王根生，許紅玲，王悅，朱慧芬

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院婦產(chǎn)科，安慶 246000)

臨床上瘢痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦占總孕產(chǎn)婦的很大一部分，在響應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率號召的同時，瘢痕子宮再次妊娠孕婦在安全前提下選擇哪種分娩方式成為研究的重點(diǎn)。國內(nèi)外各種研究表明，瘢痕子宮再次妊娠的患者在嚴(yán)格的評估下可選擇陰道試產(chǎn)[1-2]。本文主要通過回顧性分析我院近年來瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩結(jié)局，來探討瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性及風(fēng)險，旨在為臨床上瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇提供決策和借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院產(chǎn)科2016年10月至2017年10月收治的140例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦的病歷資料，按患者分娩意愿以及結(jié)合孕產(chǎn)婦是否符合試產(chǎn)指征將患者分為陰道試產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組。其中66例患者采用陰道試產(chǎn)進(jìn)行分娩作為陰道試產(chǎn)組；另外74例患者采用剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩作為剖宮產(chǎn)組；另選取同期在我院陰道分娩的非瘢痕子宮患者70例作為對照組。陰道試產(chǎn)組患者66例，年齡范圍23～39，年齡(30.5±3.5)歲；孕周范圍37～42周，孕周(38.6±1.0)周。剖宮產(chǎn)組患者74例，年齡范圍22～37歲，年齡(31.8±3.9)歲；孕周范圍37～42周，孕周(38.4±0.7)周。對照組患者70例，年齡范圍24～39周，年齡(28.8±4.5)歲；孕周范圍37～42周，孕周(38.9±1.1)周。三組患者性別、年齡、孕周等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 試產(chǎn)指征 盡管不少資料研究表明瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性及安全性，但仍需在嚴(yán)格的指征控制下選擇陰道試產(chǎn)，陰道試產(chǎn)的指征有：(1)第1次剖宮產(chǎn)部位于子宮下段，未出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)本次妊娠超聲檢查其子宮下段瘢痕厚度超過 2 mm 且連續(xù)性好。(2)排除妊娠期并發(fā)癥的患者(妊娠期高血壓、心功能不全等)。(3)無頭盆不稱征象，經(jīng)評估胎兒體質(zhì)量在2500～4000 g之間。(4)距上次剖宮產(chǎn)時間2年以上。(5)具備檢測產(chǎn)程及行緊急剖宮產(chǎn)的條件及醫(yī)師。(6)具備行緊急剖宮產(chǎn)的麻醉條件。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察試產(chǎn)成功率，統(tǒng)計分析瘢痕子宮剖宮產(chǎn)和陰道分娩的孕婦產(chǎn)后出血、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、新生兒出生Apgar 評分和新生兒體質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 分娩結(jié)局分析 陰道試產(chǎn)組出血量、住院時間和費(fèi)用均優(yōu)于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)；而陰道試產(chǎn)組上述指標(biāo)與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。陰道試產(chǎn)組新生兒體質(zhì)量小于剖宮產(chǎn)組及對照組(P<0.05)，可能與瘢痕子宮陰道指征控制有關(guān)。陰道試產(chǎn)組中10例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，中轉(zhuǎn)率 15.1%(10/66)，試產(chǎn)成功率84.84%(56/66),再次剖宮產(chǎn)率為60%(84/140)。對照組4例，中轉(zhuǎn)率 5.7%。見表1。

表1 兩組瘢痕子宮妊娠與非瘢痕子宮妊娠分娩情況對比

2.2 并發(fā)癥情況 三組患者并發(fā)癥情況包括新生兒窒息、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后大出血、子宮破裂，陰道試產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.86%、16.22%、7.58%，陰道試產(chǎn)組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.183，P>0.05)；且均低于剖宮產(chǎn)組(χ2=4.268，P<0.05)。見表2。

表2 三組患者并發(fā)癥情況對比

3 討論

目前瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇是臨床上常見的問題。如何降低瘢痕子宮生育風(fēng)險，保障新生兒健康成為醫(yī)生的研究重點(diǎn)。然而目前，對瘢痕子宮再次妊娠臨床實施擇期剖宮產(chǎn)的比率依舊非常高。瘢痕子宮產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)中出現(xiàn)盆腹腔粘連、子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染以及前置胎盤并發(fā)癥的發(fā)生率均高于非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦[3]。剖宮產(chǎn)手術(shù)可對子宮造成一定損傷而形成瘢痕，二次妊娠再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥危害較大。近年來，人民生活水平的提高，大部分瘢痕子宮的孕婦選擇價格稍微昂貴的剖宮產(chǎn)，同時很多醫(yī)生為了規(guī)避風(fēng)險，不會主動向瘢痕子宮孕婦推薦陰道試產(chǎn)[4]。本次研究中納入1年內(nèi)在我院分娩的210例患者，結(jié)合陰道試產(chǎn)的指征和孕婦本人的意愿，有66例孕婦選擇陰道分娩，比較各組的孕婦的年齡和孕周無明顯差異，保證各組間良好的基線同質(zhì)性。本研究的結(jié)果表明，與剖宮產(chǎn)組相比，陰道試產(chǎn)組在孕婦出血量，住院時間，新生兒體質(zhì)量和住院費(fèi)用及產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率均更優(yōu)一些。其中在10例陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的患者中，有5例患者因懼怕陰道分娩時的疼痛及對陰道分娩安全性的質(zhì)疑而選擇剖宮產(chǎn)，2例患者因持續(xù)性枕后位及活躍期停滯行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，另外3例患者考慮胎兒窘迫行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。社會因素對瘢痕子宮再次妊娠分娩結(jié)局有重要的影響，臨床上不少孕產(chǎn)婦因缺乏對瘢痕子宮陰道分娩可行性的足夠認(rèn)識及缺乏產(chǎn)前陰道分娩的健康的宣教，而直接選擇剖宮產(chǎn)。在試產(chǎn)過程中，醫(yī)生應(yīng)密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，瘢痕切口痛疼情況，還有要隨時做好意外事件的準(zhǔn)備，例如輸血和剖宮產(chǎn)。

本研究顯示，為了保證再孕母子健康和降低剖宮產(chǎn)率，鼓勵產(chǎn)婦選擇陰道分娩。同時為了進(jìn)一步提升陰道試產(chǎn)成功率，強(qiáng)化瘢痕子宮再次妊娠的陰道試產(chǎn)臨床工作的標(biāo)準(zhǔn)度與規(guī)范性，美國婦產(chǎn)科學(xué)院(ACOG)制定并發(fā)布了相關(guān)臨床治療指南，該指南對陰道試產(chǎn)的臨床適應(yīng)證進(jìn)行了詳細(xì)的闡述[5]。綜上所述，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比，產(chǎn)時產(chǎn)后出血量少、住院時間短、產(chǎn)后并發(fā)癥少，與非瘢痕子宮陰道分娩患者相比無明顯差異性，但瘢痕子宮陰道試產(chǎn)需嚴(yán)格把握試產(chǎn)指征，密切注意產(chǎn)程進(jìn)展，防止難產(chǎn)、子宮破裂等情況的發(fā)生。