岳立輝 朱喜春 高 昆 容俊芳

（1河北省人民醫(yī)院麻醉科，石家莊 050051；2河北省人民醫(yī)院疼痛科，石家莊 050051）

開胸術(shù)后慢性疼痛(chronic post-thoracotomy pain, CPTP)發(fā)生率可達(dá)50%，位居所有手術(shù)后慢性疼痛之首[1]，處理不當(dāng)可能發(fā)展為神經(jīng)病理性疼痛。依據(jù)不同評估方法，CPTP病人神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生率約為52%～66%，嚴(yán)重影響病人外科康復(fù)和生活質(zhì)量[2,3]。如何為CPTP病人神經(jīng)病理性疼痛提供有效的預(yù)防和治療方法，仍是當(dāng)前臨床亟待解決的問題[4]。隨著超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，胸椎旁阻滯成功率提高，并發(fā)癥減少，可有效用于術(shù)后急性疼痛的治療，但目前國內(nèi)外尚無胸椎旁注射治療用于預(yù)防CPTP病人神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生的相關(guān)報道。本研究擬通過與肋間神經(jīng)注射治療比較，評價胸椎旁注射治療對CPTP病人神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生的影響。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與病人簽署知情同意書。選擇2014年6月至2017年1月于我院疼痛科就診的CPTP病人（開胸術(shù)后傷口及其周圍的復(fù)發(fā)性或持續(xù)性疼痛超過2個月）64例，年齡18～65歲，體重指數(shù)＜ 30 kg/m2，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，疼痛數(shù)字評分(numerical rating scale, NRS)≥4分，利茲神經(jīng)病理性癥狀和體征疼痛評分(leeds assessment of neuropathic symptoms and sign, LANSS) ＜ 12分（無神經(jīng)病理性疼痛），無凝血功能異常，無精神及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，近3個月內(nèi)無加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平等藥物應(yīng)用。根據(jù)病人疼痛程度(NRS)分層，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為兩組(n=32)：肋間神經(jīng)注射治療組（I組）和胸椎旁注射治療組（P組）。

所有病人接受治療前進(jìn)行疼痛治療宣教（包括LANSS、NRS評分使用方法和隨訪內(nèi)容等），治療前進(jìn)行LANSS和NRS評分。LANSS量表中，痛覺超敏檢查用脫脂棉先后輕擦非疼痛部位和疼痛部位，如果非疼痛部位感覺正常，而疼痛部位有痛覺或不適感（麻刺痛、惡心），則存在痛覺超敏；針刺閾值檢查將2 ml注射器所配的23號針頭（藍(lán)針）先后輕置于非疼痛部位和疼痛部位，通過比較兩者的反應(yīng)來判斷針刺閾值。

病人進(jìn)入治療室后，監(jiān)測BP、HR、SpO2。I組病人選擇疼痛部位及相鄰上下兩肋間，分別于棘突旁6～8 cm處及腋中線肋間神經(jīng)外側(cè)皮支穿出處，注射0.25%鹽酸羅哌卡因、曲安奈德和維生素B12混合液3～5 ml，總量20 ml（含0.25%鹽酸羅哌卡因50 mg、曲安奈德10 mg、維生素B12500 μg）。P 組病人于超聲引導(dǎo)下實(shí)施患側(cè)T5-6、T6-7兩點(diǎn)胸椎旁注射治療。病人側(cè)臥位，觸診確定T6棘突位置，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭掃描棘突旁確認(rèn)橫突、胸膜和椎旁間隙。采用平面內(nèi)進(jìn)針法，神經(jīng)阻滯針針尖穿過肋橫突韌帶進(jìn)入椎旁間隙，注射1 ml生理鹽水出現(xiàn)胸膜下移，回抽無血后，注射含0.25%鹽酸羅哌卡因、曲安奈德和維生素B12混合液10 ml，注射兩個間隙，共20 ml（含0.25%鹽酸羅哌卡因50 mg、曲安奈德10 mg、維生素B12500 μg）。兩組病人均每3 d接受治療1次，連續(xù)5次完成治療。

病人分別于治療后30和90 d時進(jìn)行NRS、LANSS評 分，以 NRS ＜ 4分為治療有效，LANSS≥12為神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生。

3.統(tǒng)計分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.方法

結(jié) 果

兩組病人治療前年齡、性別比例、體重指數(shù)、ASA分級、手術(shù)方式、治療前疼痛持續(xù)時間、NRS及LANSS比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，見表1）。

表1 兩組病人治療前一般情況比較(n = 32,D)

表1 兩組病人治療前一般情況比較(n = 32,D)

I組 P組年齡（歲） 47±8 46±10性別比例（男/女） 16/16 15/17體重指數(shù)（kg/m2） 25±3 26±3 ASA分級（Ⅰ/Ⅱ） 6/26 4/28手術(shù)方式（例）常規(guī)開胸手術(shù)13 11胸腔鏡手術(shù) 19 21治療前疼痛持續(xù)時間（d） 117±33 104±26 NRS 5.7±1.2 5.9±1.3 LANSS 9.1±1.7 9.1±1.6

治療后30 d時，P組治療有效率(NRS ＜ 4)顯著高于I組(P＜ 0.05)，神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生率(LANSS≥12)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后90 d時，P組治療有效率(NRS ＜ 4)顯著高于I組(P＜ 0.05)，神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生率(LANSS≥12)顯著低于I組(P＜ 0.05，見表2)。

表2 兩組病人治療后30和90d時治療有效率及神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生率比較(n = 32, %)

討 論

本研究使用經(jīng)驗(yàn)證的中文版LANSS量表包括感覺描述分析和感覺異常檢查兩方面評估內(nèi)容，是目前用于篩查和診斷不同疾病神經(jīng)病理性疼痛成分的可靠量表，其特異度和敏感度分別為93%和83%[5]，所有病人治療前接受LANSS量表使用方法的指導(dǎo)，保證了LANSS量表評分的準(zhǔn)確性。

手術(shù)引起的肋間神經(jīng)損傷是開胸術(shù)后慢性疼痛的直接原因[1]。病理性神經(jīng)痛形成的主要機(jī)制包括：受損神經(jīng)纖維脫髓鞘或異常再生形成神經(jīng)瘤可產(chǎn)生自發(fā)異常放電，持續(xù)異常放電引起外周敏化發(fā)生[6]。這種持續(xù)異常的神經(jīng)電活動經(jīng)脊髓背根神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)至脊髓背角，繼續(xù)上行至丘腦，投射至大腦皮層產(chǎn)生痛覺。中樞神經(jīng)末梢啟動動作電位，向外周產(chǎn)生逆向電位并且處于持續(xù)興奮狀態(tài)，形成中樞敏化[6]。此外，手術(shù)創(chuàng)傷引起的局部炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致神經(jīng)末梢傷害性感受器重塑，興奮性提高。持續(xù)性炎癥反應(yīng)也是導(dǎo)致外周和中樞敏化的重要原因[7]。本研究肋間神經(jīng)注射及胸椎旁注射治療應(yīng)用局部麻醉藥阻斷了異常持續(xù)放電的傳導(dǎo)環(huán)路；糖皮質(zhì)激素可精準(zhǔn)作用于病灶，減輕局部炎癥反應(yīng)，所用藥物劑量小、全身不良反應(yīng)少[8]；B族維生素參與神經(jīng)髓鞘脂蛋白合成，改善受損神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能[9]。因此，兩種方法均可在一定程度上控制開胸術(shù)后慢性疼痛程度，預(yù)防或延緩病理性神經(jīng)痛發(fā)生。

神經(jīng)生長因子(nerve growth factor, NGF)分泌增加及其受體TrKA表達(dá)上調(diào)是導(dǎo)致受損神經(jīng)纖維異常生長及Na+通道開放特性改變產(chǎn)生異常放電的重要原因[10]。受損神經(jīng)纖維及末梢傷害性感受器的胞體位于脊髓背根神經(jīng)節(jié)，背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)衛(wèi)星膠質(zhì)細(xì)胞是NGF的主要來源之一[11]。胸椎旁注射后，藥物通過椎間孔擴(kuò)散至背根神經(jīng)節(jié)周圍，可降低感覺神經(jīng)元胞體膜興奮性及抑制NGF分泌。此外，MRI檢查證實(shí)，T6水平椎旁注射20 ml局麻藥，感覺阻滯平面可達(dá)9～10個脊神經(jīng)節(jié)段，產(chǎn)生與胸段硬膜外阻滯相似的鎮(zhèn)痛效果[12]。胸椎旁注射治療在鎮(zhèn)痛效果、作用時間及范圍等方面優(yōu)于單純肋間神經(jīng)注射治療。因此，本研究結(jié)果表明胸椎旁注射治療可較肋間神經(jīng)注射治療更有效的控制開胸術(shù)后慢性疼痛程度，防止神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生。

病理性神經(jīng)痛發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，多種因素參與其中[6]，單一方法無法徹底防止其發(fā)生，本研究應(yīng)用肋間神經(jīng)及胸椎旁注射治療后90 d時病理性神經(jīng)痛發(fā)生率仍較高。仍需從神經(jīng)損傷局部、背根神經(jīng)節(jié)、脊髓背角及中樞等多層面，繼續(xù)探索更有效的開胸術(shù)后慢性疼痛的防治措施。