王麗君 周海濱 韓麗 于珍

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，尤其是支付制度的改革，對醫(yī)院病案管理模式提出了更高的要求。病案管理作為醫(yī)院管理的一部分，已經(jīng)由傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷的檔案管理上升到病案信息化管理，由基于病案首頁的統(tǒng)計(jì)報(bào)表分析，到成為質(zhì)量管理、績效管理的數(shù)據(jù)來源，也成為面向病種、按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups, DRGs)付費(fèi)的依據(jù)。隨著病案數(shù)據(jù)在醫(yī)教研、醫(yī)保付費(fèi)及醫(yī)院評價方面的深度利用，醫(yī)院管理者越來越重視病案的信息化和標(biāo)準(zhǔn)化管理工作[1]。為持續(xù)提升病案質(zhì)量，適應(yīng)未來醫(yī)保支付制度變革的需要，我們探討了將信息化和標(biāo)準(zhǔn)化用于病案管理，在病案數(shù)字化的基礎(chǔ)上，在信息系統(tǒng)中設(shè)計(jì)了基于標(biāo)準(zhǔn)化的病案缺陷分析功能，并取得了一些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 資料

采用某省醫(yī)院和某市醫(yī)院2016年5月至2017年12月的所有出院病歷數(shù)據(jù)，共計(jì)40余萬份。此時間段內(nèi)，對所有出院病歷進(jìn)行數(shù)字化歸檔，實(shí)行質(zhì)量控制，錄入缺陷，形成病歷缺陷評分并反饋給臨床。此時間區(qū)間內(nèi)專職病歷質(zhì)控人員未作調(diào)整，人員數(shù)量無變化，同期兩家醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)次數(shù)穩(wěn)定增加，平均住院日均有所下降。

1.2 方法

依據(jù)兩家醫(yī)院的管理特點(diǎn)，先制定病案管理的標(biāo)準(zhǔn)，建立病案管理標(biāo)準(zhǔn)化體系，這個體系包括歸檔環(huán)節(jié)的回收、交接、分配等。在此基礎(chǔ)上，以省內(nèi)病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，設(shè)計(jì)病歷缺陷分析軟件，進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。評分計(jì)算方法為：每份出院病歷滿分100分，缺陷分值除以出院人數(shù)×100%即為病案缺陷率。同期使用原省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會試運(yùn)行的DRGs分組器軟件，依據(jù)病案首頁進(jìn)行分組，并由第三方按月反饋這兩家醫(yī)院的出院病人入組率。同期收集省內(nèi)其他三級醫(yī)院的平均入組率。

1.2.1 病歷缺陷分析系統(tǒng)

病歷質(zhì)控時，因質(zhì)控人員水平不一，采用的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不一樣，導(dǎo)致質(zhì)控的缺陷數(shù)據(jù)沒有說服力，難以達(dá)到服眾的目的。手工質(zhì)控時，通過手寫缺陷條，返回病房醫(yī)師，出現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)不能及時反饋給醫(yī)務(wù)人員，也不易進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總、分析。為了解決此類問題，我們獨(dú)自研發(fā)了病歷缺陷分析系統(tǒng)，把我省病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)作了標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)字處理，通過系統(tǒng)信息化的處理，可以實(shí)現(xiàn)無論質(zhì)控人員水平高低，只要缺陷一樣，質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)就一樣，實(shí)現(xiàn)了病歷缺陷的標(biāo)準(zhǔn)化錄入，最大限度地防止由于質(zhì)控人員業(yè)務(wù)水平差異導(dǎo)致的缺陷錄入差別。缺陷錄入系統(tǒng)后，醫(yī)務(wù)人員通過網(wǎng)絡(luò)隨時能發(fā)現(xiàn)病歷缺陷，及時與質(zhì)控人員進(jìn)行溝通交流，有利于提高雙方的業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)?？剖铱梢栽谠碌桌孟到y(tǒng)分析病歷缺陷的性質(zhì)、好發(fā)的項(xiàng)目位置及嚴(yán)重程度，這有利于科室進(jìn)行有針對性的整改，降低病歷缺陷。

此外，由于質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，提高了質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的質(zhì)量，因此，質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)，可以作為科室每月績效考核的數(shù)據(jù)進(jìn)行使用，通過績效考核，督促科室及醫(yī)務(wù)人員自發(fā)地提高病歷質(zhì)量。另外，通過系統(tǒng)信息化處理能夠大幅度簡化工作流程，使病歷歸檔環(huán)節(jié)，即回收、交接、分配合為一個掃碼操作，同時可以強(qiáng)化關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)管控，在計(jì)算病案歸檔率的同時向病歷質(zhì)控人員分配病歷，系統(tǒng)自動提示主管醫(yī)師、病房主任及病歷質(zhì)控人員，督促病歷歸檔及質(zhì)控。

1.2.2 DRGs分組器運(yùn)行平臺

無論作為醫(yī)保支付依據(jù)，還是將其衍生的病歷組合指標(biāo)（Case Mix Index，CMI）值、時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險死亡率用于醫(yī)院績效評價[3]，DRGs分組的依據(jù)來源于病案首頁，病歷質(zhì)量的提升勢必影響到DRGs各指標(biāo)的測算。醫(yī)院DRGs入組率低，不僅影響到CMI值的準(zhǔn)確性,也影響醫(yī)院DRGs組別覆蓋率，這2個指標(biāo)都是三級醫(yī)院綜合服務(wù)能力評價的重要指標(biāo)。在第三方支付上，如果病案首頁質(zhì)量差，不僅會導(dǎo)致醫(yī)院應(yīng)收費(fèi)用少收，還可能導(dǎo)致醫(yī)保支付方拒付。故我們使用DRGs作為考核病歷質(zhì)量的指標(biāo)之一。

2 結(jié)果

通過上述工作，醫(yī)院的病案質(zhì)量明顯提升，病案缺陷率持續(xù)下降，DRGs 入組率提高。兩家醫(yī)院的病案缺陷率變化趨勢見圖1；DRGs入組率數(shù)據(jù)見圖2。由圖2可見，兩家醫(yī)院2017年12月DRGs入組率在99.90%以上，而某省同期三級醫(yī)院的平均入組率為98.995%。

3 討論

3.1 病案信息化的進(jìn)展對病案質(zhì)量的影響

病案是醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析、整理后歸檔的記錄[4]。當(dāng)前醫(yī)院的病案信息化，已經(jīng)在電子病歷的基礎(chǔ)上，將病案全流程、全部文檔數(shù)字化，由此產(chǎn)生的電子病案存儲量大、傳輸快、使用方便，具有高度共享性[5]。與傳統(tǒng)手工病案管理相比，電子病案簡化了工作流程，節(jié)省了大量的人力、物力和病案存儲空間，提高了病案管理各環(huán)節(jié)的工作效率，使得病案管理人員有時間更好地關(guān)注病案質(zhì)量。傳統(tǒng)的病案質(zhì)量管理，主要通過人工識別病案內(nèi)缺項(xiàng)、漏頁等缺陷，而全流程信息化以后，病案管理人員可以對病案內(nèi)容進(jìn)行深入分析、加工，提煉出有效信息，用于交叉稽核，對病案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

圖1 兩家醫(yī)院病案平均缺陷率變化

圖2 兩家醫(yī)院DRGs平均入組率變化

國內(nèi)對病案管理的研究多集中于評價數(shù)字化病案對醫(yī)院病案服務(wù)的利用效果。既往研究[6]顯示，在病案服務(wù)范圍方面，面向臨床、科研、教學(xué)、管理、公檢法、醫(yī)療保險等方面的病案信息服務(wù)大幅增長。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》要求各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國家選擇部分地區(qū)開展按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)，因此，DRGs入組率及分組準(zhǔn)確性成為病案質(zhì)量的重要指標(biāo)，而病案信息化是提升DRGs入組率的必經(jīng)之路。

3.2 以病案信息化為基礎(chǔ)的病案管理標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)

標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是現(xiàn)代醫(yī)院管理的特征之一。而病案信息化的發(fā)展，對病案管理標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)提出了新的要求[6]。病案管理的標(biāo)準(zhǔn)化體系，不僅是信息系統(tǒng)中的編碼、數(shù)據(jù)交換格式、協(xié)議的標(biāo)準(zhǔn)化，還包括了管理體系、操作流程的標(biāo)準(zhǔn)化，從制藥業(yè)的經(jīng)驗(yàn)來看，使用標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（Standard Operating Procedure，SOP）是標(biāo)準(zhǔn)化體系落地的重要保障。我們在信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，建立符合三級醫(yī)院特點(diǎn)的病案管理SOP，聚焦病案質(zhì)量內(nèi)涵的建設(shè)，將標(biāo)準(zhǔn)化的思維貫徹于病案管理的整個工作流程，為醫(yī)院利用病案產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量管理、績效管理、支付管理提供全面、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

3.3 新形勢下病案管理的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

隨著2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》[7]的發(fā)布，原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會發(fā)布《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南》，為病案信息化和標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展帶來了新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，DRGs支付試點(diǎn)啟動。病案首頁的診斷、主要處置或手術(shù)的編碼準(zhǔn)確性將直接影響醫(yī)保支付。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，將經(jīng)歷病案編碼不足、過度編碼、醫(yī)保局嚴(yán)查后拒過的階段，如何縮短這一過程，對醫(yī)院管理尤其是病案管理帶來巨大挑戰(zhàn)。借助DRGs分組要求，病案管理各環(huán)節(jié)可以建立質(zhì)量檢測和分析的模式[8]，如何降低病歷缺陷，提高院內(nèi)、行政區(qū)域以及全國的病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，成為行業(yè)內(nèi)管理者研究和探討的熱點(diǎn)?！度壘C合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南》提出，可通過關(guān)鍵病種、關(guān)鍵技術(shù)評價醫(yī)院服務(wù)能力，而這些數(shù)據(jù)只能通過病案首頁信息提取，但是抽查時，一定會通過完整病案分析確定。病案管理部門應(yīng)當(dāng)利用信息化的基礎(chǔ)，對醫(yī)師所寫的診斷、處置的準(zhǔn)確性以及與病案內(nèi)容的一致性進(jìn)行校驗(yàn)分析，再進(jìn)行編碼，不僅需提升病案首頁信息的準(zhǔn)確性，還應(yīng)當(dāng)提升整個病案的質(zhì)量，使病案的索引數(shù)據(jù)和過程數(shù)據(jù)保持一致。只有通過信息化和標(biāo)準(zhǔn)化管理手段相結(jié)合，才能持續(xù)提高病案質(zhì)量，為分析利用病案數(shù)據(jù)打下基礎(chǔ)。

4 結(jié)論

病案管理無論是通過信息化、工作流程標(biāo)準(zhǔn)化，還是質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化，以及基于多種院內(nèi)信息系統(tǒng)的整合、集成，都可以不同程度地提升病案質(zhì)量，降低缺陷率。但是，以信息化為基礎(chǔ)，以標(biāo)準(zhǔn)化理念管理整個病案管理全流程的方法和技術(shù)必將成為病案管理的重要方法。