張艷菊 張鳳瑞 李娜 肖玉 歐陽曉勇

【摘 要】 文章基于《傷寒雜病論》六經辨證的理論體系，根據(jù)陰陽之氣的多少，把疾病病位一分為三，從陰病、陽病及半表半里病，并分析其在皮膚病的診治中的應用，附驗案以論其說。

【關鍵詞】 六經辨證；一分為三； 陰陽；驗案

【中圖分類號】R249.8 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）13-0051-02

張仲景秉承“勤求古訓，博采眾方”的思想，傾心而著《傷寒雜病論》，創(chuàng)立六經辨證的理論體系，奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎，有效指導中醫(yī)臨床各科的診療實踐，備受歷代醫(yī)家推崇。

1 淺析六經辨證

六經，即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，總領十二經及其所屬臟腑的生理功能。六經辨證是以六經來劃分疾病證治，是一個包括陰陽、邪正、氣血、臟腑、經絡、氣化發(fā)展階段等理論以及治法、方藥、調護在內的綜合性臨床辨證論治體系[1]。

仲景六經辨證，根據(jù)陰、陽之氣的多少，把疾病病位一分為三，即陰病、陽病及半表半里病，其三陰三陽分別代表了六氣、臟腑和經絡。三陽以陽氣盛者為主，故疾病多正盛邪實，以腑病為主。太陽病為陰陽俱盛，以陽盛為主，主要病位在膀胱，治之以瀉陽瀉陰，以瀉陽為主，以汗法及利小便為法。陽明病，兩陰合明，陰陽俱盛，以陰盛為主，主要病位在胃腸，治之瀉陰瀉陽，以瀉陰為主，以下為法。少陽病則陰陽俱少，陰少于陽，陽相對盛，病以陰虛為主，以益陰為法。三陰以陰氣盛者為主，其病多正衰邪盛，以臟病為主。太陰病，陰陽俱盛，以陰盛為主，主要病位在脾，治法為瀉陰而護陽，少陰病，陰陽俱虛，陰多于陽，以陽虛為主，主要病位在心、腎，治以溫法為主。厥陰病見陰陽俱虛，陽相對多于陰，以陰虛為主，部位多在肝，治以通法為主，使內熱散通，溫養(yǎng)外寒。半表半里則介于陰陽、表里之間，即表之內，里之外，胸腹兩大腔內為諸臟器所在之地[1]，若病邪集中的反應于此部位時，便稱為半表半里證，無論是半表半里陽還是半表半里陰，治之以和法為主，去太過、不及存中間之道。

《素問·天元紀大論篇》云：“厥陰之上，風氣主之；少陰之上，熱氣主之；太陰之上，濕氣主之；少陽之上，相火主之；陽明之上，燥氣主之；太陽之上，寒氣主之?！惫室粤洷娌。嗄芏膊〉牟∥徊⌒?。當然，只辨六經，不辨方證仍不能很好地指導臨床，病證與方相應，即是方證對應，歷代醫(yī)家對方證都有著深刻的體會，如唐代醫(yī)家孫思邈在《千金翼方》中說：“今以方證同條，比類相附，需有檢討，倉卒易知”。如：都是太陽病證有麻黃類方及桂枝類方，若只看六經不看方證則無法選取，第二步則要從經中辨證，若有汗出，惡風，脈浮緩或浮弱者，則為太陽中風之桂枝湯證。由此可見，有方有證，方證對應，一目了然，不僅便于學習討論，也便于備急應用。

2 皮膚病與六經

《傷寒雜病論》中對皮膚病的治療雖寥寥數(shù)言，但中醫(yī)之道，在于融會貫通，在于舉一反三，“尋余所集，思過半矣”，在臨床實際中，皮膚病有不同于內科疾病的特殊性，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，直觀的望診在皮膚病的診療中舉足輕重，局部的皮損及自覺癥狀往往是患者求診之主訴，有時局部皮損的辨證常能決定治療效果。如皮疹色紅，多辨證為熱或陰虛；色白，辨證為寒或陽虛；腫脹滲液，多辨為濕或肺脾腎失衡；皮疹瘙癢者，可辨證為風邪作祟；根據(jù)皮損的發(fā)生部位，可循經絡走行、臟腑所主辨之。當然，人為一整體，除重視皮損外，更不可忽視整體證侯，特別是舌脈象，反映人體升降出入的氣化，必須統(tǒng)籌兼顧，診療才能有效。但無論如何辨證皆未超出六經之范疇，正如清代傷寒大家柯韻伯說：“仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經之節(jié)制[2]”。

3 醫(yī)案舉例

3.1 病例1 患者陳某，男，75歲，昆明人，因“右上肢疼痛6天，起皮疹2天”于2016年6月6日至云南省中醫(yī)院皮膚科歐陽曉勇主任處就診，刻下癥見：自覺右上肢及右側頭部疼痛劇烈，右上肢散在片狀紅斑，上被簇集粟粒大小丘疹及水皰，皮損過腕達掌，皰群間間隔正常皮膚，體溫在38.5℃左右波動，無汗，口干喜飲，口苦，偶感頭暈胸悶，納可，寐不安，大便干，小便調，舌暗紅，苔薄白，脈弦細。診斷為蛇串瘡（帶狀皰疹），予小柴胡湯合活絡效靈丹加減：柴胡30 g，黃芩15 g，潞黨參30 g，干姜15 g，大棗15 g，炙甘草10 g，當歸15 g，丹參30 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，桑枝30 g，姜黃15 g，川芎30 g，懷牛膝60 g，全蟲5 g。3劑，每劑兩日，每日兩次，冷水煎服，每次服250 mL。2016年6月13日二診時皮損大部分消退結痂，頭痛緩解，體溫正常，口干口苦減，但右臂疼痛仍明顯，以手腕及手掌部為重，因手腕部活動受限，導致局部皮膚輕度萎縮。遂更方為柴胡桂枝湯加減：柴胡15 g，黃芩15 g，潞黨參30 g，干姜15 g，大棗15 g，桂枝15 g，炙甘草30 g，白芍60 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，桑枝30 g，姜黃15 g，全蟲10 g，蜈蚣2條。3劑，每劑兩日，每日兩次，冷水煎服，每次服250 mL。2016年6月20日三診時皮損基本消退留，局部留有色沉，疼痛明顯緩解，余癥無特殊。繼續(xù)予3劑鞏固療效。

按語：本案辨證屬太陽、陽明、少陽三陽合病。發(fā)熱、無汗此太陽表實未解；口苦、脈弦細、頭痛為邪入少陽；口干欲飲、大便干乃兼入陽明。《傷寒論》中曰“傷寒脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。”此案即以少陽為主，故以小柴胡湯和解為法，據(jù)原文“若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝樓根四兩”，故去半夏，加天花粉；合活絡效靈丹活血化瘀，行氣止痛；桑枝、姜黃引藥達經走上肢；川芎30 g、懷牛膝60 g為治療頭痛經驗藥對，臨床中應用如鼓應桴；全蟲通絡止痛。二診時患者以手腕及手掌部疼痛為劇，故合桂枝湯，以達指節(jié)末端，加芍藥甘草湯調和氣血，解痙止痛，黃芪益氣生肌，加蜈蚣2條取其“內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之。性有微毒而專善解毒，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之”之功。

3.2 病例2 患者周某，男，71歲，昆明人，因“膀胱血尿、全身風團伴癢3月”2016年6月14日至云南省中醫(yī)院皮膚科歐陽曉勇主任處就診?；颊撸?月來全身泛發(fā)紅色風團，瘙癢，速起速消，服依巴斯汀等抗過敏西藥及犀角地黃湯、消風散、當歸飲子 、溫清飲等多方無效。形體偏瘦，輕度貧血貌，呃逆，口干不苦，尿血，大便調，舌紅苔薄白，六脈沉細。診斷為隱疹（慢性蕁麻疹），予栝樓瞿麥丸加減：瓜蔞皮30 g，瞿麥15 g，山藥30 g，茯苓30 g，制附子30 g（另包，開水先煎），大薊15 g，小薊15 g，白茅根30 g，益母草15 g，馬鞭草15 g，蒺藜30 g，烏梢蛇15 g ，玉米須一握（自加）。3劑，每劑兩日，每日兩次，水煎服，每次服250 mL 。2016年6月20日二診患者訴服藥第7次，疹消癢止 ，三劑后血尿止，呃逆愈，但感胃隱痛。效不更方加焦梔子15 g，枳實30 g，后電話隨訪，諸癥皆緩解。

按語：本案患者年逾古稀，真陽虛衰，前醫(yī)用涼血清解之品而尿血依舊， 現(xiàn)全身風團隱現(xiàn)而脈沉細，辨之為少陰表證?！秱摗返?9條“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，故便血也”。雖表里同病者常法宜先解表后治里，今反其道而行之，方選《金匱要略》中栝樓瞿麥丸，原文為“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝樓瞿麥丸主之?！苯褚源朔角逅显磩t風疹自散，補中焦之虛而呃逆自除，行下焦之氣則血尿自愈。 佐以涼血止血，祛風止癢之藥則藥半功倍。

4 小結

“一分為三”學習《傷寒雜病論》可以分三步走，即熟讀、精思、活用。第一步要讀熟和熟讀原文，兼看后世注家，因傷寒注家600余，相關書籍 1000多種，先以方證對應的思路，初步把經方驗于臨床，盡量不加減，體會和甄別各家學說，[JP+1]確立《傷寒雜病論》規(guī)范、實用、高效、自信的經典思維。第二步重在精思。結合患者實際情況，通過自身思考，把 《傷寒雜病論》的辨證辨病思維變成自己所得，結合后世醫(yī)家經驗，去粗取精，再次驗之于臨床，反思得失，提高中醫(yī)思辨能力和臨床水平，真正使經典為己所用。第三步，實現(xiàn)仲景“思過半矣”的活用階段。在病例1中，重在辨六經病太陽少陽陽明合病，兼辨太陽挾瘀，方證對應，柴桂劑效。病例2則重在《傷寒論》與《金匱要略》匯通，用《傷寒》法和《金匱》方。該患者屢用清解方藥三月無效，刻證見脈沉細，膀胱尿血，風團瘙癢，辨證少陰表證，表里同病，受《傷寒論》“下利，腹脹滿，身疼痛者，先溫里，乃攻表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯”的啟示，師其意而棄其方；思考患者三個月病史，尿血較隱疹急重，未受“表里同病，宜先治表后治里”拘束，方選栝蔞瞿麥丸合涼血止血藥，重里輕表，治血淋而隱疹愈。

在學習經典《傷寒雜病論》治療皮膚病中，運用“一分為三”的思路，還可拓展到切診的浮、中、沉，病性的輕、重、急，病勢的進、退、愈，選方用藥劑量的輕、中、重，治療疾病中間狀態(tài)的轉化、向、背，學習經典三步法的熟讀、精思、活用，辨治皮膚病三法的皮損、兼證、舌脈，以及看待健病模式的天、地、人等等，都是“勤求古訓，博采眾方”的羽翼。

參考文獻

[1]歐陽衛(wèi)權. 傷寒論六經辨證與方證新探-經方辨治皮膚病心法 [M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013 ：1，19

[2]柯琴.傷寒來蘇集 [M].山西：山西科學技術出版社，2010：8，4