張燦，陳康玉，王齊，鮑佩，丁曉梅，嚴(yán)激

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)心內(nèi)科，合肥 230001]

慢性心力衰竭患者中肝功能異常很常見(jiàn)，最多見(jiàn)為膽紅素升高明顯[1-2]。血清膽紅素水平與血流動(dòng)力學(xué)改變關(guān)系密切，心力衰竭患者血清膽紅素水平升高，被認(rèn)為與心血管不良事件及死亡率密切相關(guān)[3]。近年來(lái)，隨著心臟電子植入裝置治療快速發(fā)展，特別是心臟再同步化治療(CRT)可以改善患者癥狀，提高活動(dòng)耐量，改善心功能，降低心源性死亡率及心力衰竭再住院率[4-6]。但目前對(duì)于血清膽紅素水平與心力衰竭患者CRT術(shù)后反應(yīng)性的研究較少，本文旨在探討CRT術(shù)后患者血清膽紅素水平變化與CRT療效的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月到2016年6月因慢性心力衰竭在我院行CRT植入的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性心力衰竭患者規(guī)范化藥物治療后心功能Ⅲ—Ⅳ級(jí)；(2)竇性心律或心房顫動(dòng)；(3)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.35；(4)QRS時(shí)限≥120 ms。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽囊結(jié)石、膽囊炎等膽道梗阻性疾??；(2)病毒性肝炎，肝硬化，肝臟腫瘤等；(3)胰腺炎，胰腺腫瘤；(4)其他所致膽紅素升高的原因，如藥物、溶血等。最終入選124例患者，收集所有患者術(shù)前病史資料，如血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)及心功能分級(jí)(NYHA)等。所有患者均行心臟彩色多普勒超聲、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。術(shù)后1年隨訪時(shí)行心臟彩色多普勒超聲檢查，并檢測(cè)患者血清TBIL、DBIL、IBIL。

1.2 膽紅素檢測(cè) 清晨空腹抽取靜脈血5 mL，由日本日立全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清TBIL、DBIL、IBIL。

1.3 CRT植入 采用常規(guī)的經(jīng)心臟靜脈途徑，行左鎖骨下心臟靜脈穿刺或頭靜脈切開(kāi)，穿刺成功后行冠狀靜脈竇插管和逆行造影，充分顯示心臟靜脈的各屬支，將左心室電極導(dǎo)線優(yōu)先植入側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈(均成功植入)。常規(guī)測(cè)試和10 V高壓起搏測(cè)試后，應(yīng)用常規(guī)方法將右心室導(dǎo)線置于心尖部或間隔部，右心房導(dǎo)線置于右心耳處。測(cè)試完畢后，連接脈沖發(fā)生器，埋置于左胸前皮下或肌層囊袋內(nèi)，逐層縫合切口。

1.4 CRT療效評(píng)價(jià) CRT有反應(yīng)：通過(guò)術(shù)后1年心臟超聲隨訪，滿足左室收縮末期容積(LVESV)縮小≥15%或左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)絕對(duì)值增加≥5%。CRT無(wú)反應(yīng)：術(shù)后1年LVESV縮小<15%或LVEF絕對(duì)值增加<5%。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 共納入研究124例患者，根據(jù)CRT療效評(píng)價(jià)，分為CRT有反應(yīng)組(83例)和CRT無(wú)反應(yīng)組(41例)，兩組患者基線資料見(jiàn)表1。

2.2 CRT術(shù)后有反應(yīng)組與無(wú)反應(yīng)組血清膽紅素水平變化比較 CRT治療有反應(yīng)率為66.9%。計(jì)算兩組術(shù)后膽紅素與術(shù)前膽紅素差值，并進(jìn)行組間比較，CRT有反應(yīng)組血清總膽紅素的變化(ΔTBIL)及間接膽紅素的變化(ΔIBIL)較無(wú)反應(yīng)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008,P=0.016)。見(jiàn)表2。

2.3 logistic回歸分析 本次研究以124例患者資料為樣本，CRT反應(yīng)狀況為因變量，賦值1=CRT有反應(yīng)組，2=CRT無(wú)反應(yīng)組。以前述單因素分析(表1,2)中P<0.05的指標(biāo)性別、缺血性心肌病(ICM)、左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)、肺動(dòng)脈壓(SPAP)、ΔTBIL、ΔIBIL因素為自變量，建立logistic回歸模型。各變量賦值參見(jiàn)表3?；貧w過(guò)程采用前進(jìn)法以進(jìn)行自變量的選擇，設(shè)定α=0.05?；貧w結(jié)果：共有性別、ICM、LBBB、ΔTBIL 4個(gè)變量被保留入回歸方程(P<0.05，廣義決定系數(shù)R2=0.256)。logistic回歸分析提示，性別是CRT有反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子(OR=0.250，95%CI：0.071～0.874，P=0.030)，ICM是CRT有反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子(OR=8.535，95%CI：2.113～34.471，P=0.003)，LBBB是CRT有反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子(OR=0.233，95%CI：0.095～0.573，P=0.002)，ΔTBIL是CRT有反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子(OR=1.073，95%CI：1.006～1.144，P=0.033)，見(jiàn)表4。

表2 CRT有反應(yīng)組與無(wú)反應(yīng)組膽紅素水平變化比較

注：ΔTBIL為術(shù)后總膽紅素與術(shù)前總膽紅素差值，ΔDBIL為術(shù)后直接膽紅素與術(shù)前直接膽紅素差值，ΔIBIL為術(shù)后間接膽紅素與術(shù)前間接膽紅素差值

表3 logistic回歸模型自變量賦值

表4 多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果

表1 CRT有反應(yīng)組和CRT無(wú)反應(yīng)組基線資料比較

注：NYHA為紐約心臟病協(xié)會(huì)，ICM為缺血性心肌病，Af為心房顫動(dòng)，NT-proBNP為氨基末端B型利鈉肽前體，LBBB為左束支傳導(dǎo)阻滯，SPAP為肺動(dòng)脈收縮壓，LVEDV為左室舒張末期容積，LVESV為左室收縮末期容積，LVEF為左室射血分?jǐn)?shù)，ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB為血管緊張素受體拮抗劑，β-blocker為β受體阻滯劑，TBIL為總膽紅素，DBIL為直接膽紅素，IBIL為間接膽紅素

3 討論

近年來(lái)，膽紅素在各種慢性疾病中的作用越來(lái)越受到重視，如膽紅素的抗氧化、抗炎癥、抗增殖以及抗內(nèi)皮功能障礙等[7-8]。在慢性心力衰竭患者中常合并肝功能異常，最常見(jiàn)也表現(xiàn)為血清膽紅素升高，而肝功能其他指標(biāo)如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，乳酸脫氫酶無(wú)明顯升高[9]。

多項(xiàng)研究表明，血清膽紅素水平升高與心力衰竭患者的全因或心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)[10-13]。Ambrosy等[14]研究提示基礎(chǔ)總膽紅素升高和住院期間總膽紅素升高與全因死亡率和合并心血管死亡或再次因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。有研究提示[15]，慢性心力衰竭患者急性加重期總膽紅素水平是遠(yuǎn)期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，隨總膽紅素水平升高，遠(yuǎn)期病死率增加(P=0.038)。國(guó)內(nèi)有研究對(duì)慢性心力衰竭急性加重患者進(jìn)行回顧性分析[16]，多因素分析顯示總膽紅素水平和利鈉肽是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P值分別為0.038、0.027)，并且相關(guān)性分析顯示總膽紅素水平與右室內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑明顯相關(guān)(r分別為0.34、0.23)。對(duì)于慢性心力衰竭患者急性加重時(shí)，血清總膽紅素水平升高預(yù)測(cè)其遠(yuǎn)期病死率增加。

另有研究發(fā)現(xiàn)[17]，心力衰竭患者CRT術(shù)后隨訪期總膽紅素降低的慢性心力衰竭患者，左室舒張末期直徑顯著降低，平均射血分?jǐn)?shù)明顯增加；而在總膽紅素升高的患者，在隨訪前后心臟彩色多普勒超聲各指標(biāo)并無(wú)明顯變化，同時(shí)，隨訪期總膽紅素水平降低的患者CRT術(shù)后心源性死亡率及心力衰竭再住院率更低(P=0.018)。本研究提示CRT有反應(yīng)的患者，隨訪1年后血清ΔTBIL及ΔIBIL較無(wú)反應(yīng)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008，P=0.016)。同時(shí)logistic回歸分析顯示，隨訪期內(nèi)總膽紅素水平的降低，是CRT反應(yīng)性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR=1.073，95%CI：1.006～1.144，P=0.033)。心力衰竭患者CRT術(shù)后血清總膽紅素的降低是反映CRT術(shù)后心功能變化的重要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，考慮可能是心功能改善，中心靜脈壓降低，肝血流量改善所致[17-18]。

本研究結(jié)果表明，慢性心力衰竭患者CRT術(shù)后有反應(yīng)組血清總膽紅素水平明顯降低，并且血清總膽紅素的降低是CRT有反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，血清膽紅素降低可作為評(píng)估CRT反應(yīng)性的一種實(shí)用的臨床工具。