巫泓生 廖碧玲 王健 張升敏 林波 曹天生

臨床路徑的開展和實施是我國公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)之一，對比傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，臨床路徑更能計劃性、連續(xù)性地合理分配有限的醫(yī)療資源、快速促進(jìn)患者的康復(fù)及提高患者生活質(zhì)量，近年來，臨床路徑在成人腹股溝疝的診治中得到廣泛實施，但由于人群、地域及醫(yī)療條件的差異等因素，導(dǎo)致成人腹股溝疝臨床路徑的質(zhì)量管理仍需進(jìn)一步精細(xì)化，基于該問題，本研究就快速康復(fù)外科在成人腹股溝疝臨床路徑質(zhì)量管理中的應(yīng)用進(jìn)行評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

臨床資料為2014年1月—2016年12月我院普外科收治的436例成人腹股溝疝臨床路徑患者的資料，所有資料均為患者初治資料，排除2型糖尿病、肝硬化、營養(yǎng)不良、自身免疫性疾病等。所有患者均根據(jù)《成人腹股溝疝診療指南》及（中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組，2012年版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)并納入臨床路徑，標(biāo)準(zhǔn)的住院時間為7～8 d，手術(shù)方式均為單側(cè)腹股溝疝充填式無張力修補術(shù)，排除補充手術(shù)或第二次手術(shù)。

變異標(biāo)準(zhǔn)：住院時間＞8天或者＜7天，正性變異：指因各種因素導(dǎo)致在臨床路徑實施的過程中，時間節(jié)點程序與臨床路徑制定的標(biāo)準(zhǔn)計劃上出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致住院時間縮短、醫(yī)療費用降低；負(fù)性變異：因出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期不合理用藥、患者拒絕出院等因素導(dǎo)致時間節(jié)點程序與臨床路徑制定的標(biāo)準(zhǔn)計劃上出現(xiàn)偏差，從而造成患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加，但仍然能完成該臨床路徑，無需退出路徑。

436例患者中，按隨機分為兩組，每組218人，其中一組經(jīng)患者知情同意按照快速康復(fù)外科模式完成圍手術(shù)期診療計劃并實施（觀察組），其中男性168例，平均年齡（59.78±1.5）歲，女性50例，平均年齡（58.14±1.8）歲，平均身體質(zhì)量指數(shù)為（19.2±1.42）kg/m2；另一組按一般腹股溝疝臨床路徑診療模式完成圍手術(shù)期診療計劃（對照組），其中男性159例，平均年齡（58.23±1.7）歲，女性59例，平均年齡（57.85±1.7）歲，平均身體質(zhì)量指數(shù)為（20.3±1.04）kg/m2。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

快速康復(fù)外科理念包括：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：主要調(diào)整患者的生理及心理狀態(tài)，調(diào)整生理狀態(tài)主要是加強營養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥、維持酸堿平衡、控制血糖及呼吸系統(tǒng)的鍛煉等；調(diào)整心理狀態(tài)包括術(shù)前宣教和心理安慰。（2）術(shù)中操作：包括手術(shù)操作規(guī)范、最大程度減少出血及創(chuàng)傷、術(shù)中保溫、控制補液量及使用適宜類型的導(dǎo)管。（3）術(shù)后管理：包括術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后合理的營養(yǎng)支持及囑患者早下地活動等。

本研究的兩組患者在圍手術(shù)期術(shù)前和術(shù)中，觀察組術(shù)前第1天晚上22時口服10%葡萄糖注射液1 000 ml，以減少圍手術(shù)期機體胰島素抵抗，圍手術(shù)期間未留置尿管，術(shù)中采取控制性輸液，并做好術(shù)中保溫措施；而對照組術(shù)前第1天晚22時開始禁飲禁食，進(jìn)入手術(shù)室前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)中未采取控制性輸液及保溫措施。在術(shù)后的處理過程中，觀察組術(shù)后在留置靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）的基礎(chǔ)上加口服非阿片（NSAIDs）類止痛藥物，術(shù)后6 h下床活動并開始進(jìn)食，術(shù)后輸液量≤500 ml；而對照組術(shù)后僅僅留置靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后第1天下床活動并進(jìn)食，術(shù)后輸液量未限制。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各項指標(biāo)比較

比較兩組患者的術(shù)后住院時間、治療費用、藥物費用及輸液時間，結(jié)果提示觀察組術(shù)后住院時間及輸液時間較對照組明顯縮短，而治療費用及藥物費用較對照組明顯降低，且對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），具體對比如表1所示。

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察并記錄患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生類型、數(shù)量及所占比例，其中包括陰囊水腫、皮下水腫及尿路感染，陰囊水腫及皮下水腫通過臨床癥狀、體征及透光試驗確診，尿路感染以尿常規(guī)及尿培養(yǎng)證實，結(jié)果提示觀察組術(shù)后出現(xiàn)的陰囊水腫、傷口皮下水腫及尿路感染并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.01），兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比如表2所示。

2.3 兩組變異率比較

在變異率的比較方面，觀察組總變異率及負(fù)性變異率明顯低于對照組，而正性變異率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），兩組患者臨床路徑變異率對比如表3所示。

3 討論

臨床路徑是指醫(yī)療專業(yè)人員針對某些病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)，制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計劃，旨在達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少醫(yī)療資源浪費、使患者獲得適宜醫(yī)療服務(wù)的目的，目前廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療質(zhì)量管理中[1]?？焖倏祻?fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）主要通過調(diào)節(jié)術(shù)前器官功能、減少術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到加快患者術(shù)后康復(fù)的目的[2]，作為一種新的理念，快速康復(fù)外科已逐漸應(yīng)用于臨床上各種外科手術(shù)的圍手術(shù)期管理中[3-5]?？焖倏祻?fù)外科在圍手術(shù)期間的實施方法主要包括術(shù)前患者的心理安撫、合理的營養(yǎng)支持、降低機體胰島素的抵抗及盡量避免留置管道，術(shù)中控制輸液、注意患者保溫及選擇合理的麻醉方式，術(shù)后早下床活動、早拔除留置的相關(guān)管道及合理使用鎮(zhèn)痛藥物，使患者在圍手術(shù)期獲得較為舒適的醫(yī)療服務(wù)的同時，最終達(dá)到患者快速康復(fù)及減少醫(yī)療資源浪費的目的?？焖倏祻?fù)外科概念的提出，給臨床外科圍手術(shù)期的管理理念帶來新的變革，研究表明，圍手術(shù)期引入快速康復(fù)理念、實施加速康復(fù)外科治療方案，對縮短患者住院時間、降低住院費用、促進(jìn)康復(fù)有重要臨床意義，該方案的實施在直結(jié)腸腫瘤根治術(shù)[6]、肝切除術(shù)[7]及胰腺手術(shù)[8]等的優(yōu)越性已得到證實。故從臨床意義上講，快速康復(fù)外科與臨床路徑有相似的實施過程與相同的目的。

表1 兩組患者術(shù)后各項相關(guān)指標(biāo)的比較

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較n（%）

表3 兩組患者臨床路徑變異對比n（%）

臨床路徑在實施過程中不可避免的會出現(xiàn)變異，變異因素包括：實施過程時間節(jié)點的推移、住院時間的改變、住院費用的波動、并發(fā)癥的發(fā)生等因素，變異可分為正性變異與負(fù)性變異，簡單講，因并發(fā)癥等因素導(dǎo)致患者住院時間延長、住院費用增加為負(fù)性變異，反之則為正性變異，負(fù)性變異為臨床路徑實施中的不利因素，應(yīng)盡量控制[9-10]。針對以上負(fù)性變異產(chǎn)生的相關(guān)因素，臨床上控制負(fù)性變異的途徑主要有縮短術(shù)前檢查時間、改善患者術(shù)前營養(yǎng)狀況、選擇正確麻醉方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛、優(yōu)質(zhì)護(hù)理及降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等[11-13]，總而言之選擇并實施一條促進(jìn)患者快速康復(fù)的臨床模式對降低臨床路徑的負(fù)性變異率有重要意義。

本研究表明，成人腹股溝疝臨床路徑實施過程中，在患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)無明顯差異的情況下，引入并實施快速康復(fù)外科理念能更好減少患者醫(yī)療費用、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及臨床路徑負(fù)性變異率，從而達(dá)到促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的。綜上所述，快速康復(fù)外科在成人腹股溝疝臨床路徑中的應(yīng)用是安全可行的。