王漢清，馬駿，董蓓曄，杜秀秀

[上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院)腎內(nèi)科,上海 200040]

對于罹患慢性腎衰竭，尤其維持性血液透析(HD)的患者，腎臟維持水鈉平衡的能力嚴(yán)重受損或喪失，鈉平衡主要取決于飲食中的鈉攝入和透析中的鈉清除[1]。目前透析中心往往采用相對高鈉的碳酸氫鹽透析液(138～140 mmol/L)進(jìn)行透析治療，因?yàn)楦咄肝鲆衡c濃度可以減少患者的不適和透析失衡綜合征的發(fā)生[2]。而當(dāng)患者發(fā)生透析中低血壓時(shí)，也經(jīng)常以提高透析液鈉濃度來進(jìn)行治療。然而，當(dāng)透析液鈉濃度高于血鈉濃度時(shí)，鈉離子從透析液中轉(zhuǎn)移至血液，使患者出現(xiàn)正鈉平衡，臨床表現(xiàn)為口渴、水分控制不佳，導(dǎo)致透析間期體質(zhì)量增加及高血壓的發(fā)生[3]。

HD患者血鈉水平往往趨向于某一穩(wěn)定數(shù)值。在HD患者中使用相對固定的透析液鈉濃度可能使一部分患者出現(xiàn)正鈉平衡[4]。因此，實(shí)現(xiàn)透析液鈉濃度的個(gè)體化將有助于避免正鈉平衡的發(fā)生。本研究旨在界定合適的血透患者鈉梯度(透析液鈉濃度-透前血鈉濃度)范圍，并檢驗(yàn)其與超濾量、血壓之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性調(diào)查2014年1月至2016年12月于靜安區(qū)中心醫(yī)院血液透析中心行維持性血液透析的終末期腎病患者。維持性血液透析2年以上，尿素消除指數(shù)(KT/V)≥1.2者可入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重充血性心力衰竭、急性心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(2)肝硬化，惡性腫瘤，急性感染；(3)頻繁發(fā)生透析中低血壓(IDH)，行鈉曲線透析者；(4)中途轉(zhuǎn)院及透析過程中實(shí)施腎移植術(shù)患者。

本中心HD患者透析鈉濃度一般均設(shè)定為140 mmol/L，少部分經(jīng)常發(fā)生IDH者則會(huì)將透析鈉濃度提高至141～142 mmol/L，或者采用鈉曲線進(jìn)行透析。

1.2 研究方法 患者血液透析方式均為每周3次，每次4 h。透析機(jī)為日機(jī)裝DBB-26機(jī)型。透析器為聚砜膜，膜面積1.3 m2，透析器不復(fù)用。根據(jù)血管通路情況，血液流速一般為200～250 mL/min，透析液流速為500 mL/min。透析中每隔1小時(shí)應(yīng)用自動(dòng)血壓監(jiān)測儀測量血壓。KT/V通過DaugirdasⅡ的公式進(jìn)行計(jì)算。

透析鈉濃度(DNa)由透析機(jī)中測定值進(jìn)行讀取，該測值由工程師定期進(jìn)行校準(zhǔn)。鈉梯度(SG)則由DNa及血清鈉濃度(SNa)通過以下公式進(jìn)行計(jì)算：SG=DNa-SNa。

超濾量(UF)、DNa、透前及透后收縮壓由每月血透記錄單中獲得，血清鈉、血鉀、血糖、總蛋白、清蛋白、尿素、肌酐、血紅蛋白等由血透登記系統(tǒng)中記錄的患者自2014年1月至2016年12月的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)獲得。

血漿滲透壓計(jì)算：血漿滲透壓=2×(血鈉+血鉀)+尿素+血葡萄糖。

ΔSBP計(jì)算：ΔSBP=透前收縮壓-透后收縮壓。

同時(shí)調(diào)查降壓藥物服用情況及透析中低血壓的發(fā)生頻次，透析中低血壓定義為：收縮壓下降≥20 mm Hg或平均動(dòng)脈壓下降≥10 mm Hg，并伴有打哈欠、出汗、惡心、嘔吐、肌肉痙攣等低血壓癥狀。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 符合入選條件的80例中，慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病25例，高血壓腎病13例，多囊腎4例，慢性腎盂腎炎3例，痛風(fēng)性腎病、糖原累積癥及不明原因者各1例。其中男性51例，女性29例；年齡(64±14)歲；干體質(zhì)量(62±10)kg，透析時(shí)間(6.2±3.9)年，高血壓藥物服用種類平均值1.6±1.2，血透前尿素、肌酐、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、血糖及KT/V分別(23.9±6.5)mmol/L，(934±165)μmol/L，(103.2±14.7)g/L，(63.9±6.8)g/L,(32.3±4.1)g/L，(7.7±3.8)mmol/L以及1.4±0.2。

2.2 鈉梯度相關(guān)數(shù)據(jù)分析 在80例患者中，血鈉值范圍133.8～143.3 mmol/L；血鈉值為133～137 mmol/L者有37例，138～139 mmol/L者有30例，140～144 mmol/L者有13例。平均血鈉水平為(137±2)mmol/L。

透析液鈉濃度(DNa)最小值139 mmol/L者3例，最大值141 mmol/L者2例，其余均為140 mmol/L。鈉梯度(SG)值最小值為-2.9 mmol/L，最大值為6.2 mmol/L，SG值為(2.4±2.1)mmol/L。

SG和超濾量水平呈顯著正相關(guān)(r=0.40，P<0.01)(見圖1)，SG與ΔSBP也呈顯著正相關(guān)(r=0.38，P<0.01)(見圖2)。另外，透前平均血滲透壓和透前收縮壓與SG；DNa水平與血鈉水平未發(fā)現(xiàn)具有相關(guān)性。

圖1 鈉梯度(SG)與平均超濾量的相關(guān)性

圖2 鈉梯度(SG)與ΔSBP的相關(guān)性

本研究根據(jù)SG水平將患者分為2組，SG<3 mmol/L者為A組(43人，54%)，SG≥3 mmol/L者為B組(37人，46%)。B組的透前血鈉水平顯著低于A組[(135.7±0.8)mmol/L比(139.1±1.5)mmol/L，P<0.01]，平均超濾量則明顯高于A組[(3.0±0.5)kg比(2.3±0.7)kg，P<0.01)。另外，B組降壓藥物平均應(yīng)用數(shù)量高于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 鈉梯度<3 mmol/L 組與≥3 mmol/L組血透參數(shù)比較

注：IDH為透析中低血壓，SNa為血清鈉濃度，UF為超濾率，Osmolality為血漿滲透壓，Pre-HD SBP為血透前收縮壓，ΔSBP為透前收縮壓-透后收縮壓；所有數(shù)據(jù)均為1年的平均值。

2.3 SG水平與IDH的相關(guān)性分析 1年的血液透析過程中，共有29例患者發(fā)生IDH，13例患者發(fā)生1次，6例患者2次，5例患者3次，3例患者4次，2例患者5次。發(fā)生IDH的患者中17例為B組，12例為A組，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

對終末期腎臟病(ESRD)患者來說，由于腎功能的喪失，HD成為清除體內(nèi)多余鈉的主要途徑。隨著透析技術(shù)的發(fā)展，透析間低血壓和透析失衡綜合征的發(fā)生率逐漸提高，為了更好地使透析期間血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，透析液鈉濃度往往維持在一個(gè)稍高水平[5]。HD過程中鈉主要依靠彌散來清除，彌散主要依賴于透析液和血漿之間的鈉梯度，可以分為正鈉梯度、等鈉梯度及負(fù)鈉梯度，而這三種不同的鈉梯度形式與HD患者的血壓變化、透析間期體質(zhì)量以及預(yù)后關(guān)系十分密切[6]。

血透中心往往使用稍高的鈉濃度，以減少透析中低血壓及透析失衡綜合征的發(fā)生[7]。然而，研究表明，透析患者中血鈉的變異系數(shù)(CV)僅為1.5%±0.5%[8]，因此可以認(rèn)為每一位血透患者的透前血鈉水平往往趨近于某一穩(wěn)定數(shù)值。使用高的透析液鈉濃度時(shí)，在部分血鈉水平偏低的患者中，即出現(xiàn)正鈉平衡，最終導(dǎo)致體內(nèi)總活性鈉離子逐漸增加，隨之刺激下視丘內(nèi)的飲水中樞產(chǎn)生渴感，從而使透析間期的體質(zhì)量增加，導(dǎo)致鈉敏感人群高血壓的發(fā)生[9]。本研究中鈉梯度與超濾量(反映透析間期體質(zhì)量增加量)呈正相關(guān)，結(jié)果與上述假設(shè)一致。另一方面，鈉梯度與透析前收縮壓并無相關(guān)性，但根據(jù)鈉梯度的分組研究，可以看到在SG≥3 mmol/L的患者，透析前收縮壓高于SG<3 mmol/L組患者。

鈉梯度與超濾量的正相關(guān)性，超濾量增加的結(jié)果使得患者在透析過程中更不容易保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，表現(xiàn)為透析中收縮壓隨著鈉梯度的增加而降低[10]。同時(shí)，有研究表明透析前血鈉濃度較低者更易發(fā)生透析中低血壓且對其耐受性更差，更易合并各種心血管并發(fā)癥而影響預(yù)后[11]。

國外研究發(fā)現(xiàn)透析患者SG≥3 mmol/L與住院率及死亡率的增加相關(guān)[12]。目前，大多數(shù)透析中心將透析液鈉濃度設(shè)定在138～140 mmol/L，在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，血鈉在133～137 mmol/L的患者占研究對象的46%，這一結(jié)果意味著以目前的透析液鈉設(shè)定值，相當(dāng)部分的患者SG會(huì)高于3 mmol/L。因此本研究引出了一個(gè)問題，是否應(yīng)該將固定透析液鈉濃度設(shè)定在低于138 mmol/L才更加合理？這也是目前透析領(lǐng)域的一個(gè)熱門研究方向。有研究顯示[13]，體內(nèi)鈉有兩部分，一部分為滲透活性鈉，可造成細(xì)胞外液擴(kuò)張引起血壓增高；另一部分為滲透惰性鈉，不與水結(jié)合，可通過內(nèi)源性喹巴因樣物質(zhì)抑制Na+/K+ATP酶，引起細(xì)胞內(nèi)鈉鈣濃度增加，導(dǎo)致血管阻力增加，并可增加組織中血管緊張素II，影響內(nèi)皮功能而導(dǎo)致血壓升高[14]。長期的負(fù)鈉平衡透析可減輕滲透惰性鈉，因此有不依賴容量的降壓作用。張立存[15]將透析液鈉濃度設(shè)定為135 mmol/L治療透析患者合并頑固高血壓取得良好效果，并且發(fā)現(xiàn)對低血壓、低血糖、心律失常、心力衰竭及透析失衡等不良反應(yīng)與正常鈉組無明顯差異。國外也有學(xué)者建議把透析液鈉濃度減少至134～138 mmol/L[16]，認(rèn)為當(dāng)透析液鈉濃度低于透析前血鈉濃度時(shí)，透前收縮壓可降低，透析間體質(zhì)量也可減少。另一方面，也有報(bào)道透析液鈉濃度下降幅度過大導(dǎo)致透析相關(guān)并發(fā)癥明顯增加[17]。以目前小樣本的研究來看，適當(dāng)降低透析液鈉濃度可以改善血壓和透析間期體質(zhì)量，而不會(huì)增加IDH的發(fā)生[18]。但由于缺乏大樣本的隨機(jī)對照研究，降低透析液鈉濃度是否能真正改善透析患者預(yù)后尚存爭議。

本研究存在以下不足。首先，本研究中血鈉濃度并不是用直接電位法測定，部分測值可能出現(xiàn)假性低鈉；第二，透析液鈉濃度并非直接測量，而由透析機(jī)中測量讀取，可能有一定偏差；第三，由于為單中心研究，選取的樣本量較小，且觀察時(shí)間短。

總之，因?yàn)橥肝龌颊叩耐盖把c的不同分布，高鈉梯度見于相當(dāng)多的患者，鈉梯度與超濾量、ΔSBP、IDH發(fā)生率存在相關(guān)性。根據(jù)每個(gè)患者的血鈉情況進(jìn)行個(gè)體化處理，可有效地減少透析間期體質(zhì)量增加，降低透析間期高血壓，減少IDH的發(fā)生率。