孟潔 崔亞鴿 張永紅

【摘 要】 通過更年期骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)病因闡述，分析本病的中醫(yī)病因病機(jī)、臨床特點(diǎn)及辨證論治之法，探討從肝腎陰虛論治更年期骨關(guān)節(jié)炎的可行性。

【關(guān)鍵詞】 更年期；骨關(guān)節(jié)炎；肝腎陰虛

【中圖分類號(hào)】R22 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2018）11-0001-03

更年期骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“臟燥”、“骨痹”范疇，目前中醫(yī)對(duì)更年期綜合癥狀分析及治療多關(guān)注于潮熱、失眠、抑郁等癥，少有提及關(guān)節(jié)肌肉痛癥狀。筆者通過對(duì)此類患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛亦是該病的常見癥狀之一，且其在絕經(jīng)過度期、絕經(jīng)早期和絕經(jīng)晚期呈現(xiàn)逐步上升趨勢(shì)，多數(shù)圍絕經(jīng)期婦女受到此癥狀的困擾。文章從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)、中醫(yī)病因病機(jī)、辨治等方面分析MPS，以期對(duì)本病的臨床治療提供一定的參考。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)更年期骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)

更年期綜合征（Menopausal Syndrome，MPS）特指婦女絕經(jīng)前后由于卵巢功能逐漸衰退、雌激素下降而引起的以神經(jīng)功能紊亂為主，伴有精神障礙的一組癥候群[1]。主要癥狀包括：潮熱、失眠、眩暈、頭痛、骨關(guān)節(jié)肌肉痛等。在一項(xiàng)關(guān)北京市圍絕經(jīng)期婦女更年期癥狀分析中[2]，發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)肌肉痛患者占59.7%，是其最突出癥狀。目前未發(fā)現(xiàn)有關(guān)其骨痛的明確病因，但臨床中更年期患者骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病幾率較高。筆者檢索近年相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中已有大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及相關(guān)報(bào)道證實(shí)性激素參與骨的代謝，與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。

骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis， OA）的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前本病發(fā)病機(jī)制還在探索中，其重要的病理表現(xiàn)是關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨破壞。軟骨細(xì)胞外基質(zhì)降解MMPs和TIMPs的代謝失衡與關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度關(guān)系密切。Ushiyama等[3]在有關(guān)雌激素受體a和b基因表達(dá)于人軟骨細(xì)胞的相關(guān)實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)節(jié)軟骨是雌激素的靶組織之一。目前主要有以下幾種觀點(diǎn)：①性激素與基質(zhì)金屬蛋白酶、其組織抑制物。OA形成與關(guān)節(jié)軟骨外細(xì)胞基質(zhì)的降解增加和合成減少密切相關(guān)。有文獻(xiàn)[4-5]證實(shí)雌二醇不僅可以抑制軟骨細(xì)胞MMP-1mRNA的表達(dá)，且a受體介導(dǎo)的滑膜細(xì)胞MMP-13的表達(dá)也被其有效抑制雌激素。相關(guān)研究亦證實(shí)雌激素可以通過神經(jīng)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)[6]，例如通過下丘腦-垂體-腎上腺軸的作用促腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素，間接抑制金屬蛋白酶的合成及降解從而起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的目的。②性激素與細(xì)胞因子：近年來，雌激素與細(xì)胞因子之間的相互作用被越來越多的人關(guān)注并重視。性激素可以通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子影響關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的代謝，從而起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，減緩OA進(jìn)程[7-9]。例如IL-8是人體內(nèi)非常強(qiáng)的中性粒細(xì)胞驅(qū)化因子，它可以介導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子的聚集，造成關(guān)節(jié)滑膜及軟組織的損傷；L-1及INF-α的作用機(jī)制有相同之處，都通過刺激軟骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、滑膜細(xì)胞分泌前列腺素E2（Prostaglandin，E2，PGE2）及膠原酶，從而促進(jìn)多種基質(zhì)金屬蛋白酶在軟骨細(xì)胞中的合成，對(duì)軟骨細(xì)胞有很強(qiáng)的降解作用。有研究證實(shí)性激素對(duì)這些細(xì)胞因子具有抑制作用[10]。③性激素與骨代謝：維持骨形成和骨吸入平衡的重要調(diào)節(jié)器之一是雌激素。在骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展中，骨呈高轉(zhuǎn)換率，雌激素可以通過多種途徑減緩或抑制骨的形成，降低骨轉(zhuǎn)換率從而起到減緩、穩(wěn)定OA進(jìn)程目的[11]。④性激素與肌無力：雌激素的功能之一是擴(kuò)張肌肉血管。更年期婦女，雌激素下降，肌肉血管擴(kuò)張力下降，血供不足導(dǎo)致導(dǎo)致肌肉營養(yǎng)不良。骨骼肌力量下降使關(guān)節(jié)失去原有的穩(wěn)定性，導(dǎo)致OA發(fā)病或加速其發(fā)病進(jìn)程。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)更年期骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)

2.1 病因病機(jī) 骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)病中屬“痹癥”、“骨痹”范疇，其病位在骨，腎主骨，與本病關(guān)系密切。古籍中《中藏經(jīng)》[12]曾記載：“骨痹者，乃嗜欲不潔，傷于腎也。腎氣內(nèi)消則不能關(guān)禁，不能關(guān)禁則中上俱亂，中上俱亂則三焦之氣痞而不同……飲食不糟粕而精氣日衰，精氣衰則邪氣妄入”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》亦云[13]：“年四十，而陰氣自半也，起居衰憊矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十陰萎，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣”，此處陰氣乃至人之精血。腎為先天之本，藏精生髓，人年過半百后，腎氣不足，精血漸虧，骨失其滋養(yǎng)。其次腎屬水，水涵滋木，肝腎同源，精血同源，正如吳鞠通所言：“少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生”。肝在體合筋，束骨而利關(guān)節(jié)?！端貑栕⒆C發(fā)微》曰：“肝主筋，故勞倦罷極以肝為本”。此處筋謂之附著與骨及關(guān)節(jié)的肌腱、韌帶，司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；而罷極多指人日常運(yùn)動(dòng)，肝血充足，濡養(yǎng)筋脈而筋力強(qiáng)健，運(yùn)動(dòng)靈活。女子中年后，天癸枯竭，肝血不足，筋失濡養(yǎng)而不能動(dòng)；肝血不足，心血虧虛亦可見心悸、多夢(mèng)。肝血不足無法制約肝之陽氣，肝失疏瀉，失其沖和條達(dá)之性，可見情志異常如抑郁、急躁等癥，正如《顧松園醫(yī)鏡》所載[14]：“有因心事不遂，致心血虧少，乏血?dú)w肝，而經(jīng)閉不行者，此皆屬于肝”。宏奇等[15]在279 例更年期綜合征常見證候、證候要素臨床調(diào)查研究中，發(fā)現(xiàn)更年期綜合征證候分布中腎陰陽兩虛證占31.43%，腎陰虛證占22.86%，而肝腎陰虛證中占32.86%。鄭邵勇等[16]在有關(guān)“腎陰虛”藏象理論研究中發(fā)現(xiàn)其相關(guān)疾病-相關(guān)癥狀占頻率達(dá)7.4%。亦可窺見肝腎二臟對(duì)本病的影響。

2.2 臨床特點(diǎn) 中醫(yī)古籍中并未見到有關(guān)本病的系統(tǒng)描述，多散見于“郁證”、“骨痹”病描述中?！督饏T要略》[17]記載：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^……或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，膝脛疼煩，奄忽眩冒，狀如厥癲；或有憂慘，悲傷多嗔”?！额愖C治裁》[18]亦云：“巢氏，中年經(jīng)斷，兩尺芤弱，下元先虧，腰膝酸痛，宜溫補(bǔ)焦，必月事來乃望體安。杞子、熟地、牛膝、當(dāng)歸、沙苑子、菟絲子、茯苓、核桃肉 ，十?dāng)?shù)服而如常”。歷代醫(yī)家認(rèn)為本病多以腎虛為本，陰虛者，陰不維陽至虛陽上越，則見五心煩熱、烘熱汗出，精血不榮于頭目、腦髓則見頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。陽虛者，命門衰憊，陽氣失其溫煦氣化之功，可見腰膝冷痛，面浮肢腫，舌淡、胖大，苔薄白，脈沉細(xì)。腎虛肝瘀者多見腰膝酸軟，失眠健忘，五心煩熱，急躁易怒，舌紅，苔薄白或黃，脈沉弦。肝腎陰虛著多見腰膝酸軟，五心煩熱、烘熱汗出、目澀痛、急躁易怒，脅痛，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。心腎不交者多見腰膝酸軟，少寐，健忘，小便黃赤，舌紅少苔，脈弦細(xì)。

2.3 辨證論治 據(jù)古籍中所載，醫(yī)家前輩大多采用“補(bǔ)益氣血”之法。朱丹溪所著《金匱鉤玄》[19]曾言：“以人之生也，年至十四而經(jīng)行，至四十九而經(jīng)斷……若氣虛血弱，又當(dāng)從長沙。 血虛以人 參補(bǔ)之，陽旺則生陰血也”。后世醫(yī)家也多在此基礎(chǔ)上辨證用藥。馬東玉等[20]等選用滋腎生肝之方（熟地、女貞子、墨旱蓮、郁金、柴胡、白芍、茯苓、丹皮、山藥、浮小麥、山茱萸、蓮子心），治療更年期患者240例，發(fā)現(xiàn)與單用西藥相較，滋腎生肝法能有效改善其癥狀，有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。呂文勇[21]自擬生地熟地方（生地、熟地、生牡蠣、陳皮、百合、枸杞、女貞子、合歡花等），林筠玉[22]自擬補(bǔ)腎疏肝湯（生地、熟地、枸杞子、菟絲子、丹皮、 茯苓、生龍骨、生牡蠣等）治療肝腎陰虛型更年期患者，其治療組有效率分別達(dá) 94. 55%、94.62%，明顯高于對(duì)照組 78. 18%、 71.54%。陳玉玲等[23]以“補(bǔ)肝腎、行氣活血”為治療原則，自擬滋補(bǔ)肝腎組方治療肝腎陰虛型更年期綜合征患者具有良好療效。許敬春[24]自擬更年止痛湯（仙靈脾、仙茅、黃柏、巴戟天、白芍、徐長卿、雞血藤、青風(fēng)藤、知母、當(dāng)歸等） 治療更年期關(guān)節(jié)痛患者126例，結(jié)果顯示患者關(guān)節(jié)痛及其兼證明顯減輕。戴七一等[25]在有關(guān)治療更年期女性膝骨關(guān)節(jié)的療效觀察中，采用逍遙丸聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖治療腎虛肝瘀型患者并獲得良好的治療效果。以上報(bào)道中所用方藥中多以補(bǔ)益肝腎之品為君，且現(xiàn)代研究中已經(jīng)證實(shí)此類藥物不僅具有調(diào)節(jié)類激素樣作用，且可有效調(diào)節(jié)骨質(zhì)吸收[26-27]。淫羊藿中含有的淫羊藿總黃酮具有雌激素類作用，可以提高E2、LH水平，且可以通過抑制骨形成和促進(jìn)骨形成調(diào)節(jié)骨代謝，防治骨量的丟失[28-29]。相關(guān)報(bào)道指出補(bǔ)骨脂可以調(diào)節(jié)去卵巢術(shù)后的雌鼠動(dòng)情周期，有很強(qiáng)的類雌激素作用[30]，除此之外本藥中有豐富的鋅、錳等微量元素，可間接促進(jìn)骨形成，改善骨質(zhì)[31]。

3 小結(jié)

綜上所述，補(bǔ)腎類藥物對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸的調(diào)節(jié)作用與中醫(yī)理論中“腎主生殖”不謀而和，由此亦可窺見腎臟在本病的發(fā)病及治療中的重要地位。藏象學(xué)說中五臟相輔相成，肝腎同源，精血互化，更年期骨關(guān)節(jié)炎多見于中老年女性，女性以血為本，人過半百精血漸虧以，故臨床中本病多屬“肝腎陰虛”型?！把a(bǔ)益肝腎、滋陰清熱”之法治療更年期骨關(guān)節(jié)炎不僅有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，且有確切的臨床研究依據(jù)，值得推廣應(yīng)用以及進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)

[1]中醫(yī)藥學(xué)會(huì).更年期綜合征[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（6）：77.

[2]中華李穎，郁琦，馬良坤，等.北京市城區(qū)圍絕經(jīng)期婦女更年期癥狀分析[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2008，10（5）：329-333.

[3]王晶，肖德明.性激素與骨關(guān)節(jié)炎[J].中醫(yī)骨傷科雜志，2001，1（1）：50-52.

[4]LU T，achari Y， sciore p，et al.estrogen receptor alpha regulates matrix metalloproteinase-13 promoter activity primarily through the AP-1 tran-scriptional regulatory site[J].Biochin Biophys Acta，2006，1762（8）：719-731.

[5]Lee Yj， Lee EB，Kwon YE，et al.effect of estrogen on the expression of matrix metalloproteinase（MMP）-1.MMP-3 and MMP-13 and tissue in hibitor of metalloproternase-1 in osteoarthritis chondrocytes[J].Rheu-matol int，2003，23（6）：282-288.

[6]Wee JH，Jung HJ，Jung KO，et al.Pomegranate extract improvesmenopausal syndrome in ovariectomized rats [J]. J Korean Soc Food Sci Nutr，2015，44 （4）： 506-515.

[7]郭欣宇，馬英曾，曾艷，等.絕經(jīng)期骨性關(guān)節(jié)炎患者血漿性激素和細(xì)胞因子水平及其與膝關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11（5B）：852-854.

[8]馬玉環(huán)，鄭文偉，林平冬，等.骨關(guān)節(jié)炎軟骨退變與炎癥的關(guān)系[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（8）：50.

[9]丁惠民，陳暉，顏世昌，等.絕經(jīng)后女性骨關(guān)節(jié)炎血清性激素水平與血清 CRP、ESR的相關(guān)性[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，12（ 12）：1597-1599.

[10]黃家谷，夏春.雌激素與骨關(guān)節(jié)炎[J].中國老年學(xué)雜志，2010，12（30）：3844-3855.

[11]田林，戴子一，黃磊，等.女性血清性激素水平與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)性的Meta分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，3（1）：20.

[12]華佗.中藏經(jīng)[M].南京：江蘇科技出版社，1985：40，43.

[13]黃帝內(nèi)經(jīng)·素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[14]清·顧靖遠(yuǎn)著，袁久林校注.顧松園醫(yī)鏡[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2014.

[15]劉宏奇，杜彩鳳，宗惠，等.279例更年期綜合征常見證候、證候要素臨床調(diào)查研究[J].山東中醫(yī)雜志，2012，2（31）：92-94.

[16]鄭紹勇，丁成華.“腎陰虛”藏象理論中西醫(yī)結(jié)合研究[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（16）：1-3.

[17]漢·張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[18]清·林佩琴著，王雅麗校注.類證治裁[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011.

[19]元·朱丹溪.金匱鉤玄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[20]馬東玉，劉 明，李實(shí)，等.滋腎生肝法治療肝腎陰虛型更年期綜合征臨床研究[J].中醫(yī)中藥，2012，10（9）：123-125.

[21]呂文勇.自擬生地熟地方治療肝腎陰虛證更年期綜合征療效觀察[J].四川中醫(yī)，2016，6（34）：121-122.

[22]林筠玉.自擬補(bǔ)腎疏肝湯治療更年期綜合征的臨床效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，2（4）：159-161.

[23]陳玉玲，任福軍，于海華.自擬滋補(bǔ)肝腎組方對(duì)肝腎陰虛型更年期綜合征患者血清卵泡刺激素與兒茶酚胺水平的影響[J].中國婦幼保健，2017，32（18）：4452-4454.

[24]許敬春.更年期關(guān)節(jié)痛辨證治療與調(diào)護(hù)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥學(xué)，2012，9（27）：236-237.

[25]戴七一，黎強(qiáng)，談馳，等.逍遙散治療更年期女性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效的臨床研究[J].華夏醫(yī)學(xué)，2015，5（28）：85-87.

[26]張曉紅，楊正望，尤昭玲.補(bǔ)腎中藥對(duì)卵巢功能及子宮內(nèi)膜的影響[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，11（23）：2054-2055.

[27]魏珍珍，苗明三.補(bǔ)腎陽中藥治療圍絕經(jīng)期綜合征特點(diǎn)分析[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013，11（11）：1688-1699.

[28]王瑞鶴.補(bǔ)腎陽中藥的現(xiàn)代藥理作用研究[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13（4）：63-64.

[29]佘白蓉，秦達(dá)念，王晟，等.淫羊藿總黃酮對(duì)雄性大鼠生殖功能影響的初步研究[J].中國男科學(xué)雜志，2003，17（5）：294-296.

[30]趙丕文，牛見著，王繼峰，等.補(bǔ)骨脂素的植物雌激素作用及其機(jī)制探討[J].中國中藥雜志，2008，33（1）：61-62.

[31]鄧平香，徐敏.補(bǔ)骨脂對(duì)去卵巢大鼠骨轉(zhuǎn)換及血脂代謝影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].新中醫(yī)，2005，37（7）：96.