王禮彬 胡琴琴 李宜紅 胡柳生 嚴 雄 童 赟

（九江學院附屬醫(yī)院疼痛科，九江 332000）

頸椎間盤突出癥是因頸椎間盤退行性改變之后，纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織所引起的以疼痛或麻木為主的病癥[1]。受壓嚴重的病人保守治療效果不佳，傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大，風險高，費用高，術(shù)后恢復(fù)時間長等缺點，因此很難被病人和家屬所接受。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小，風險低，費用低，術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)點，近年來得到了臨床的廣泛應(yīng)用。兩種微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合使用更能揚長避短、提高手術(shù)的療效。我科自2014年以來，采用經(jīng)皮等離子消融聯(lián)合盤內(nèi)小劑量膠原酶注射治療頸椎間盤突出癥取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。標綠色處：以為是將手術(shù)與微創(chuàng)聯(lián)合。背景里應(yīng)當介紹等離子和膠原酶兩種微創(chuàng)方法。

方 法

1.一般資料

選擇臨床184例頸椎間盤突出癥病人，將其隨機分為膠原酶組（A組）及等離子聯(lián)合膠原酶組（B組），兩組病人年齡、性別、病程等方面無統(tǒng)計學差異。其中膠原酶組（A組）共計92例，男48例，女44例；年齡24～60歲，平均42.2歲；病程2個月至15年不等；其中神經(jīng)根型78例，脊髓型14例，治療椎間盤為C349例、C4529例、C5640例及C6733例。等離子聯(lián)合膠原酶組（B組）共計92例，男47例，女45例；年齡23～56歲，平均40.6歲；病史3個月～15年；其中神經(jīng)根型80例，脊髓型12例，治療椎間盤為C3410例、C4527例、C5637例及C6735例。

納入標準：①單側(cè)或雙側(cè)頸肩上肢疼痛或麻木癥狀；②病人有輕度的脊髓壓迫癥狀，步行受限或踩棉花感癥狀不明顯；③癥狀與病人CT、MRI等影像學相符；④突出物無明顯鈣化；⑤經(jīng)保守治療2周以上效果不佳；⑥術(shù)前病人知情同意并接受該手術(shù)治療。

排除標準：①受壓節(jié)段脊髓明顯缺血、變性或嚴重的脊髓損傷；②頸椎管明顯的骨性狹窄；③突出的椎間盤明顯鈣化；④椎間隙高度低于鄰間隙高度1/2；⑤病人無明顯心、腦、肺部疾病及血液系統(tǒng)疾病；⑥穿刺部位無感染。

2.儀器與藥物

注射用膠原酶：遼寧衛(wèi)邦生物制藥有限公司生產(chǎn)（批準文號：國藥H10960177），600U/支。歐乃派克：通用電氣藥業(yè)上海有限公司生產(chǎn)（國藥準字H20000599），50 ml:15 g (I)。美國GE大型DSA（數(shù)字減影血管造影治療平臺）治療平臺、美國杰西等離子治療儀及專用穿刺針。

3.手術(shù)方法

（1）術(shù)前準備：所有病人入院后完善術(shù)前常規(guī)化驗、檢查，做好術(shù)前各項評級及圍手術(shù)期健康教育。術(shù)前半小時常規(guī)預(yù)防性使用抗生素一次。

（2）治療方法：兩組病人均開放靜脈通道，連接心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，仰臥位于介入手術(shù)治療床上，頭部輕度后仰、肩部墊枕以助增寬椎間隙。根據(jù)術(shù)前影像學資料確定病變椎間盤及定位好穿刺點并在皮膚上作好標記，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉。A組選用10 cm等離子穿刺針在DSA引導下自穿刺點進入椎間隙。術(shù)中根據(jù)頸椎正側(cè)位片調(diào)整穿刺針的位置，確定針尖到達預(yù)計的穿刺點即靶點，穿刺成功后拔除針芯，注入造影劑歐乃派克150 mg/0.5 ml，觀察造影劑的擴散情況，再次以頸椎的正側(cè)位確定針尖位置，并與術(shù)前預(yù)計的理想穿刺點較吻合后酌情快速注入膠原酶60～180 U/0.2～0.6 ml不等，注射完畢，拔除穿刺針，包扎傷口，嚴密觀察病人生命體征15分鐘后，將病人安全送返病房。B組以同樣的方法穿刺成功后，注射膠原酶之前先放入等離子刀頭，術(shù)中根據(jù)頸椎正側(cè)位片確定等離子刀頭頭端穿出套管針，位置比較安全后調(diào)節(jié)能量檔為2，消融10秒，熱凝5秒后穿刺針與刀頭同步后退3 mm，再次行消融10秒，熱凝5 秒后拔出等離子刀頭，快速注入膠原酶60～180 U/0.2～0.6 ml不等，注射完畢，拔除穿刺針，包扎傷口，嚴密觀察病人生命體征15分鐘后，將病人安全送返病房。

術(shù)后根據(jù)病人情況行對癥處理，囑病人臥床休息3天，下地活動前先戴好頸托，對病人及家屬進行必要的康復(fù)指導。

4.療效及評價指標

采用視覺模擬評分法(visual analog score, VAS)評定療效。評分標準為：0：表示不痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。術(shù)后6個月采用MacNab標準[2]進行評定。MacNab標準如下：優(yōu)，癥狀消失，能參加工作和運動。良，有輕度不適，活動輕度受限，不影響工作。中，癥狀緩解不徹底，需要藥物治療。差，癥狀沒有改善，甚至加重。

突出物縮小程度評價：根據(jù)椎間盤突出指數(shù)計算椎間盤突出物縮小率。椎間盤突出指數(shù)[3](index of vertebral disc herniation, IDH)，即突出物的矢狀徑×橫徑/椎管的矢狀徑×橫徑。突出物的縮小率=（治療前IDH－隨訪時IDH）/治療前IDH×100%。突出物的縮小程度的評定標準如下。重度：突出物縮小率≥50%；中度：25%≤突出物縮小率＜ 50%；輕度：突出物縮小率＜ 25%；無改變：突出物無縮小。明顯縮小率=（重度縮小例數(shù)+中度縮小例數(shù)）/病例數(shù)×100%。

觀察病人術(shù)前、術(shù)后6天、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月VAS評分。術(shù)后6個月改良MacNab療效，并在術(shù)后6個月復(fù)查MRI或CT對突出物縮小程度進行評價。

5.統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，采用重復(fù)測量資料的方差分析，計數(shù)資料采用X2檢驗，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本次A、B兩組184例手術(shù)病人均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量少，大約為2～6 ml，平均4 ml。兩組病人治療過程中均無神經(jīng)、脊髓損傷、出血及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。A、B兩組病人在治療后6天、1個月、3個月及6個月時的VAS評分均較治療前明顯下降(P＜ 0.05)，且B組在治療后6天、1個月、3個月及6個月的治療評分較A組明顯降低（P＜ 0.05，見表1）。

表1 兩組病人治療前后VAS評分

兩組病人術(shù)后6個月優(yōu)良率為A組優(yōu)43例，良34例，優(yōu)良率為83.7%；B組優(yōu)48例，良38例，優(yōu)良率為93.5%，兩組比較B組的優(yōu)良率顯著高于A 組（P＜ 0.05，見表 2）。

表2 術(shù)后6個月兩組治療結(jié)果比較(n = 92)

術(shù)后6個月復(fù)查MRI或CT，A組明顯縮小78例，占84.8%，B組明顯縮小87例，占94.6%，兩組比較B組的明顯縮小率顯著高于A組（P＜ 0.05，見表3）。

表3 兩組影像學變化結(jié)果比較(n = 92)

討 論

膠原酶應(yīng)用于臨床治療椎間盤突出癥在我國已有40多年的歷史，其主要機制為膠原酶是一種蛋白溶解酶，髓核的主要成分為膠原蛋白，膠原酶可以水解膠原蛋白使其突出物減小或消失，從而緩解神經(jīng)根的壓迫癥狀。相關(guān)微創(chuàng)手術(shù)臨床報道較多，多數(shù)學者認為是一種有效的方法[4～7]。但是膠原酶溶解髓核組織有明顯的高壓期，一般在手術(shù)后6天左右。對部分病人尤其是纖維環(huán)無明顯破損的病人手術(shù)后導致盤內(nèi)壓力急劇上升，病人更易出現(xiàn)疼痛加重、活動受限、急性神經(jīng)根卡壓等癥狀[8]，導致恢復(fù)周期長，有的甚至會引起髓核疝出壓迫脊髓從而導致嚴重的并發(fā)癥，很難被病人及家屬所接受。這也一定程度上影響了膠原酶溶解術(shù)在臨床的有效開展。

經(jīng)皮低溫等離子消融術(shù)是一種創(chuàng)傷很小的微創(chuàng)手術(shù)，它的工作原理是利用等離子刀產(chǎn)生的等離子體的能量，打斷髓核組織的分子鍵，引起低溫下(40～70℃)髓核的分解、汽化、消融。一般髓核組織的汽化、消融、收縮、固化在2分鐘內(nèi)完成，從而使臨床癥狀得到迅速緩解，術(shù)后2～3周髓核組織進一步縮小，達到最佳臨床效果[9～11]。此外，該技術(shù)能最大限度地保護纖維環(huán)壁，能有效地切除髓核組織，術(shù)后所致間盤退變更小，對脊椎穩(wěn)定性影響很小，椎間盤再次突出率低，對神經(jīng)根干擾更小，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，越來越受到臨床的重視[12,13]。但對于纖維環(huán)破裂髓核突出較大的病人，由于纖維環(huán)已經(jīng)破裂，盤內(nèi)壓力下降或不高使用等離子消融雖然可以將髓核體積縮小，但難以讓突出的髓核完全回納，這也是等離子消融術(shù)對有的椎間盤突出癥治療效果不佳的原因，這與翟群威等[14]報道的研究相符合。

本研究顯示膠原酶組與等離子聯(lián)合膠原酶組治療頸椎間盤突出癥都取得了較好的效果，兩組病人術(shù)后VAS評分與手術(shù)前比較均明顯降低(P＜ 0.05)，術(shù)后6個月優(yōu)良率均較高，復(fù)查突出物也明顯縮小，說明兩種微創(chuàng)方法治療頸椎間盤突出癥均有效。但本研究還顯示等離子聯(lián)合膠原酶治療組與膠原酶組比較前者術(shù)后VAS評分下降更明顯(P＜ 0.05)，優(yōu)良率更高(P＜ 0.05)及術(shù)后6個月突出物縮小更明顯(P＜ 0.05)，這也說明等離子消融聯(lián)合膠原酶治療頸椎間盤突出癥效果更好。至于聯(lián)合使用組效果更好的原因筆者認為有以下幾點：①聯(lián)合手術(shù)將髓核組織汽化、消融、收縮、固化完成較快，一般2分鐘左右，從而使臨床癥狀得到迅速緩解，遠期髓核組織進一步縮小，遠期效果也更好。②對于等離子可能無法直接消融的髓核組織，快速注射膠原酶可以讓膠原酶更好地發(fā)揮治療效果。③雖然膠原酶術(shù)后會產(chǎn)生高壓期，如果單獨使用可能進一步加重神經(jīng)根及脊髓的壓迫癥狀，但聯(lián)合使用等離子髓核消融術(shù)后盤內(nèi)的壓力快速降低，抵消了膠原酶溶解導致的壓力升高，避免了膠原酶盤內(nèi)注射后導致癥狀進一步加重。

綜上所述，經(jīng)皮等離子消融聯(lián)合盤內(nèi)小劑量膠原酶注射治療頸椎間盤突出癥充分利用了兩種方法的優(yōu)點，克服單獨使用的局限性，具有創(chuàng)傷小、起效快、效果好、副作用少等優(yōu)點，而且病人容易接受，值得臨床推廣。