■ 楊利謙 崔 平 趙慧智 王永鋒 王 娟

醫(yī)院獲得性問題(hospital acquired conditions, HACs)是指患者入院時(shí)不存在，住院期間新出現(xiàn)的不良情況或疾病[1]。術(shù)后醫(yī)院獲得性問題主要包括了術(shù)后活動(dòng)性出血、切口裂開等手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后醫(yī)院感染等問題。某三甲醫(yī)院于2011年開始實(shí)施手術(shù)安全核查表，并于2014年嚴(yán)抓手術(shù)安全核查，有效減少了術(shù)后醫(yī)院獲得性問題。本研究對(duì)某三甲醫(yī)院2013年-2014年手術(shù)患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，探討規(guī)范應(yīng)用結(jié)構(gòu)化手術(shù)安全核查表對(duì)術(shù)后醫(yī)院獲得性問題的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，2013年1月～2014年12月樣本醫(yī)院外科手術(shù)量共計(jì)21 674例。以應(yīng)用結(jié)構(gòu)化手術(shù)安全核查表并進(jìn)行嚴(yán)格督導(dǎo)檢查為標(biāo)準(zhǔn)，將其分為對(duì)照組（2013年1～12月）和觀察組（2014年1～12月），對(duì)照組10 457例，觀察組11217例。判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)樣本醫(yī)院手術(shù)麻醉系統(tǒng)數(shù)據(jù)，患者多次手術(shù)按術(shù)次統(tǒng)計(jì)；（2）轉(zhuǎn)科患者科室以手術(shù)科室為準(zhǔn)；（3）病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料不全；（2）介入手術(shù)。登記患者臨床資料，兩組患者年齡、性別、三級(jí)手術(shù)和四級(jí)手術(shù)占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

數(shù)據(jù)清理：部分醫(yī)師對(duì)首頁“入院病情”理解存在差異，誤將慢性疾病等“入院病情”填寫為“無”，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)過程中這一類疾病容易錯(cuò)誤劃分為醫(yī)院獲得性問題。因此，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)過程中，經(jīng)與臨床專業(yè)科室專家溝通，明確了不適合作為術(shù)后醫(yī)院獲得性問題診斷，并將其排除。

1.2 方法

對(duì)照組手術(shù)核查流程：麻醉實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師主持并唱讀，手術(shù)開始前由麻醉醫(yī)師主持并唱讀，離開手術(shù)室前由手術(shù)室護(hù)士主持并唱讀，按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)信息，三次核查結(jié)束后三方統(tǒng)一簽字確認(rèn)；醫(yī)務(wù)處隨機(jī)抽查核查情況。觀察組手術(shù)核查流程：手術(shù)醫(yī)師到達(dá)手術(shù)室后簽到確認(rèn)，手術(shù)核查由麻醉醫(yī)師主持，由巡回護(hù)士根據(jù)核查項(xiàng)目唱讀，做到唱讀一項(xiàng)、三方人員共同核查一項(xiàng)、巡回護(hù)士填寫一項(xiàng)，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一項(xiàng)核查，三次核查完畢分別簽字確認(rèn)；醫(yī)務(wù)處隨機(jī)抽查核查情況，檢查結(jié)果院內(nèi)公示，納入績(jī)效管理，責(zé)任醫(yī)師暫停手術(shù)授權(quán)1周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)核查執(zhí)行率，非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率，以及術(shù)后呼吸道并發(fā)癥、術(shù)后出血或血腫、與手術(shù)相關(guān)感染、吻合口瘺/梗阻等術(shù)后醫(yī)院獲得性問題發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)描述用率表示。所收集資料錄入SPSS 19.0 軟件，數(shù)值變量應(yīng)用t檢驗(yàn)、分類變量使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，相關(guān)性采用pearson分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)核查執(zhí)行率

樣本醫(yī)院2013年抽查297例，手術(shù)核查規(guī)范109例，手術(shù)核查執(zhí)行率36.7%。2014年抽查1048例，手術(shù)核查規(guī)范798例，手術(shù)核查執(zhí)行率76.15%。兩組手術(shù)核查執(zhí)行率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1）。

表1 兩組手術(shù)核查執(zhí)行情況比較（例）

2.2 兩組術(shù)后醫(yī)院獲得性問題發(fā)生率

2013年術(shù)后醫(yī)院獲得性問題52例，發(fā)生率0.50%；2014年術(shù)后醫(yī)院獲得性問題34例，發(fā)生率0.30%。兩組術(shù)后醫(yī)院獲得性問題發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表2）。

表2 兩組術(shù)后醫(yī)院獲得性問題比較（例）

2.3 手術(shù)核查執(zhí)行率與非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率關(guān)系

手術(shù)核查執(zhí)行率越高，非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率越低，呈負(fù)相關(guān)（R=-0.977，P=0.023，表3）。

表3 手術(shù)核查與非計(jì)劃手術(shù)相關(guān)性分析

3 討論

為規(guī)范手術(shù)核查，保障醫(yī)療安全，2010年國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《手術(shù)安全核查制度》，并于2011年將其列入三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，作為核心條款，強(qiáng)制實(shí)施。

3.1 結(jié)構(gòu)化手術(shù)安全核查表優(yōu)勢(shì)

手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士在繁忙的醫(yī)療工作中，容易出現(xiàn)溝通不暢、過分相信自己的主觀判斷等問題[2-3]，疏忽大意造成醫(yī)療差錯(cuò)，引發(fā)各種醫(yī)院獲得性問題。結(jié)構(gòu)化的手術(shù)安全核查表匯總了術(shù)前、術(shù)后需要關(guān)注的診療要點(diǎn)，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士組成的手術(shù)團(tuán)隊(duì)逐項(xiàng)核對(duì)，有利于發(fā)現(xiàn)手術(shù)安全隱患和潛在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)處理各項(xiàng)不確定因素。

3.2 手術(shù)核查執(zhí)行情況

韓慶奇等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)核查表涂改率為1.69%。國內(nèi)相關(guān)研究[5-6]指出麻醉實(shí)施前手術(shù)核查執(zhí)行率高于手術(shù)開始前和離開手術(shù)室前，提示手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)手術(shù)核查的重要性認(rèn)識(shí)不足，普遍相對(duì)重視第一次核查，而更容易忽視離開手術(shù)室前核查，造成手術(shù)方式、手術(shù)標(biāo)本、各種管路等缺乏有效確認(rèn)，出現(xiàn)手術(shù)名稱與實(shí)際不符、管道脫落/不通暢等問題。樣本醫(yī)院對(duì)手術(shù)核查不合格情況進(jìn)行匯總，主要存在提前簽署、術(shù)后一并簽署、核查項(xiàng)目遺漏等問題，督促規(guī)范實(shí)施手術(shù)核查是管理重點(diǎn)。

3.3 手術(shù)核查持續(xù)改進(jìn)

樣本醫(yī)院自2011年開始實(shí)施手術(shù)安全核查制度后，經(jīng)對(duì)核查情況進(jìn)行抽查發(fā)現(xiàn)了手術(shù)核查執(zhí)行率低、核查流程不規(guī)范等問題。經(jīng)分析主要有5方面原因：一是手術(shù)醫(yī)師查房、下達(dá)醫(yī)囑工作繁忙，到達(dá)手術(shù)室時(shí)間晚；二是麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)多臺(tái)麻醉，任務(wù)重；三是參與核查的三方對(duì)核查流程掌握不確切，思想上未建立核查觀念；四是核查制度對(duì)三方職責(zé)、細(xì)節(jié)規(guī)定不清；五是缺乏有效的監(jiān)管和整改措施。針對(duì)上述原因，樣本醫(yī)院于2014年起逐步落實(shí)多項(xiàng)舉措，將手術(shù)核查納入三基培訓(xùn)和每月常規(guī)檢查，檢查結(jié)果納入績(jī)效管理、院內(nèi)公示，責(zé)任醫(yī)師手術(shù)授權(quán)動(dòng)態(tài)管理，手術(shù)核查執(zhí)行率顯著提高。此外，執(zhí)行手術(shù)安全核查需要手術(shù)醫(yī)師按時(shí)到達(dá)手術(shù)室。樣本醫(yī)院在手術(shù)室安裝了到達(dá)手術(shù)室簽到監(jiān)控系統(tǒng)，改變了以往手術(shù)醫(yī)師松散的狀態(tài)，保證了手術(shù)時(shí)間，也有利于提高手術(shù)效率和質(zhì)量。

3.4 手術(shù)核查影響術(shù)后醫(yī)院獲得性問題

術(shù)后醫(yī)院獲得性問題增加了患方痛苦和醫(yī)療支出，并造成醫(yī)方醫(yī)療資源浪費(fèi)，這也是醫(yī)療糾紛的重要誘因之一。國外多中心研究[7]和國內(nèi)同類研究[5]均提示，手術(shù)核查有助于降低手術(shù)患者死亡率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究提示，規(guī)范手術(shù)核查有效降低了術(shù)后醫(yī)院獲得性問題發(fā)生率，其中術(shù)后呼吸道并發(fā)癥、術(shù)后出血或血腫、手術(shù)相關(guān)感染發(fā)生率顯著下降，但吻合口瘺/梗阻發(fā)生率下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。后者與國外多中心研究[7]結(jié)果不符，考慮本研究為樣本量有限，且術(shù)后醫(yī)院獲得性問題影響因素復(fù)雜，結(jié)果存在一定局限性。經(jīng)對(duì)樣本醫(yī)院獲得性問題引起的非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行分析，其發(fā)生率與手術(shù)核查執(zhí)行率呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)存在于各個(gè)環(huán)節(jié)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，樹立核查意識(shí)，規(guī)范手術(shù)核查對(duì)手術(shù)病人臨床結(jié)局具有積極的影響，能夠有效降低術(shù)后醫(yī)院獲得性問題，需要認(rèn)真對(duì)待，確保手術(shù)安全。