屈杰 趙天才

【摘 要】 傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)案學歷史研究未能十分重視現(xiàn)代醫(yī)案學的成就。文章簡要回顧中醫(yī)醫(yī)案學的發(fā)展歷程，將其簡要概括為萌芽、發(fā)展、成熟、繁榮四個時期，豐富和完善中醫(yī)醫(yī)案學的發(fā)展歷史，同時針對目前本學科發(fā)展存在的問題進行簡要論述。

【關鍵詞】 中醫(yī)醫(yī)案學； 醫(yī)案；發(fā)展簡史

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）02-0063-03

Abstract：Achievements in the subject of modern medical records was not included and valued .This paper briefly reviewed the development of traditional Chinese medical record subject，which was summarized as germination， development， maturity， prosperity， meanwhile some existing problems in the development of the discipline were discussed by the author.

Keywords：Chinese Medical Record Subject； Medical Record； Development History

醫(yī)案是醫(yī)家記錄臨床診療過程的文獻資料，是中醫(yī)幾千年發(fā)展的基本載體之一，也是中醫(yī)理論繼承、發(fā)展的寶貴資源[1]。中醫(yī)學的基本理論、醫(yī)家的學術思想和診療經(jīng)驗、中醫(yī)的學術創(chuàng)新和學術爭鳴都在醫(yī)案中得到了充分的體現(xiàn)。中醫(yī)醫(yī)案以其“宣明往范，昭示來學”的重要價值，受到了歷代醫(yī)家的高度重視[2]。如名醫(yī)余聽鴻認為：“醫(yī)書雖眾，不出二義，經(jīng)文、本草、經(jīng)方為學術規(guī)矩之宗，經(jīng)驗、方案、筆記為靈悟變通之用，二者皆并傳不朽?！敝嗅t(yī)醫(yī)案學是以中醫(yī)醫(yī)案為研究對象，在中醫(yī)理論指導下，以分析、提煉和總結(jié)中醫(yī)臨床實踐記錄為目的，研究中醫(yī)診治規(guī)律、臨床思維特征、學術思想及相應研究方法的一門學科[3]。 研究中醫(yī)醫(yī)案學的首要問題是厘清中醫(yī)醫(yī)案學的發(fā)展歷程，明確學科特點和定位[4]。但傳統(tǒng)的醫(yī)案學歷史研究未能重視現(xiàn)代醫(yī)案學的成就，有鑒于此，文章在結(jié)合前期研究的基礎上，將中醫(yī)醫(yī)案學發(fā)展概括為萌芽時期（先秦、兩漢）、發(fā)展時期（宋、金、元）、成熟時期（明、清、民國）和繁榮時期（建國后），茲分述如下。

1 萌芽時期（先秦、兩漢）

先秦、兩漢時期是中醫(yī)學理論體系確立時代，其標志為《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》四部經(jīng)典問世[5]。這一時期，從歷史文獻角度來看，中醫(yī)醫(yī)療水平已經(jīng)居于較高層次，但是醫(yī)案學發(fā)展尚處于萌芽時期。醫(yī)案數(shù)量較少，多散見于文史著作中，醫(yī)案記載比較簡單，重在敘事為主，醫(yī)學價值有限，醫(yī)案、醫(yī)話、醫(yī)論等混為一體。成書于東周時期的《周禮》載有：“民死則各書其所以而入于醫(yī)師”“歲終則稽其醫(yī)事，以制食，十全為上，十失一次之，十失二又次之，十失三又次之，十失四為下” 表明早在周代，醫(yī)案記錄已經(jīng)成為醫(yī)療活動的一部分。有文字記載的醫(yī)案多見于先秦諸子、史學著作中，如《左傳》中秦醫(yī)緩醫(yī)和論治晉候之疾，《漢書·外戚傳》載女醫(yī)淳于衍用附子澤蘭丸給新產(chǎn)許皇后服用，以致身死等。這一時期醫(yī)案記載較為完整的要推《史記·扁鵲倉公列傳》中扁鵲與太倉公的二十余則醫(yī)案[6]。倉公所載醫(yī)案記載了患者的姓名、住址、職業(yè)、病情、治療、預后以及所用劑型，突出了倉公脈診的特色。需要指出的是，倉公記載醫(yī)案的目的與之前史學記事不同，重在“觀其所失所得”，不斷總結(jié)經(jīng)驗，以期提高自己醫(yī)療水平。

漢至唐代，中醫(yī)學不斷繁榮發(fā)展，本草學、臨床各科取得了較大成就，仍然沒有醫(yī)案專著問世，醫(yī)案資料多散見于經(jīng)、史、藝文志中[7]。

2 發(fā)展時期（宋、金、元）

宋、金、元時期，雖然民族政權并存，但科學、文化、技術高度繁榮，統(tǒng)治階層重視醫(yī)藥事業(yè)，有完善的醫(yī)療行政機構和醫(yī)事制度，醫(yī)學教育事業(yè)得到了極大發(fā)展，政府創(chuàng)建了校正醫(yī)書局，校正《傷寒論》、《金匱要略》等古代醫(yī)書，為中醫(yī)文獻保存、傳播作出了重要貢獻，中醫(yī)藥事業(yè)步入繁榮昌盛、學術爭鳴時期[8]。正是在這一時代背景下，中醫(yī)個案專著紛紛問世，其代表作為錢乙《小兒藥證直訣》和許叔微的《傷寒九十論》、《普濟本事方》?！缎核幾C直訣》由錢乙門人閆孝忠于公元1119年著成，載有錢乙親手治愈的19則兒科醫(yī)案，此書不僅是現(xiàn)存首部兒科專著，還開創(chuàng)了以論附案的編寫體例，影響深遠。許叔微于公元1133年著成《傷寒九十論》，分為九十證，每證一案，先舉醫(yī)案，后列評論，類似今日醫(yī)案分析與討論，此書被譽為我國第一部醫(yī)案專著，后人有“醫(yī)案之作，蓋始于宋許叔微”。許氏晚年所著之《普濟本事方》，雖為方書，但在個別方后附有驗案，以印證方劑療效，開創(chuàng)了以方附案的編寫體例。

受錢乙、許叔微影響，金、元不少醫(yī)家采取了上述編寫體例，著書立說，如張子和的《儒門事親》、李東垣的《脾胃論》《蘭室秘藏》、朱丹溪的《格致余論》等。

這一時期醫(yī)案不僅受到醫(yī)學家所重視，而且已經(jīng)成為官方醫(yī)學考試內(nèi)容之一，如宋代規(guī)定，醫(yī)學生理論考試每年三場，前兩場考三經(jīng)大義題，第三場考假令病法三道，類似今日的病案分析題。此外，高年級的醫(yī)學生還要輪流為其他三學（太學、律學、武學）學生及各營將士治病，并記錄在案[9]。

概括起來，這一時期中醫(yī)醫(yī)案發(fā)展特點為：有醫(yī)案專著開始問世；醫(yī)案考試成為官方規(guī)定；個案總結(jié)逐漸為醫(yī)家所重視；以方附案、以論附案的編寫體例意在印證醫(yī)學理論的正確或方藥的效驗[10]；醫(yī)案、醫(yī)話、醫(yī)論三者不分。

3 成熟時期（明、清）

明、清時期是中國封建社會后期，國家長期統(tǒng)一穩(wěn)定，文化、科學取得多方面的成就。中醫(yī)學在承襲宋、金、元的基礎上，名醫(yī)輩出，醫(yī)著如雨后春筍，層出不群，據(jù)統(tǒng)計現(xiàn)存明代個案專著30余種，清代醫(yī)案近300種[11]。這一時期由于溫補學派、溫病學派先后興起以及臨床各科日趨分化成熟，醫(yī)案著作具有鮮明的學派特點、流派特點、專科特點，如反映溫補學術思想的薛立齋的《內(nèi)科摘要》，反映溫病學思想的《臨證指南醫(yī)案》《吳鞠通醫(yī)案》《王孟英醫(yī)案》等，反映經(jīng)方特色的陳念祖的《南雅堂醫(yī)案》等，楊繼洲的《針灸大成》中有針灸醫(yī)案30則，傅仁宇《審視瑤函》中有眼科前賢醫(yī)案22例，則是?？漆t(yī)案的體現(xiàn)。

明清個案中，以清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》影響最為深遠，此書不僅對溫病學建樹頗多，且對臨床各科貢獻卓越，其用藥輕靈，自成一家的風格，令后人嘆為觀止。此外，晚清時期以費伯雄、馬培之為代表的孟河醫(yī)派興起，他們醫(yī)案以善于化裁古方，平穩(wěn)淳正，醫(yī)理文采并茂著稱，對民國時期醫(yī)家影響甚大。江蘇中醫(yī)世家陳蓮舫、何長治家族代有名醫(yī)，醫(yī)案用藥穩(wěn)健，平正輕靈，論理淵博，也有較高的學術價值。

明清時期大型類案相繼問世。嘉靖年間，江瓘父子等搜集了自《史記》至明嘉靖1600年間經(jīng)、史、子、集、醫(yī)著中的醫(yī)案，加以整理、分類，著成《名醫(yī)類案》12卷，是我國醫(yī)學史上第一部大型類案專著。

受其原創(chuàng)性的整理思路的影響，清代魏之琇的《續(xù)名醫(yī)類案》摘取了從《史記》至清代嘉慶朝1800年間的各家醫(yī)案36卷，集案5000則，是現(xiàn)存篇幅最為浩繁的醫(yī)案類書，足以羽翼《名醫(yī)類案》。

這一時期，中醫(yī)醫(yī)案書寫理論研究引起了不少醫(yī)家的重視。韓愗在《韓氏醫(yī)通》中規(guī)定醫(yī)者書寫醫(yī)案應該有規(guī)范化的格式，認為“凡治一病用此式一紙為案”，并且提出了六法兼?zhèn)渲?，即“望、聞、問、切、論、治，六法必書”。明代吳崑著《脈語》一書，制定了“七書一引”醫(yī)案書寫格式。清代俞昌在《寓意草》一書中有《與門人定議病式》一文，系統(tǒng)講述了醫(yī)案格式與要求。

清代以后，醫(yī)案與醫(yī)話、醫(yī)事分家，醫(yī)案逐漸規(guī)范化，大多理、法、方、藥具備，語言簡練，論理透徹。明清以后，醫(yī)案教學在醫(yī)學教育中的地位受到了重視，學習醫(yī)案成為醫(yī)學生的必由之路。

民國時期，西醫(yī)大量傳入我國，醫(yī)學院校與現(xiàn)代醫(yī)院紛紛建立，不少中醫(yī)人士從現(xiàn)代醫(yī)學研究中醫(yī)，中西醫(yī)處于匯通時期。這一時期的醫(yī)案，除用現(xiàn)代漢語敘述病情之外，在書寫格式上受到了西醫(yī)病歷格式影響，風格比較嚴謹、規(guī)范，且增加了現(xiàn)代醫(yī)學病名和相關化驗檢查，反映了中醫(yī)轉(zhuǎn)型的時代特點[12]。這一時期以何廉臣所編著的《全國名醫(yī)驗案類編》、張山雷所著的《古今醫(yī)案平議》影響較大。

4 繁榮時期（建國后至今）

建國以后，黨和政府高度重視中醫(yī)藥事業(yè)，創(chuàng)辦了一批中醫(yī)藥高等院校，組織出版了大量中醫(yī)醫(yī)案著作，代表性個案著作有《蒲輔周醫(yī)案》《岳美中醫(yī)案集》《趙炳南臨床經(jīng)驗集》等；類案有余瀛鰲的《現(xiàn)代名中醫(yī)類案選》、魯兆麟教授領銜主編《近現(xiàn)代中醫(yī)名家臨證類案》等。此外，大量的?？漆t(yī)案、流派醫(yī)案也紛紛問世。中醫(yī)醫(yī)案教育逐漸受到了重視[13]，不少學校嘗試開設中醫(yī)醫(yī)案課程，進行醫(yī)案相關學術研究[14-15]，中醫(yī)醫(yī)案學作為一門新興學科正快速發(fā)展起來。

5 小結(jié)

中醫(yī)醫(yī)案從先秦兩漢肇始，迄今兩千余年，傳承不絕。宋代以后隨著個案專著問世，以及明代醫(yī)案巨著出現(xiàn)，研究、整理醫(yī)案逐漸為眾多醫(yī)家重視，清代醫(yī)案著作如雨后春筍，大量涌現(xiàn)，進而今日發(fā)展為中醫(yī)醫(yī)案學學科。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前約有古今中醫(yī)醫(yī)案著作1500余種[16]，從醫(yī)案的發(fā)展歷史來看，主要有古籍附案、醫(yī)籍附案、醫(yī)案專著三種主要體例[17]。隨著我國經(jīng)濟實力不斷增強，特別是國家不斷加大對中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的政策扶持，中醫(yī)醫(yī)案學的發(fā)展迎來了大好機遇，主要表現(xiàn)在國家高度重視名醫(yī)學術思想傳承工作，各地紛紛建立名中醫(yī)工作室，出版名老中醫(yī)醫(yī)案專著，臨床?？漆t(yī)案大量問世，不少醫(yī)家注重醫(yī)案研究方法[18-19]，應用數(shù)理統(tǒng)計、數(shù)據(jù)庫等技術創(chuàng)新研究方法[20]，提高了研究水平，但同時本學科發(fā)展也面臨不少問題，主要表現(xiàn)在：一是對醫(yī)案學的學科定位不夠清晰，醫(yī)案學應該是交叉學科，既有文獻學、各家學說特點又兼具中醫(yī)臨床思維的特色，目前出版的不少教材編寫思路仍然停留在古代中醫(yī)醫(yī)案或者說各家學說編寫體例中，不能體現(xiàn)與時俱進的時代要求，所選醫(yī)案內(nèi)容相對陳舊，學生學習興趣不高；二是缺乏一支專業(yè)致力于醫(yī)案學研究的人才隊伍，目前從事醫(yī)案學教學、研究的教師大部分是醫(yī)古文、各家學說的學術背景，不能完全勝任中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的要求，理想的人才隊伍應該是既要有較為深厚的古漢語水平，又要有豐富的臨床水平；三是目前個別院校對醫(yī)案學的重視程度不高，全國缺乏統(tǒng)編的醫(yī)案學教材，開設醫(yī)案學課程院校相對較少。因此，中醫(yī)醫(yī)案學這門古老的學科既面臨著機遇也面臨著挑戰(zhàn)。

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