雍心愿 張惠麗 張換

[摘要] 目的 探討血壓變異性及左房內(nèi)徑與原發(fā)性高血壓合并腦梗死復(fù)發(fā)的相關(guān)性。 方法 選擇2016年10月～2017年10月我院收治的原發(fā)性高血壓合并腦梗死患者149例，根據(jù)其此次腦梗死是否為初次發(fā)生，分為A組（初發(fā)組）78例，B組（復(fù)發(fā)組）71例，對兩組患者的24 h、日間、夜間血壓平均值和血壓變異性進行統(tǒng)計檢驗；以血壓變異性、LADI為自變量，采用Logistic回歸分析腦梗死復(fù)發(fā)的影響因素。 結(jié)果 兩組患者平均血壓比較，B組24 h、日間SBP和24 h、日間、夜間DBP均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者血壓變異性及LADI比較，B組 24 h SBPV、日間SBPV、24 h DBPV、LADI均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI、LADI、24hDBPV、日間SBPV、日間DBPV是腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素。 結(jié)論 平均血壓升高與腦梗死復(fù)發(fā)具有相關(guān)性，BMI、LADI、24hDBPV、日間SBPV、日間DBPV是腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性高血壓；復(fù)發(fā)性腦梗死；血壓變異性；左室內(nèi)徑；左房內(nèi)徑指數(shù)

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）15-0025-04

Associations of blood pressure variability and internal diameter of left atrium with recurrent cerebral infarction

YONG Xinyuan1 ZHANG Huili1 ZHANG Huan2

1.Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of the Medical College， Shihezi University， Shihezi 832000， China； 2.Department of Emergency， the Central Hospital of Zhoukou City in Henan Province， Zhoukou 466000， China

[Abstract] Objective To investigate the associations of blood pressure variability（BPV） and internal diameter of left atrium with primary hypertension accompanied with recurrent cerebral infarction（CI）. Methods Patient with primary hypertension accompanied with recurrent CI in the first affiliated hospital of the medical college， Shihezi university from October 2016 to October 2017 were collected. Patients were divided into group A（first attack group， 78 patients） and group B（recurrence group， 71 patients） according to whether the CI attacked for the first time. Statistical tests were performed to test the average values of blood pressure of 24 h， daytime and nighttime and BPV. Setting BPV and LADI as independent variables， logistic regression analysis was used to analyze the influential factors of the CI recurrence. Results SBP of 24 h and daytime as well as DBP of 24 h， daytime and nighttime in group B were statistically higher than those in group A （P<0.05）. SBPV of 24 h， SBPV of daytime， DBPV of 24 h and LADI in group B were statistically higher than those in group A（P<0.05）. The results of Logistic regression analysis showed BMI， LADI， DBPV of 24 h， SBPV of daytime and DBPV of daytime were the risk factors of the recurrence of CI. Conclusion Increase in average blood pressure was associated with the recurrence of CI， BMI， LADI， DBPV of 24 h， SBPV of daytime and DBPV of daytime were the risk factors of the recurrence of CI.

[Key words] Primary hypertension； Recurrent cerebral infarction； Blood pressure variability； Internal diameter of left ventricle； Index of left atrium internal diameter

腦卒中危害極大，其發(fā)病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率均較高，是目前我國三大死亡原因之一[1]。國內(nèi)外的眾多指南均將高血壓視為腦卒中的首要危險因素。70%左右腦卒中為腦梗死。即便日常血壓正常，有時暫時血壓升高亦可誘發(fā)腦卒中，這是血壓變異性所致，說明血壓變異會引起心腦血管、腎臟等靶器官的損害[2]。近年來，隨著24 h動態(tài)性血壓監(jiān)測的普及，血壓變異性越來越受到臨床重視，與血壓平均值相比，血壓變異性與腦卒中的相關(guān)性更強，血壓變異性增加可增加缺血性腦卒中的發(fā)生機率[3]。在高血壓靶器官損害中，左房擴大往往會早于左室肥厚的出現(xiàn)，已有研究證實，左房擴大可以很好地預(yù)測心血管事件[4]。本研究收集原發(fā)性高血壓合并腦梗死患者，收集其血壓變異性、左房內(nèi)徑等，以復(fù)發(fā)性腦梗死患者為實驗組，以初發(fā)腦梗死患者為對照組，分析血壓變異性（BPV）、左房內(nèi)徑指數(shù)（LADI）與腦梗死復(fù)發(fā)的相關(guān)性。為預(yù)防及改善原發(fā)性高血壓患者所致心腦血管靶器官損害及腦梗死二級預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2016年10月～2017年10月就診于我院的已完善動態(tài)血壓監(jiān)測及心臟彩超的原發(fā)性高血壓合并腦梗死患者，高血壓診斷參照2010 年《中國高血壓防治指南》的診斷標準，腦梗死患者診斷符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實符合腦梗死診斷。收集患者的一般資料：性別、年齡、既往高血壓病、冠心病、糖尿病、腦卒中病史、既往吸煙、飲酒史等。將所有患者分為兩組，以腦梗死初次發(fā)作為腦梗死初發(fā)組（A組），男44例，女34例，平均年齡65.76 歲，以腦梗死發(fā)作大于1次為腦梗死復(fù)發(fā)組（B組），男49例，女22 例，平均年齡68.95 歲。兩組間年齡、性別分布、既往病史等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者排除繼發(fā)性高血壓、高血壓腦病、心源性腦栓塞及全身感染性疾病、自身免疫性疾病及嚴重的肝膽、血液、腎臟、呼吸、心血管系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

患者入院7 d內(nèi)采用德國LE.M公司MOBIL-O-GRAPH型無創(chuàng)性動態(tài)血壓監(jiān)測儀，由專業(yè)人員安裝，囑患者從事一般日常活動。測試時間早 10：00至次日10：00，日間每隔30 min測量1次；夜間每隔60 min測量1次。有效測量次數(shù)占總測量次數(shù)的80%以上視為有效。心臟彩超檢查采用美國GE公司的VIVID7心臟彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，由固定的專人操作，測量左房內(nèi)徑（LAD）

1.2.1各項指標及判定標準 ①平均血壓：選取24 h平均收縮壓（24 h SBP）、白晝平均收縮壓（日間SBP）、夜間平均收縮壓（夜間SBP）、24 h平均舒張壓（24 h DBP）、白晝平均舒張壓（日間DBP）、夜間平均舒張壓（夜間DSBP）作為測定值。②血壓變異性：動態(tài)血壓監(jiān)測儀分析軟件自動分析24 h收縮壓標準差（24 h SBPV）、白晝收縮壓標準差（日間SBPV）、夜間收縮壓標準差（夜間SBPV）、24 h舒張壓標準差（24 h DBPV）、白晝平均舒張壓標準差（日間DBPV）、夜間平均舒張壓標準差（夜間DSBPV）作為血壓變異性的測定值。③左房內(nèi)徑指數(shù)（LADI）=LAD/BSA，單位（cm/m2）。BMI=體重/身高2（kg/m2），體表面積（BSA）（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；腦梗死復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素分析采用二分類Logistic回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組的平均血壓比較

兩組患者平均血壓比較，B組24 h、日間SBP和24 h、日間、夜間DBP均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B組夜間SBP高于A組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組的血壓變異性、左房內(nèi)徑指數(shù)的比較

兩組患者血壓變異性及LADI比較，B組24 h SBPV、日間SBPV、24 h DBPV、LADI均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B組夜間SBPV、日間DBPV、夜間DBPV均高于A組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 Logistic回歸分析

所有患者以腦梗死復(fù)發(fā)為因變量，以血壓變異性、LADI為自變量，采用二元Logistic回歸分析腦梗死復(fù)發(fā)的影響因素，結(jié)果顯示：BMI（OR=1.180，95%CI=1.052～1.324，P=0.005）、LADI（OR=1.207，95%CI=1.051～1.386，P=0.008）、24 h DBPV（OR=2.228，95%CI=1.190～4.169，P=0.012）、日間SBPV（OR=1.498，95%CI=1.016～2.210，P=0.041）是腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素；24 h SBPV（OR=0.647，95%CI=0.406～1.031，P=0.067）、日間DBPV（OR=0.498，95%CI=0.293～0.848，P=0.010）、夜間SBPV（OR=0.359，95%CI=0.935～1.204，P=0.359）、夜間DBPV（OR=0.961，95%CI=0.821～1.124，P=0.620）、年齡（OR=1.029，95%CI=0.993～1.066，P=0.113）不能確立為腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素。見表3。

3討論

眾多研究表明，高血壓是腦梗死的獨立危險因素[5]。平均血壓水平與靶器官的損害密切相關(guān)，但平均血壓、偶測血壓均具有一定局限性，不能完整地反映人體24 h的血壓變化情況。隨著動態(tài)血壓監(jiān)測的廣泛應(yīng)用，有研究顯示，高血壓患者的血壓變異性較偶測血壓值更能反映患者靶器官損害程度、預(yù)測心血管事件的發(fā)生風(fēng)險及評估患者預(yù)后[6]。目前研究認為血壓變異性異常相較平均血壓增高對靶器官損害更大，這種血壓變異性異常己經(jīng)成為近年來研究的熱點[7]，越來越多的研究證實改善血壓變異性較單純降壓具有更大的治療價值[8]。

血壓變異性增大可以導(dǎo)致機體對環(huán)境改變后的調(diào)節(jié)功能降低，因此對相應(yīng)靶器官的灌注不能有效隨環(huán)境改變而改變，造成靶器官功能損傷；高血壓患者發(fā)病早期即出現(xiàn)左室結(jié)構(gòu)改變，隨著病程延長逐漸累及左房，但近年研究發(fā)現(xiàn)，許多患者在心室未發(fā)生明顯變化時即出現(xiàn)左房擴大，可能是因為左心房是容量性器官，心房的肌纖維組織偏薄，導(dǎo)致心房對壓力的變化更加敏感。有研究報道[9]，左房與高血壓靶器官損害的關(guān)系；此外，血壓變異性增大可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷、激活體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)、促進血管內(nèi)炎癥反應(yīng)，而導(dǎo)致心血管功能損傷[10]。本研究選用LADI作為靶器官損害的評測指標，避免了因身高體重差異帶來的影響，數(shù)據(jù)更加真實可靠。

本次實驗研究結(jié)果顯示，平均血壓比較中，B組24 h SBP、日間SBP和24 h DBP、日間DBP、夜間DBP均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），即除夜間SBP外，復(fù)發(fā)組血壓平均值均高于初發(fā)組，證實血壓均值升高對腦梗死復(fù)發(fā)具有影響，這與蔡麗萍[11]等的研究結(jié)果基本一致，兩組患者夜間血壓未見明顯差異，可能與夜間血壓均值較低及本研究樣本量較小相關(guān)；B組24 h SBPV、日間SBPV、24 h DBPV、LADI均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示血壓變異性特別是收縮壓變異性的增加與腦梗死的關(guān)系更加密切，這與李翠平[12]等的研究基本一致。日間DBPV、夜間SBPV及夜間DBPV未見差異，這一現(xiàn)象可能與老年人舒張壓較低、脈壓大、夜間長期服用降壓藥及腦梗死發(fā)作后一系列應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)。血壓發(fā)生變異提示人體正常的血壓節(jié)律消失，這種變異性無論減小或增大都將影響人體機能自我調(diào)節(jié)，造成相應(yīng)臟器損害，相對于血壓平均值，BPV同樣具有較強的卒中和冠脈事件風(fēng)險預(yù)測價值[11]。這與本研究結(jié)果相一致，從臨床角度證實血壓的變異性特別是收縮壓變異性是腦梗死復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，對腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測有一定價值。

本研究以腦梗死復(fù)發(fā)為因變量，以BPV、LADI為自變量，進行二元Logistic回歸分析，更加客觀地分析了腦梗死復(fù)發(fā)與BPV及LADI的關(guān)系，探討其變化在判斷腦梗死復(fù)發(fā)中的作用，結(jié)果顯示BMI、LADI、24 h DBPV、日間SBPV可能是引起腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素。24 h SBPV、日間DBPV、夜間SBPV、夜間DBPV、年齡不能確立腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素。BMI是腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素，可能與肥胖導(dǎo)致的血壓升高[13]、心臟重構(gòu)和心功能異常相關(guān)[14]。故患者應(yīng)積極減重。LADI也是腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素，故對于高血壓患者，無論目前是否有靶器官損害的表現(xiàn)，日常的血壓監(jiān)測中，應(yīng)該重視高血壓造成的心房增大等心血管早期損害。BPV各項指標中，24 h DBPV與腦梗死復(fù)發(fā)相關(guān)，提示日常的血壓管理中，平穩(wěn)降低舒張壓也應(yīng)得到重視。日間SBPV也是腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素，可能與日間人們活動多、情緒波動大，且未能規(guī)律服用長效降壓制劑相關(guān)。因24 h動態(tài)血壓監(jiān)測、心臟彩超均為無創(chuàng)性檢查，且重復(fù)性好，對比CT等檢查較經(jīng)濟，易于被患者接受。對原發(fā)性高血壓患者隨訪觀察BPV、心臟彩超的變化，可以全面了解晝夜血壓控制情況，并可測得LADI的情況，早期發(fā)現(xiàn)心腦血管的靶器官損害，能更好地評價心血管并發(fā)癥的風(fēng)險，及時干預(yù)對預(yù)后有一定幫助。故患者的降壓治療中，醫(yī)師應(yīng)建議患者在降低平均血壓水平的同時應(yīng)兼顧BPV，臨床上不同種類的降壓藥物對BPV影響不同，目前推薦鈣離子拮抗劑降低BPV[15]。

本研究利用24 h動態(tài)血壓、心臟彩超來評估原發(fā)性高血壓患者腦梗死復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血壓的平均值與腦梗死復(fù)發(fā)相關(guān)，血壓變異性及LADI均是腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素。因此，針對腦梗死患者，應(yīng)關(guān)注24 h血壓的動態(tài)變化，尤其是血壓變異性情況，制定個體化的二級預(yù)防措施，如控制體重，選擇長效平穩(wěn)降壓藥物平穩(wěn)降壓，延緩各靶器官進一步損害，從而降低心腦血管事件的再發(fā)概率，減輕家庭和社會的負擔(dān)，提高人們生活質(zhì)量[16]。

本研究尚存在一些不足之處：一是樣本量較少且選取的均為已完善相關(guān)檢查的患者；二是本研究為橫斷面觀察，尚缺乏縱向比較和長期隨訪對比的相關(guān)數(shù)據(jù)，可能對數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果有所影響，尚需擴大樣本量的前瞻性研究進一步證實。

[參考文獻]

[1] Johnston SC，Mendis S，Mathers CD. Global variation in stroke burden and mortality：Estimates from monitoring，surveillance，and modelling[J]. Lancet Neurology，2009，8（4）：345-354.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2013，43（2）：146-153.

[3] 齊海英. 頸動脈粥樣硬化及血流動力學(xué)變化與腦梗死的相關(guān)性[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（5）：127-128.

[4] Manios E，Tsagalis G，Tsivgoulis G，et al. Time rate of blood pressure variation is associated with impaired renal function in hypertensive patients[J]. Journal of Hypertension，2009，27（11）：2244-2248.

[5] O'Donnell MJ，Xavier D，Liu L，et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries（the INTERSTROKE study）：A case-control study[J]. Lancet，2010，376（9735）：112-123.

[6] 劉東霞，谷國強. 血壓變異性的研究進展[J]. 國際心血管病雜志，2012，39（1）：14-17.

[7] 潘維花，李杰，謝秀娟. 腔隙性腦梗死與血壓變異性、頸動脈粥樣硬化相關(guān)性研究[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志，2015，23（4）：292-295.

[8] Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability，maximum systolic blood pressure，and episodic hypertension[J]. Lancet，2010， 375（9718）：895-905.

[9] Muntner P，Shimbo D，Tonelli M，et al. The relationship between visit-to-visit variability in systolic blood pressure and all-cause mortality in the general population[J]. Hypertension，2011，57（2）：160.

[10] Grassi G，Bombelli M，Brambilla G，et al. Total cardiovascular risk，blood pressure variability and adrenergic overdrive in hypertension：Evidence，mechanisms and clinical implications[J]. Current Hypertension Reports，2012， 14（4）：333-338.

[11] 蔡麗萍，韓偉，葉圣權(quán). 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測對高血壓合并腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)測[J]. 武警后勤學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，22（10）：890-892.

[12] 李翠平，胡薇薇，楊巧連. 原發(fā)性高血壓患者血壓變異性與腦梗死的相關(guān)性研究[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016， 8（19）：78-80.

[13] 朱文潔，舒錦，金立，等. 老年高血壓患者體位性低血壓與左心室結(jié)構(gòu)和功能關(guān)系的臨床分析[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2017，36（1）：41-43.

[14] 陳貽珊，張一民，孔振興，等. 肥胖對成年人心臟功能及運動變化特征的影響[J]. 體育科學(xué)，2017，37（5）：61-67.

[15] 王仙云，王韌，韓衛(wèi)星，等. 原發(fā)性高血壓伴急性腦梗死患者心率變異性與血壓變異性分析[J]. 江蘇實用心電學(xué)雜志，2016，25（5）：342-345.

[16] 段春梅，鄒颯楓. 腦梗死危險因素研究進展[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（3）：93-95.

（收稿日期：2018-02-11）