3%醋酸棉球在宮頸表面涂擦約30秒，觀察并采集1分鐘和3分鐘圖像。然后將復方碘液均勻涂抹在宮頸表面，觀察并采集1分鐘和3分鐘圖像，在碘試驗陰性區(qū)或可疑病變區(qū)取宮頸組織，采用10%甲醛溶液固定，及時送病理檢查。陰道鏡正常為宮頸陰道部上皮光滑呈粉紅色，碘試驗陽性；陰道鏡異常為碘試驗陰性，包括白色上皮、白斑、點狀結(jié)構(gòu)、鑲嵌、異型血管及早期宮頸癌等。

1.4 診斷標準

高危HPV檢測陽性標準：HPV16、HPV18、HPV 其他（其他12種高危亞型HPV，包括 31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68），任一種檢測結(jié)果陽性為高危型HPV陽性。

TCT結(jié)果判斷標準：采用TBS分級系統(tǒng)（2006）[7]：未見上皮內(nèi)病變細胞和惡性細胞（NILM）；細胞學異常診斷包括意義不明確的宮頸不典型鱗狀細胞（ASCUS）、不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的宮頸不典型鱗狀細胞（ASC-H）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、宮頸鱗狀細胞癌（SCC）、不典型腺上皮細胞（AGC）和腺癌（AC）。TCT檢查結(jié)果為NILM判定為TCT陰性，其余檢查結(jié)果判定為TCT陽性。

病理診斷評價標準：正?；蛄夹詫m頸炎癥、CIN1（低級別病變）、CIN2（中級別病變）、CIN3（高級別病變）或原位癌、鱗狀細胞癌和腺癌。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，計數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n（%）]形式表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

選取的篩查異常并且取宮頸活檢的652例研究對象中，高危型HPV16陽性169例，HPV18陽性36例，HPV其他陽性368例，HPV混合感染79例；TCT陽性577例（包括ASCUS 308例，LSIL152例，HSIL和ASC-H 117例），TCT陰性75例；病理診斷未見宮頸上皮內(nèi)瘤變的有324例，CIN1有130例，CIN2及以上病變有198例。

2.1 高危型HPV陽性而TCT陰性患者的病理診斷

在選取的652例研究對象中，高危型HPV陽性而TCT陰性者有75例，75例中病理診斷為正常或良性宮頸炎癥有49例，CIN1有17例，CIN2及以上病變有9例（其中1例為宮頸鱗狀細胞癌）。對高危型HPV篩查陽性的患者，如果因為TCT篩查陰性而不進行進一步檢查，會有12%（9/75）的宮頸CIN2及以上病變的漏診，所以高危型HPV篩查陽性的患者，即使TCT陰性，也需要建議陰道鏡檢查，并決定是否需要進行宮頸活檢。

2.2 宮頸活檢的病理診斷為CIN2及以上病變中，各年齡段檢出情況

宮頸活檢病理診斷為CIN2及以上病變的198例中，35～39歲33例（16.67%）、40～44歲36例（18.18%）、45～49歲71例（35.86%）、50～54歲29例（14.64%）、55～59歲16例（8.08%）、60～64歲13例（6.57%），檢出率最高的年齡段為45～49歲，最低為60～64歲。詳見圖1。

2.3 HPV16、HPV18、HPV其他陽性患者發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的檢出率比較

圖1 病理診斷為CIN2及以上病變中各年齡段的檢出情況

在選取的652例研究對象中，HPV16（+）患者相對于HPV18（+）和HPV 其他（+）患者發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的檢出率更高。HPV16（+）和HPV18（+）、HPV 其他（+）三組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=30.204，P＜0.001），其中HPV16（+）與HPV18（+）比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.617，P=0.032），HPV16（+）與HPV 其他（+）比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=30.168，P＜0.001），HPV18（+）與HPV 其他（+）比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.565，P=0.452）。見表1。

2.4 在病理診斷為CIN2及以上病變中，HPV16、HPV18、HPV 其他、混合感染之間患病人數(shù)的比較

在652例研究對象中，病理診斷為宮頸CIN2及以上病變的患者有198例，在上述198例患者中，HPV16（+）患者人數(shù)相對于其他高危型HPV陽性患者人數(shù)更多。詳見表2。

3 討論

眾多大規(guī)模篩查研究已經(jīng)確認高危 HPV DNA檢測能夠改善宮頸癌篩查效果，適合于發(fā)展中國家和地區(qū)的快速 HPV 檢測技術(shù)（care HPV） 也已在我國的高發(fā)現(xiàn)場驗證成功，且已證明 HPV DNA檢測由于其高敏感度和高重復性，可用于人群宮頸癌初篩[8]。在宮頸癌前病變的篩查中，選擇高危型HPV檢測作為初篩方法，如同TCT一樣，是可以決定是否進行及時的陰道鏡下活檢的。甚至比TCT更加敏感，彌補了TCT漏診的風險[9]。2011年，14種高危型HPV亞型的篩查，敏感性、特異度、檢測通量、重復性明顯提高，使其在大樣本篩查中具有獨特優(yōu)勢。2014年，歐洲4個國家的隨機對照試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HPV預測子宮頸癌的效果相當于在細胞學檢查方法的基礎(chǔ)上提高了60%～70%[10]。

對高危型 HPV進行檢測為直接針對病因的檢查，有助于將已患宮頸癌或癌前病變以及存在潛在發(fā)病風險的婦女篩選出來[11]，而且高危型HPV檢測發(fā)現(xiàn)CIN2及以上病變有較高的敏感性[12]，本次樣本統(tǒng)計顯示宮頸癌初篩高危型HPV陽性而TCT陰性的患者，宮頸活檢的病理診斷中有12%（9/75）的宮頸CIN2及以上病變，可見高危型HPV篩查陽性，如果因為TCT篩查陰性而不進行進一步檢查，存在宮頸CIN2及以上病變的漏診率。而當HPV陰性時，宮頸癌的發(fā)生概率非常低，即使細胞學發(fā)生改變也不會惡變[13]。所以大型宮頸癌篩查中，可以單獨使用高危型HPV進行初篩，可節(jié)省細胞學工作量，當然也增加了陰道鏡的工作量，所以探索應(yīng)用于大型宮頸癌篩查的簡便且經(jīng)濟可行的 HPV 陽性人群分流檢測技術(shù)仍是今后宮頸癌防治的重要研究內(nèi)容。利津縣區(qū)高級別上皮內(nèi)瘤變和癌中，45～49歲年齡段人數(shù)最多，說明我國宮頸癌發(fā)病高峰年齡段有所提前[14]。應(yīng)該對這一年齡段人群加強健康知識宣教，提高婦女自我保健意識，定期進行高危型HPV檢測，提早預防和治療宮頸癌。

表1 HPV16、HPV18、HPV 其他陽性患者檢出CIN1及以上病變的比較

表2 CIN2級以上病變中各種HPV陽性人數(shù)的檢出情況

根據(jù)樣本統(tǒng)計顯示，HPV16相對于HPV18和其他高危型HPV，更容易誘發(fā)宮頸上皮內(nèi)瘤變的宮頸癌，而且在宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變和癌中，HPV16陽性的發(fā)病人數(shù)最多，這與Hamzi等[15]的研究結(jié)果中HPV16是宮頸癌中最常見的致癌亞型相一致[16]。所以如果篩查出HPV16陽性，而細胞學或病理診斷正常，也應(yīng)該引起充分重視，定期復查，重視隨訪及治療，及時發(fā)現(xiàn)宮頸病變，降低宮頸癌的發(fā)生。