張宏春,耿 喆

(山東省聊城市第二人民醫(yī)院 超聲科,山東 聊城252600)

胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central nervous sys，CNS)畸形作為一種先天畸形之一，易造成胎兒身體方面的缺陷，給社會和家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和精神壓力[1]。以往超聲影像檢查主要用于唐氏綜合癥的篩查，同時進(jìn)行一些常規(guī)的胎兒生物學(xué)測量，主要在中孕期(20 周-24周)和晚孕期(28周-32周)進(jìn)行胎兒的結(jié)構(gòu)畸形的的篩查[2]。近年來，隨著超聲儀器分辨率的改善，診斷技術(shù)的提高，診斷的范圍不僅僅局限于唐氏綜合征的篩查，也開始用于早孕期胎兒解剖結(jié)構(gòu)的檢查，如脊柱、心臟、肢體以及神經(jīng)系統(tǒng)等胎兒附屬物的篩查[3]。

然而，產(chǎn)前超聲檢查的最大風(fēng)險可能是誤診，容易出現(xiàn)對畸形的假陽性診斷，其原因由于胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育是一個復(fù)雜的過程，發(fā)育過程中，腦內(nèi)結(jié)構(gòu)也在不斷變化，導(dǎo)致產(chǎn)前超聲對腦內(nèi)所有結(jié)構(gòu)難以準(zhǔn)確的辨認(rèn)。因此，本研究嘗試在早孕期運用超聲影像標(biāo)準(zhǔn)斷面觀察胎兒CNS，研究超聲影像標(biāo)準(zhǔn)斷面對早孕期胎兒診斷CNS畸形的價值，為臨床在孕早期診斷胎兒CNS畸形提供影像學(xué)依據(jù)。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2016年10月期間在我院產(chǎn)科進(jìn)行早孕期產(chǎn)前超聲篩查的1044例孕婦(單胎妊娠)，孕婦年齡20-35歲，平均(25.8±1.6)歲；孕周11-13+6周，中位孕周12+4周；經(jīng)腹超聲影像檢查胎兒頭臀長(Crown-rump length，CRL)確定孕婦孕周；其中孕婦無抑郁焦慮心理障礙、吸煙、酒精成癮，無放射性接觸史，所有納入的患者既往史體??；所有患者均在早孕期(11-13+ 6周的妊娠)和懷孕中期(18-20+6周的妊娠)進(jìn)行超聲胎兒形態(tài)評估，并追蹤至妊娠結(jié)束及新生兒情況。完整的建立孕婦資料檔案。

1.2 方法

1.2.1儀器 Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀、Philips hd11xe彩色多普勒超聲診斷儀，彩超使用的探頭頻率高設(shè)置為3.0-5.0 MHz。

1.2.2檢查步驟 ①檢查前準(zhǔn)備 仔細(xì)認(rèn)真核對孕婦一般臨床資料，將核對無誤的孕婦資料輸入數(shù)據(jù)庫建檔。孕婦不必充盈膀胱，需平臥，正常呼吸；因腹部脂肪過多、高度懷疑胎兒結(jié)構(gòu)畸形的孕婦，取得同意后經(jīng)陰道超聲影像進(jìn)行檢查。若孕婦由于未排空膀胱或剛排空膀胱引起子宮收縮，導(dǎo)致檢查難以進(jìn)行，囑咐孕婦排空膀胱后休息30 min后再進(jìn)行檢查。

②早孕期胎兒常規(guī)檢查與測量 按英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會產(chǎn)前超聲檢查方法[4]，在孕11-13+6周，胎兒頂臀長45-84 mm時開始測量胎兒頭臀長(Crown-rump length，CRL)、胎兒頸后透明層(nuchal Translucency，NT)值、靜脈導(dǎo)管(ductus venosus,DV) 血流頻譜。對胎兒行正中矢狀斷面掃查時，確保胎兒在自然伸展?fàn)顟B(tài)，緩慢的調(diào)整探頭位置，使圖像中的胎兒位于屏幕正中，獲取清晰完整的胎兒頭臀長斷面(要求顯示清晰的胎兒后腦、丘腦、臀部及頭頂部皮膚等結(jié)構(gòu))。以胎兒頭頂部皮膚到臀部皮膚外緣的最大距離為CRL值，重復(fù)測量三次，以平均值為最終的CRL值。在CRL的測量基礎(chǔ)上，繼續(xù)緩慢調(diào)整探頭位置，使圖像中的胎兒頭部及上胸部位于屏幕正中并且盡可能放大圖像，胎兒必須是在胸部正中矢切面(胎兒鼻子和間腦同時出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn))，頸部在自然的位置，仰臥位。此斷面要求清晰可見胎兒的鼻骨以及其頸后部位皮下組織、皮膚與胎盤最內(nèi)層羊膜形成的條高回聲帶。將游標(biāo)卡尺放在定義NT界在線處，在最闊的透明地帶度量，度量至少三次，取最大值為NT標(biāo)準(zhǔn)值(NT值>3 mm 視為增厚)。在測量NT值時，我們應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確辨別羊膜，注意頸部是否被臍帶纏繞。對安靜狀態(tài)下的胎兒行正中矢狀位切面掃查，要求顯示胎兒臍靜脈腹腔段與心臟血流的切面，靜脈導(dǎo)管位于臍靜脈與下腔靜脈之間，呈細(xì)長的喇叭形，在切面可見一條亮度較高的細(xì)束血流信號，此信號顯示的就是靜脈導(dǎo)管(DV)血流。進(jìn)行超聲檢測時，注意其他靜脈的血流頻譜信號干擾。③早孕期胎兒CNS的檢查 對胎兒進(jìn)行CRL、NT、DV血流頻譜及常規(guī)檢查后，對胎兒進(jìn)行四切面(胎兒脊柱長軸斷面、頭胸部正中矢狀斷面、側(cè)腦室水平橫斷面、小腦及后顱窩池斷面)檢查，利用四切面篩查胎兒的CNS情況，診斷是否出現(xiàn)CNS畸形，具體方法步驟如下：?脊柱長軸斷面：胎兒于自然安靜位置時，緩慢的調(diào)整探頭位置，獲取胎兒脊柱長軸斷面，可見清晰且連續(xù)完整的脊柱，并具有一定的生理曲度。?頭胸部正中矢狀斷面：以頭臀長斷面為切面上，緩慢的調(diào)整探頭，取得頭胸正中矢狀斷面，且斷面需顯示胎兒鼻骨和測量NT厚度，還需要顯示胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。?側(cè)腦室水平橫斷面：緩慢的調(diào)整探頭位置，聲束平面需從胎兒的前額入，通過側(cè)腦室水平對顱內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃查，此掃查范圍既是側(cè)腦室水平橫斷面。斷面需可見胎兒顱骨強回聲環(huán)胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，可見雙側(cè)脈絡(luò)叢呈典型的“蝴蝶形”結(jié)構(gòu)。?小腦及后顱窩池斷面：以側(cè)腦室水平橫斷面位基礎(chǔ)，繼續(xù)緩慢的調(diào)整探頭位置，聲束平面稍微移向胎兒的尾側(cè)，此斷面既是小腦及后顱窩池斷面。斷面需可見顱骨強回聲環(huán)、腦中線及胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，其中斷面上可見三條相互平行的低回聲帶(胎兒的小腦、腦干以及顱后窩池組成)。

2 結(jié)果

本研究在早孕期共診斷胎兒CNS 畸形13例，其中6例露腦畸形(1例伴腭裂、1例伴四肢異常)，2例無腦畸形(1例伴脊柱裂)，1例全前腦畸形伴眼距過近，1例腦膜膨出伴腦積水，3例開放性脊柱裂畸形(1例伴足內(nèi)翻，1例伴臍膨出)，中孕期診斷2例CNS 畸形(1例雙側(cè)脈絡(luò)叢囊腫，1例Blake Porch囊腫)，CNS畸形的發(fā)生率為1.43‰(15/1044)，早孕期漏診率為13.3%(2/15)，本研究流程圖見圖5。中孕期檢出的雙側(cè)脈絡(luò)叢囊腫1例在孕期24周復(fù)查消失并順利生產(chǎn)，而Blake Porch囊腫1例失訪，胎兒結(jié)局未知。早孕期超聲影像診斷胎兒CNS畸形的敏感度為85．7%，見表1。本研究中CNS畸形胎兒15例，其中7例胎兒頸部透明層厚度(NT)>3.0 mm，提示NT的厚度可能與CNS畸形有關(guān)。具體CNS神經(jīng)畸形患者分布情況見表2。

表1 胎兒CNS檢出情況

表2 CNS神經(jīng)畸形患者分布情況

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central nervous sys，CNS)是機體反射弧的中樞重要的部分，由腦和脊髓構(gòu)成，機體的CNS在發(fā)育中的任何一個時期出現(xiàn)異常，將導(dǎo)致胎兒CNS畸形出現(xiàn)。由于它是胚胎和胎兒最重要的器官系統(tǒng)，因此大多數(shù)胚胎和胎兒的畸形出現(xiàn)與發(fā)育中的CNS相關(guān)[5]。因此，胎兒CNS畸形在胎兒出生缺陷中發(fā)病率最高，已成為嬰幼兒死亡的最主要原因，給社會及家庭帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[6]。臨床上，早孕期胎兒CNS畸形臨床多見露腦畸形、腦膨出、無腦畸形、全前腦畸形以及開放性脊柱裂。

隨著器械的研發(fā)，胎兒生理結(jié)構(gòu)及胎兒畸形的發(fā)生機制的深入研究，胎兒進(jìn)行早孕期超聲篩選檢查，以及很準(zhǔn)確的診斷出胎兒CNS畸形，具有安全、快捷、診斷價值及可行性高的價值[7]。同時，使用超聲篩選CNS畸形胎兒的相關(guān)操作診斷的醫(yī)師技術(shù)的進(jìn)步，以及診斷醫(yī)師對腦的不同發(fā)育階段的結(jié)構(gòu)特點在超聲圖像所展現(xiàn)出來的特征的掌握，超聲基本已作為早孕期一種常規(guī)的檢查[8]。臨床上對于露腦畸形的診斷，超聲的敏感性及特異性極高。主要特征性表現(xiàn)是全顱蓋骨或大部分顱蓋骨缺失,雖具有完整的腦組織,但存在發(fā)育異常，難以存活。露腦畸形和無腦畸形其實是同一疾病的兩種階段。無腦畸形在露腦畸形的基礎(chǔ)上繼續(xù)惡化，隨著腦組織在羊水中不斷的浸泡，加上各種化學(xué)因素，導(dǎo)致胎兒腦組織幾乎消失，僅剩下面部和顱底，常合并有脊柱裂。本研究納入的病例中，早孕期超聲篩查檢出6例露腦畸形(1例伴腭裂，1例伴四肢異常)，2例無腦畸形(1例伴脊柱裂)。國外學(xué)者Gole RA等[9]報道20例無腦兒中，9例伴有脊柱裂，8例伴有腭裂。也有文獻(xiàn)[10]報道28例無腦畸形和露腦畸形中，僅有6例為單純性畸形，其他均伴有各種系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的異常。全前腦畸形(HoloprosencephaIy，HPE)是由于胚胎期前腦不分裂或不完全分裂所導(dǎo)致的一系列腦畸形，通常合并有顏面部的畸形，根據(jù)大腦異常的嚴(yán)重程度分為3型:無葉型、半葉型及葉型。由于早孕期胎兒的結(jié)構(gòu)較小，診斷半葉型HPE及葉型HPE較為困難。本次研究中超聲篩選出1例全前腦畸形(無葉型)伴眼距過近患者。腦膨出是胚胎期中神經(jīng)管嘴端未閉合,導(dǎo)致顱骨某處缺損,使腦組織及其腦膜經(jīng)顱骨缺損處膨出而形成，是一種復(fù)雜的CNS畸形，超聲可見胎兒顱骨連續(xù)性中斷,在頭顱中線處可見一突出包塊,壁厚,包塊里可見腦組織。當(dāng)有大量腦組織膨出時，可導(dǎo)致小頭畸形[11]。Meckel-Gruber綜合征是一種致死性常染色體隱性遺傳病，以“枕部腦膨出，雙側(cè)腎臟 多囊性改變和多指”三聯(lián)征為特征[12]。本研究中檢查出1例腦膨出伴腦積胎兒，未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎臟 多囊性改變和多指，因此不符合Meckel-Gruber綜合征。開放性脊柱裂為可以在9周的胚胎期被發(fā)現(xiàn)，主要是在胚胎期發(fā)育異常所致。一般表現(xiàn)為脊柱中線缺損，相鄰脊柱后部椎板愈合不全，多見于胸、腰、骶部，以腰骶椎最常見。 在胚胎的脊柱裂的超聲表現(xiàn)是一個顯著的不規(guī)則的輪廓的脊柱和背部。超聲檢查中脊柱裂常見腦部發(fā)育異常，如香蕉小腦、雙腦室增寬、顱后窩池消失、“檸檬頭”征等 。本研究中超聲篩選出三例開放性脊柱裂畸形胎兒(1例伴足內(nèi)翻，1例伴臍膨出)。

頸部透明層(NT)在超聲下顯示的是一長條狀無回聲帶，由早孕期胎兒頸背部與筋膜層之間積聚的淋巴液構(gòu)成。國外學(xué)者[13]已證實早孕期胎兒NT值增厚已經(jīng)作為21三體綜合征篩查中的一個很重要的超聲標(biāo)記,具有較高的敏感性。隨著對NT進(jìn)一步的研究觀察，也有部分學(xué)者認(rèn)為早孕期胎兒NT值增厚與胎兒CNS畸形有一定的相關(guān)性[14]。本研究中CNS畸形胎兒15例，其中7例胎兒頸部透明層厚度(NT>3.0 mm)增厚，提示NT的厚度可能與CNS畸形有關(guān)。遺憾的是本組CNS畸形病例數(shù)較少，均未行染色體檢查來探討NT與CNS畸形的相關(guān)性。

本研究在中孕期檢出1例雙側(cè)脈絡(luò)叢囊腫(fetal choroid plexus cyst，CPC)，在隨訪至24周時消失，產(chǎn)后胎兒正常；1例Blake Porch囊腫(Blake's pouch cyst,BPC)，由于失訪，胎兒結(jié)局未知。胎兒CPC是指于孕齡在14-24周胎兒發(fā)育中超聲檢查發(fā)現(xiàn)的側(cè)腦室脈絡(luò)叢散在的、直徑≥3 mm的小囊腫。90%以上胎兒脈絡(luò)叢囊腫在妊娠26周以后消失，僅少數(shù)呈進(jìn)行性增大，早中孕期均可出現(xiàn)，而中孕期發(fā)生率較高。國內(nèi)學(xué)者王露芳等人[15]從6406例胎兒中檢出178例單純性CPC未合并其他畸形的胎兒，進(jìn)行長時間的隨訪，除了2例胎兒早產(chǎn)死亡外，其余胎兒的CPC均在28周以前消失，預(yù)后良好。BPC是由于小腦蚓部正處于發(fā)育的過程中，正常胎兒可能出現(xiàn)第四腦室與顱后窩池互相交通的一種現(xiàn)像，完整的但有移位的小腦蚓部是診斷Balke's囊腫的關(guān)鍵，由于小腦沒有受到破壞，僅僅是移位，因此預(yù)后很好。

綜上所述，本研究在早孕期共診斷胎兒CNS 畸形13例，其中6例露腦畸形(1例伴腭裂、1例伴四肢異常)，1例全前腦畸形伴眼距過近，2例無腦畸形(1例伴脊柱裂)，1例腦膜膨出伴腦積水，3例開放性脊柱裂畸形(1例伴足內(nèi)翻，1例伴臍膨出)， 中孕期診斷2例CNS 畸形(1例雙側(cè)脈絡(luò)叢囊腫，1例Blake Porch囊腫)，CNS畸形的發(fā)生率為1.43‰(15/1044)，早孕期漏診率為13.3%(2/15)，早孕期超聲診斷CNS靈敏度86.7%，特異度100%，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值99.8%。