吳金成 張思宇 黃小蓉

引起腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的因素很多，便秘、前列腺增生、長(zhǎng)時(shí)間重體力勞動(dòng)等是引起腹壓增加的因素，吸煙不僅容易引起慢性咳嗽而增加腹壓，還影響到膠原蛋白的合成，導(dǎo)致腹壁薄弱[1]。而術(shù)者的熟練程度，不同的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式也是影響腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。本文對(duì)4種腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析，并總結(jié)可能引起復(fù)發(fā)的各種因素，以期為臨床外科醫(yī)生實(shí)施腹股溝疝手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月—2010年3月我院收治的1 992例男性腹股溝疝患者，年齡最小16歲，最大的86歲，平均年齡（58.6±16.0）歲，用簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法將患者隨機(jī)分為4組，每組498例，對(duì)年齡、疝的類型、吸煙及合并便秘、前列腺增生、長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)等可能引起腹內(nèi)壓增高的因素進(jìn)行均衡化處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有比較價(jià)值。

1.2 研究方法

患者入院后經(jīng)過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備，分別行平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein術(shù)）、開(kāi)放充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rotkow術(shù)）、開(kāi)放腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)（TEA術(shù)）。術(shù)后對(duì)有合并癥的患者進(jìn)行相應(yīng)治療，并避免長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

對(duì)所有患者隨訪8年，同一側(cè)腹股溝區(qū)再發(fā)可復(fù)性腫塊并經(jīng)二次手術(shù)證實(shí)為疝復(fù)發(fā)者為復(fù)發(fā)病例，所有患者均得到完整隨訪，無(wú)脫落病例，記錄4組中復(fù)發(fā)患者數(shù)量和每位患者的復(fù)發(fā)時(shí)間，并在二次手術(shù)中明確是否為真性復(fù)發(fā)。同時(shí)統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)患者和未復(fù)發(fā)患者中合并便秘、前列腺增生和吸煙患者的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪8年中，復(fù)發(fā)患者為66例，總復(fù)發(fā)率為3.31%，前述各組的復(fù)發(fā)數(shù)（復(fù)發(fā)率）分別為29（5.82%）、18（3.61%）、14（2.81%）、5（1.00%）。腹腔鏡下腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)（TEA術(shù)）組復(fù)發(fā)率與其它3組復(fù)發(fā)率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，其結(jié)果P＜0.05，復(fù)發(fā)率明顯低于其它組，如表1。

所有復(fù)發(fā)患者距離前一次手術(shù)后平均復(fù)發(fā)時(shí)間為（3.8±1.7）年，前述各組復(fù)發(fā)患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間分別為（2.6±2.4）年、（3.1±1.6）年、（3.8±1.5）年、（5.6±2.2）年。

二次手術(shù)證實(shí)，各組真性復(fù)發(fā)率分別為65%、32%、56%、54%。復(fù)發(fā)患者中合并有便秘、前列腺增生及吸煙的比例分別為23%、41%、46%，而未復(fù)發(fā)患者中前述比例分別為8%、21%、15%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 TEA術(shù)組與另3種手術(shù)方式組的復(fù)發(fā)率比較

3 討論

成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)歷了傳統(tǒng)的有張力修補(bǔ)術(shù)，到今天的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是手術(shù)學(xué)上的一大進(jìn)步。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，但因嵌入了補(bǔ)片，一旦復(fù)發(fā)也為二次手術(shù)增加了難度。文獻(xiàn)報(bào)道腹股溝疝手術(shù)中約有10%～15%為復(fù)發(fā)疝的再修補(bǔ)[2]。1.1%～33.0%的復(fù)發(fā)率取決于手術(shù)技術(shù)和修補(bǔ)術(shù)式的不同[3-4]。而復(fù)發(fā)性腹股溝疝術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比原發(fā)疝高，即使在專門的疝病研究中心也有8.3%的復(fù)發(fā)率，更有報(bào)道稱復(fù)發(fā)率高達(dá)40%[5-6]。因此，謹(jǐn)慎的選擇第一次腹股溝疝手術(shù)方式，重視對(duì)各種可能引起復(fù)發(fā)的因素的處理，對(duì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)至關(guān)重要。

大量的研究均證實(shí)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有極大的優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后舒適度高，術(shù)后疼痛感輕，恢復(fù)快，出院時(shí)間早等[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)4種常用的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，腹腔鏡下腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率最低。該術(shù)式術(shù)中直視下補(bǔ)片的植入位置可以很完美的覆蓋肌恥骨孔，同時(shí)對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行妥善固定，避免了補(bǔ)片移位引起的疝復(fù)發(fā)。而平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein術(shù)）、開(kāi)放充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rotkow術(shù)）均無(wú)法將腹股溝區(qū)的薄弱區(qū)域完全覆蓋，是其復(fù)發(fā)率較高的原因。開(kāi)放腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)雖然能完整的覆蓋肌恥骨孔，但由于未能在直視下整體觀察肌恥骨孔的區(qū)域，可能導(dǎo)致補(bǔ)片放置不均衡或者補(bǔ)片移位，較腹腔鏡下腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)優(yōu)勢(shì)略顯不足。在二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)開(kāi)放充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)真性復(fù)發(fā)最少，而腹腔鏡下腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)的患者中，真性復(fù)發(fā)者次之，后者復(fù)發(fā)的原因主要是補(bǔ)片攣縮所致，提示修補(bǔ)材料對(duì)于減少術(shù)后復(fù)發(fā)也是重要因素。大量的研究表明，開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)不管是Lichtenstein術(shù)式還是充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，或者腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相比，患者臨床復(fù)發(fā)率均較高、術(shù)后疼痛較多，而且患者由于切口疼痛等因素導(dǎo)致臥床時(shí)間較長(zhǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)，這些都說(shuō)明腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的臨床治療效果明顯好于其他的修補(bǔ)術(shù)式[9-10]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在4種術(shù)式中，腹腔鏡下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)術(shù)后平均復(fù)發(fā)的時(shí)間最晚，而平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)時(shí)間最早，這可能與術(shù)式對(duì)腹股溝區(qū)的加強(qiáng)效果不同有關(guān)，后者僅對(duì)腹股溝區(qū)的腹股溝管后壁局部加強(qiáng)，肌恥骨孔未能完全覆蓋，導(dǎo)致腹股溝區(qū)仍存在薄弱區(qū)域。本病例復(fù)發(fā)患者二次手術(shù)中所見(jiàn)腹腔鏡下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)主要原因?yàn)檠a(bǔ)片攣縮，說(shuō)明只要有合適的補(bǔ)片材料，腹腔鏡下無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)可以較好的避免術(shù)后復(fù)發(fā)[11]。

在病因分析中，我們發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)患者中合并有便秘、前列腺增生及吸煙的比例分別為23%、41%、46%，而未復(fù)發(fā)患者中前述比例分別為8%、21%、15%。便秘和前列腺增生均易引起疝復(fù)發(fā)[12]，這已經(jīng)是業(yè)內(nèi)共識(shí)。吸煙不僅容易引起慢性咳嗽，增加腹壓，其影響機(jī)體膠原蛋白代謝也是一大因素[1]，本研究中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者中吸煙的比例達(dá)46%，相對(duì)于未復(fù)發(fā)患者的吸煙比例15%，其比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明其在腹股溝疝復(fù)發(fā)中可能是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因子[9]，但具體機(jī)制除了引起慢性咳嗽，增加腹壓，影響膠原蛋白合成外，仍需進(jìn)一步研究。

總之，通過(guò)對(duì)1 992例男性腹股溝疝患者術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析中，腹腔鏡下腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率低，復(fù)發(fā)時(shí)間晚，值得臨床更多推廣應(yīng)用。真性復(fù)發(fā)率最高的為平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)式。吸煙、前列腺增生和便秘是容易引起復(fù)發(fā)的因素。吸煙可能是引起疝復(fù)發(fā)的一個(gè)獨(dú)立因素，對(duì)腹股溝疝患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)勸阻吸煙，以減少疝復(fù)發(fā)。術(shù)前、術(shù)后對(duì)前列腺增生、便秘等也應(yīng)該積極的治療。