李曉 余娟 汪海紅 王亞娟 江陸平

孤獨(dú)感是因個體缺乏一定數(shù)量或質(zhì)量的人際關(guān)系而產(chǎn)生不愉快或痛苦的主觀感受[1]。與職場因素息息相關(guān)的孤獨(dú)感稱之為職場孤獨(dú)感，即由工作環(huán)境中個體之間缺乏良好人際關(guān)系而產(chǎn)生的孤獨(dú)感[2]。職場孤獨(dú)感是一種負(fù)性情緒，這種情緒具有一定的內(nèi)隱性。也就是說很多人在工作表現(xiàn)上是積極的，但內(nèi)心對周圍人際關(guān)系的評價和感知是不滿意的，孤獨(dú)感會產(chǎn)生，但在外在表現(xiàn)形式上是比較難以判斷的。問卷調(diào)查中更多詢問的是個體的職場人際關(guān)系數(shù)量和質(zhì)量的滿意度，以此來判斷個體職場孤獨(dú)感的程度。

已有研究[3]中指出，職業(yè)倦怠、工作過載、人職匹配度不佳等因素，是導(dǎo)致職場孤獨(dú)感產(chǎn)生的因素；而工作滿意度低、工作績效低、離職傾向增加等是職場孤獨(dú)感導(dǎo)致的后果。職場孤獨(dú)感在與多種因素之間的橋梁作用，使其日益成為職業(yè)心理健康研究的關(guān)注點。

針對職場孤獨(dú)感的影響因素，結(jié)合國內(nèi)臨床診治特點，本研究將重點放在人職匹配方面。臨床工作性質(zhì)較為特殊，不僅僅工作要求嚴(yán)謹(jǐn)，而且工作任務(wù)繁重，常年無法休假，夜班和加班更是家常便飯。人職匹配對職業(yè)滿意度、組織承諾、工作壓力等職業(yè)心理具有影響作用[4-6]，那么，人職匹配對醫(yī)護(hù)人員職場孤獨(dú)感是否也具有影響？尚有待實證研究。職場孤獨(dú)感強(qiáng)調(diào)職場人際關(guān)系[7-8]。由于當(dāng)前醫(yī)患糾紛頻繁，醫(yī)護(hù)人員對處理醫(yī)患關(guān)系尤為謹(jǐn)慎。已有研究[9-10]指出，醫(yī)務(wù)工作人員的心理健康與醫(yī)患關(guān)系之間關(guān)系緊密。由此，在職場孤獨(dú)感的后果方面，本研究將重點關(guān)注醫(yī)患關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年4月～6月，對甘肅省人民醫(yī)院、甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院和甘肅省中醫(yī)院598名在崗醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評估。參與調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員從醫(yī)經(jīng)歷均超過1年，排除進(jìn)修和實習(xí)人員。收回598份有效問卷，有效問卷率為100%。被調(diào)查人員基本情況見表1。

表1 598名被調(diào)查人員基本情況

1.2 研究工具

醫(yī)護(hù)人員職場孤獨(dú)感的測量采用Wright等編制的職場孤獨(dú)感量表（Loneliness at Work Scale）[11]。此問卷包括情感剝奪和社會成員身份缺失2個維度。問卷包括16個條目，其中情感剝奪維度9個條目，社會成員身份缺失7個條目；問卷采用Likert 5分計分法，即1為非常不符合，5為非常符合，其8個條目為反向計分。兩維度及問卷Cronbach’s α值分別是0.873、0.814和0.897；問卷得分越高，說明醫(yī)護(hù)人員職場孤獨(dú)感越強(qiáng)烈。

醫(yī)患關(guān)系的測量采用Hahn等編制的醫(yī)生版醫(yī)患關(guān)系問卷（Difficult Doctor-Patient Relationship Questionnaire-10 ）[12-13]。問卷包括10個條目，共1個維度；采用Likert 5分計分法，即1為非常不符合，5為非常符合。問卷Cronbach’s α值為0.726。問卷得分越高，說明醫(yī)護(hù)人員對自身醫(yī)患關(guān)系的主觀評價越差。

本研究結(jié)合實際調(diào)研過程中，其他問卷題目相對較多，而醫(yī)護(hù)人員非常忙碌，配合填答問卷的時間相對較少的現(xiàn)實，人職匹配的測量本研究編制了1個題目，即“請問您覺得自己的性格是否適合醫(yī)療工作？” 采用Likert 5分計分法，即1為非常不符合，5為非常符合。通過醫(yī)護(hù)人員自我評估，來衡量其性格與臨床醫(yī)務(wù)工作的匹配度。得分越高，說明人職匹配度越好。

1.3 調(diào)查方法

本研究選擇甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2014級應(yīng)用心理學(xué)專業(yè)29名同學(xué)作為調(diào)查員，進(jìn)行問卷調(diào)查培訓(xùn)。調(diào)查前與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作人員進(jìn)行溝通，并通過院內(nèi)信息系統(tǒng)，對本次調(diào)查安排進(jìn)行通知。采取整群隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查員在獲得醫(yī)護(hù)人員的同意后，采用一對一調(diào)查方法，發(fā)放1份即回收1份，問卷回收后，調(diào)查員對問卷進(jìn)行檢查，對沒有填答的內(nèi)容及時進(jìn)行補(bǔ)充。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0和AMOS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先對各個變量做均數(shù)和相關(guān)分析；其次結(jié)合研究假設(shè)，進(jìn)行結(jié)構(gòu)模型分析。在結(jié)構(gòu)模型中，本研究采用組合信度（composite reliablity）和平均方差抽取值（AVE）對模型潛變量進(jìn)行檢驗，即潛變量組合信度大于0.6，平均方差抽取值大于0.5，說明模型內(nèi)在質(zhì)量佳[14]。然后對結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行檢驗；最后對西醫(yī)專業(yè)和中醫(yī)專業(yè)背景的醫(yī)護(hù)人員在不同假設(shè)路徑中的影響效果是否存在差異，采用多群組結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)和西醫(yī)醫(yī)護(hù)人員單因素分析結(jié)果

采用獨(dú)立樣本t檢驗，對中醫(yī)和西醫(yī)兩組醫(yī)護(hù)人員在各個變量的得分進(jìn)行差異分析，結(jié)果見表2。

通過表2可以看出，兩組醫(yī)護(hù)人員在情感剝奪、組織成員身份缺失、醫(yī)患關(guān)系以及人職匹配等變量得分上，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 各個變量均數(shù)和相關(guān)分析

結(jié)果顯示，職場孤獨(dú)感兩維度和醫(yī)患關(guān)系均值均在2和3之間，說明在職場孤獨(dú)感和醫(yī)患關(guān)系上，醫(yī)護(hù)人員的主觀評價并不是很嚴(yán)重；人職匹配均值在3和4之間，說明醫(yī)護(hù)人員的人職匹配度比較好。相關(guān)分析結(jié)果顯示，變量之間兩兩相關(guān)系數(shù)檢驗均具有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，人職匹配與職場孤獨(dú)感兩維度、醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)系數(shù)呈負(fù)相關(guān)；職場孤獨(dú)感兩維度和醫(yī)患關(guān)系呈正相關(guān)。說明醫(yī)護(hù)人員對其職業(yè)與個人的匹配程度評價越弱，其職場孤獨(dú)感越強(qiáng)烈，醫(yī)患關(guān)系越差的可能性越大。具體見表3。

2.3 中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型檢驗

本研究結(jié)合研究假設(shè)，將人職匹配作為自變量，醫(yī)患關(guān)系作為因變量，職場孤獨(dú)感作為中介變量。本研究中，職場孤獨(dú)感的組合信度和平均方差抽取值分別是0.76和0.62，因此，中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)模型內(nèi)在質(zhì)量佳。模型擬合指數(shù)如下：x2/df=2.295，GFI=0.998，NFI=0.995，RMSEA=0.047，IFI=0.997，CFI=0.997，均達(dá)到理想水平，說明綜合以上指標(biāo)可以看出，中介模型擬合較好。

表4可以看出，3條路徑系數(shù)檢驗均達(dá)到0.05的顯著水平，說明路徑成立。并采用Bias-Corrected Bootstrap（重復(fù)取樣3000次）對中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗，結(jié)果顯示人職匹配對醫(yī)患關(guān)系的直接效應(yīng)為 -0.151，95%CI為 -0.248 ～ -0.056（P=0.004），間接效應(yīng)值為 -0.121，95%CI為 -0.176 ～ -0.076（P=0.000）；總效應(yīng)為-0.272，95%CI為-0.355 ～-0.186（P=0.001）。由此可以看出，職場孤獨(dú)感在人職匹配與醫(yī)患關(guān)系的中介效應(yīng)量為44.49%，部分中介作用顯著。

表2 中醫(yī)和西醫(yī)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員各變量差異分析結(jié)果（分，

表2 中醫(yī)和西醫(yī)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員各變量差異分析結(jié)果（分，

項目 中醫(yī)(n=195) 西醫(yī)(n=403) t值 P值情感剝奪 2.04±0.63 2.05±0.62 -0.192 0.848組織成員身份缺失 2.18±0.66 2.18±0.69 -0.064 0.949醫(yī)患關(guān)系 2.60±0.56 2.66±0.57 -1.226 0.221人職匹配 3.41±0.77 3.31±0.84 1.357 0.175

表3 各個變量均數(shù)和相關(guān)分析結(jié)果（r值）

2.4 中醫(yī)專業(yè)和西醫(yī)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員多群組結(jié)構(gòu)方程模型分析

應(yīng)用多群組結(jié)構(gòu)模型分析兩組醫(yī)護(hù)人員職場孤獨(dú)感中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)模型是否存在差異，首先需驗證兩組專業(yè)醫(yī)護(hù)人員組間基準(zhǔn)模型（baseline model）是否可以擬合；其次檢驗兩組醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)模型中路徑系數(shù)限制相等后模型，即平行模型（parallel model）是否可以擬合，最后對基準(zhǔn)模型和平行模型卡方值進(jìn)行差異檢驗，分析兩組醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)模型路徑系數(shù)是否存在顯著差異性[14-15]。

兩組專業(yè)醫(yī)護(hù)人員基準(zhǔn)模型擬合指數(shù)如下：x2/df=1.438，GFI=0.998，NFI=0.994，RMSEA=0.027，IFI=0.998，CFI=0.998，各個指標(biāo)均達(dá)到理想水平，說明中醫(yī)專業(yè)和西醫(yī)專業(yè)兩組醫(yī)護(hù)人員職場孤獨(dú)感中介模型均擬合較好，可接受。路徑系數(shù)限制相等后平行模型擬合指數(shù)如下：x2/df=2.002，GFI=0.984，NFI=0.954，RMSEA=0.041，IFI=0.960，CFI=0.976，各個指標(biāo)均達(dá)到理想水平，說明兩組結(jié)構(gòu)模型在路徑系數(shù)限制相等后均擬合較好，可接受?；鶞?zhǔn)模型和平行模型卡方值差異結(jié)果如下：Δx2=19.136，df=9，P=0.024，由此可以說明中醫(yī)專業(yè)和西醫(yī)專業(yè)兩組醫(yī)護(hù)人員職業(yè)孤獨(dú)感中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)模型存在顯著性差異。

基準(zhǔn)模型和平行模型主要是對各個路徑的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)進(jìn)行檢驗，但不能說明兩組模型各個路徑效應(yīng)大小。對此，本研究將兩組模型各個路徑的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果見表5。

通過表5可以看出，在直接效應(yīng)，即標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)中，西醫(yī)醫(yī)護(hù)人員組在人職匹配與醫(yī)患關(guān)系路徑關(guān)系達(dá)到顯著性，而中醫(yī)醫(yī)護(hù)人員組的檢驗沒有達(dá)到顯著性。這說明在中醫(yī)醫(yī)護(hù)人員中，職場孤獨(dú)感具有直接中介效應(yīng)，而在西醫(yī)醫(yī)護(hù)人員中，職場孤獨(dú)感具有間接中介效應(yīng)（中介效應(yīng)量為35.38%）。這進(jìn)一步說明中醫(yī)專業(yè)和西醫(yī)專業(yè)兩組模型在具體路徑上有差異性。此外，中醫(yī)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員組各路徑總效應(yīng)值均大于西醫(yī)醫(yī)護(hù)人員組，在兩組之間規(guī)律呈現(xiàn)。

表4 研究假設(shè)的驗證結(jié)果

表5 中醫(yī)和西醫(yī)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員多群組結(jié)構(gòu)模型直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)結(jié)果

3 討論

本研究關(guān)注的是醫(yī)護(hù)人員職場孤獨(dú)感在人職匹配和醫(yī)患關(guān)系之間的中介作用。在兩兩因素之間的初步驗證中，職場孤獨(dú)感與人職匹配兩組因素之間具有顯著的負(fù)相關(guān)；職場孤獨(dú)感與醫(yī)患關(guān)系之間具有顯著的正相關(guān)。在結(jié)構(gòu)模型之中可以看出，人職匹配既可以直接影響職場孤獨(dú)感，也可以通過職場孤獨(dú)感間接影響醫(yī)患關(guān)系。

初步驗證結(jié)果說明，職業(yè)孤獨(dú)感與人職匹配、醫(yī)患關(guān)系之間具有顯著的相關(guān)性。人職匹配要求個體對自身的了解，對工作性質(zhì)的了解，以及自身與工作之間匹配度。人職匹配對個體在職業(yè)心理，如職業(yè)滿意度、職業(yè)自我效能、職場壓力、職業(yè)承諾等因素具有影響作用[4，16-17]。醫(yī)務(wù)工作是需要與同事多方協(xié)調(diào)下的復(fù)雜工作，人職匹配度越高的醫(yī)護(hù)人員，在同事關(guān)系以及醫(yī)患關(guān)系的處理上，會更加積極主動，其人際關(guān)系的質(zhì)量和數(shù)據(jù)均相對較好，因而其職場孤獨(dú)感越弱，其醫(yī)患關(guān)系越好。因此，人職匹配與職場孤獨(dú)感、醫(yī)患關(guān)系呈負(fù)相關(guān)。

此外，醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)護(hù)人員中的重要職業(yè)人際關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員職場孤獨(dú)感越強(qiáng)烈，其職場人際關(guān)系必然較差；因此，其醫(yī)患關(guān)系也可能相對較差，即職場孤獨(dú)感與醫(yī)患關(guān)系呈正相關(guān)。

在路徑分析上，本研究結(jié)果提示，中醫(yī)專業(yè)和西醫(yī)專業(yè)兩組醫(yī)護(hù)人員之間的結(jié)構(gòu)模型具有顯著的差異性，這說明兩組醫(yī)護(hù)人員職場孤獨(dú)感中介效應(yīng)具有差異性。并且在具體的路徑上，中醫(yī)專業(yè)組人職匹配到醫(yī)患關(guān)系的直接路徑檢驗不顯著，即人職匹配不能直接影響醫(yī)患關(guān)系，只能通過職場孤獨(dú)感影響醫(yī)患關(guān)系，而西醫(yī)組兩條路徑均可行。

此外，本研究通過路徑效應(yīng)值，揭示人職匹配對中醫(yī)專業(yè)組職場孤獨(dú)感作用強(qiáng)于西醫(yī)專業(yè)組，中醫(yī)專業(yè)組職場孤獨(dú)感對醫(yī)患關(guān)系的影響強(qiáng)于西醫(yī)專業(yè)組。這說明在中醫(yī)和西醫(yī)專業(yè)兩組醫(yī)護(hù)人員之間，文化因素或許存在一定的影響作用。西醫(yī)文化的診治理念強(qiáng)調(diào)物證，即便目前心理因素已成為西醫(yī)醫(yī)學(xué)模式的重要組成部分，但是在實際西醫(yī)教學(xué)和診治中，仍然強(qiáng)調(diào)疾病的客觀性。而中醫(yī)文化強(qiáng)調(diào)人與社會、人與自然的和諧，將心理因素糅合在疾病診治中。兩種文化的世界觀與人生觀會在一定程度上對醫(yī)護(hù)人員的心理產(chǎn)生一定影響作用。因此，在具體的結(jié)構(gòu)模型的路徑上，中醫(yī)專業(yè)和西醫(yī)專業(yè)具有細(xì)微差異；在路徑效應(yīng)上，中醫(yī)專業(yè)組各個路徑效應(yīng)均較西醫(yī)專業(yè)組強(qiáng)。

綜上所述，人職匹配是影響醫(yī)護(hù)人員職場孤獨(dú)感的重要因素之一，而其職場孤獨(dú)感又會對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生消極的影響作用。對此，醫(yī)院組織和領(lǐng)導(dǎo)需重視醫(yī)護(hù)人員職場孤獨(dú)感的負(fù)性作用，在人員招聘時，應(yīng)重視人職匹配因素，減少醫(yī)護(hù)人員職場孤獨(dú)感的產(chǎn)生或發(fā)展，從而進(jìn)一步改善醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院和諧健康發(fā)展。