陳鵬，黎先清，王德國,汪道武

[1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院內(nèi)科，心血管病遺傳與分子機制湖北省重點實驗室(華中科技大學)，武漢 430030；2.皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院老年醫(yī)學科;3.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學國家重點實驗室，江蘇省心肺疾病研究所]

心律失常是心肌病的重要臨床表現(xiàn)之一。心律失常無論是在心肌病的發(fā)展(通過心律失常致心肌重構(gòu)作用)還是預后(惡性心律失常致心源性猝死)都具有重要的意義。本文探討了心肌病所引起的心律失常及其危險分層和治療策略，旨在改善患者預后。

1 心律失常是心肌病的重要癥狀

1.1 擴張型心肌病

1.1.1 背景 DCM是指在無異常負荷并排除影響心臟整體收縮功能的冠心病的情況下，主要表現(xiàn)為左心室擴張及收縮功能異常的一種疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計，在西方人群中25%～40%的DCM患者有家族遺傳史[1-2]。DCM的患者中，非持續(xù)性的室性心律失常及心室預激較為常見，僅有5%左右的患者會出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速[3-5]。但也有報道顯示：這類患者中植入ICD后記錄到持續(xù)性室速/室顫的比例為18%～31%[6-8]。在另一些類型的DCM中(如核纖層蛋白A/C突變所致DCM、線粒體病、Fabry病等)，傳導系統(tǒng)疾病(如各類房室傳導阻滯)較為常見[9]。由此可見，心律失常是DCM的重要臨床表現(xiàn)之一。

1.1.2 發(fā)病機制 對DCM患者的心臟尸檢中發(fā)現(xiàn)：該類患者的心臟上有明顯的疤痕及走行不規(guī)則的纖維化成分。這些成分與正常心肌不規(guī)則盤曲在一起形成了致心律失常基質(zhì)[10-12]。在非缺血型心肌病中，這些心律失常基質(zhì)更易分布于心肌的中層和心外膜層，從而在DCM患者中引起心律失常[12]。

1.1.3 危險分層 對DCM引起的心律失常乃至心源性猝死(SCD)的危險分層應從心肌基質(zhì)、除極異常和神經(jīng)系統(tǒng)自律性這三個方面進行評估(見表1)。首先，在心肌基質(zhì)存在異常時，左室射血分數(shù)降低是發(fā)生SCD的最重要危險因素。心臟磁共振對于評價心臟結(jié)構(gòu)異常及其預后更有價值[13-14]。心電圖也能對發(fā)生致死性心律失常作出一定的評估，如發(fā)生心室內(nèi)傳導延遲、QRS波碎裂和早期除極異常。其中，QRS波碎裂對于死亡事件的預測是獨立的危險因子，在DCM患者的心電圖上可以表現(xiàn)為epsilon波[15]。但常規(guī)心電圖無法對DCM患者發(fā)生SCD的風險作出有效的評估[16]。DCM患者的心電圖可以表現(xiàn)為除極異常、QT間期延長、T波改變以及心室預激等，然而這些表征與DCM患者出現(xiàn)快速性心律失常之間的關系仍無明確證據(jù)[17]。評價心臟自律性的指標(如：心率變異性降低、壓力負荷下心率復蘇異常)有時也可作為臨床評價患者發(fā)生室性心律失常及SCD風險的指標。除此之外，患者的年齡、房顫史、有癥狀的心力衰竭、需要透析的腎功能衰竭也應作為患者是否發(fā)生室性心動過速的評估風險因素。

1.1.4 治療 對于反復發(fā)生室性心律失常的患者，推薦進行導管消融。此時，心電圖所反映患者的室性心動過速波形有助于確定后續(xù)導管消融的部位和方法[18-19]。出現(xiàn)多形性室速的患者往往需要擴大消融范圍，而來源于心尖部的室速往往提示單純消融預后較差[20]。除此之外，對于心室率較快的室性心動過速，建議在血液動力學支持下完成消融手術。由于心肌中層的瘢痕及紊亂的纖維往往提示更差的預后，這類患者在手術前應通過心臟釓對比劑增強磁共振明確病情。對于室間隔內(nèi)有瘢痕組織，且導管消融難以根除室性心律失常時，可以進行酒精消融或冷凍消融[21]。

1.2 肥厚型心肌病

1.2.1 背景 HCM是一種常見的具有高度遺傳異質(zhì)性的心血管疾病，表現(xiàn)為左心室病理性肥厚，并可出現(xiàn)流出道梗阻癥狀，該病在成人與青少年中的發(fā)病率約為1/500[22]。HCM起病隱匿，早期可無明顯臨床癥狀，同時，HCM具有家族聚集性。研究表明，HCM與遺傳高度相關，約60%的HCM與肌小節(jié)蛋白基因突變相關[22-28]。HCM是青年人與青年運動員猝死的最主要原因，約5%的HCM患者會發(fā)生SCD[29-30]。非持續(xù)性室速在HCM患者中較為常見，并會增加發(fā)生SCD的風險[31-32]，而持續(xù)性室速和發(fā)生心尖病變的HCM患者，發(fā)生SCD的風險更高[33]。

1.2.2 發(fā)病機制 HCM的組織學特征主要包括心肌細胞肥大并排列紊亂、纖維化的發(fā)生和小血管疾病的發(fā)生[34-36]。這些結(jié)構(gòu)的紊亂導致了心肌細胞周圍的細胞間蛋白排列紊亂、間質(zhì)膠原增生，從而改變了心肌細胞間的肌電偶聯(lián)，最終導致室性心律失常[37]。

1.2.3 危險分層 HCM相關的遺傳突變多對HCM的預后沒有明確預測價值，僅有一些特殊的低頻突變對疾病的良惡性有明確的預測價值[38]。然而，若一個HCM患者攜帶多個與HCM相關的突變基因，其臨床表現(xiàn)通常更明顯。當HCM患者出現(xiàn)下列情況時：發(fā)生過SCD、有SCD家族史、非持續(xù)性或持續(xù)性室速、無法解釋的暈厥、運動后的低血壓和大于3cm的室間隔增厚，發(fā)生SCD的危險性明顯增高[39- 40]。心臟磁共振也能幫助預測SCD的發(fā)生風險。

1.2.4 治療 研究表明，存在一項以上危險因素的HCM患者可以通過預防性植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)顯著獲益[22-23]。與DCM和ARVC患者不同，對發(fā)生室性心律失常的HCM患者進行導管消融的有效性仍有待研究[41]。盡管如此，仍有一項隨訪長達3年的研究表明，78%的HCM患者能從導管消融中獲益[42]。

1.3 致心律失常性右室心肌病

1.3.1 背景 ARVC是一種以右心室的結(jié)構(gòu)和功能異常為特征的心肌疾病。根據(jù)疾病進展的不同階段，右室可出現(xiàn)局限性室壁運動異常、局部室壁瘤乃至整個右室擴張，甚至可以累及左室[43]。組織學上表現(xiàn)為心肌細胞進行性丟失，并逐漸被纖維和脂肪所替代，以右心室的表現(xiàn)最為明顯，右室流入道、流出道和心尖部常為最先累及的部位，稱為“發(fā)育不良三角”[44]。但隨著疾病的進展，左心室也可受累，甚至可以成為主要的臨床表現(xiàn)。ARVC的發(fā)病率為1/2000到1/5000[45]，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭以及心源性猝死[46]，是年輕人在運動中猝死的一個重要原因[47-48]。ARVC所引起的惡性心律失常和心源性猝死在疾病的早期就可能表現(xiàn)出來，有的甚至作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。

表1 擴張型心肌病、肥厚型心肌病以及致心律失常性右室心肌病患者發(fā)生心源性猝死的危險分層評估表

注：本表譯自Betensky BP,et al.IndianHeartJ(2014)

1.3.2 發(fā)病機制 ARVC有明顯的家族聚集傾向，20%～30%的ARVC患者有比較明確的ARVC或SCD家族史[49-50]。多種編碼橋粒的基因突變均可導致ARVC，橋粒連接的破壞能夠?qū)е滦募櫛P結(jié)構(gòu)的異常，從而破壞了心肌細胞間的機械連接及電生理連接[50]。

1.3.3 危險分層 目前尚無理想的ARVC的危險分層策略。從臨床表現(xiàn)上看，病變范圍廣、有SCD家族史和有不明原因暈厥史的患者發(fā)生SCD的危險性更高。ARVC患者的心肌病變在心臟磁共振的T1加權及壓脂序列上會有明顯的表現(xiàn)，可以通過心臟磁共振幫助診斷并評估心肌的病變范圍[51]。

1.3.4 治療 對于有至少一項發(fā)生SCD風險的ARVC患者，植入ICD進行SCD的一級預防應作為Ⅱa級推薦[52]。出現(xiàn)室速的ARVC患者心電圖通常表現(xiàn)為左束支阻滯，此時選擇導管消融通常可以收到較好的效果。但在另一部分患者中，室速可能起源于左室，此時心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯。在這些表現(xiàn)為多形性室速的患者中，血流動力學的異常可能會給消融帶來一定困難。相比于心內(nèi)膜，ARVC患者心外膜的瘢痕負擔往往更重[53]，所以對于反復導管消融效果依然欠佳的患者，可以進行心外膜冷凍消融術。由于缺乏長期臨床隨訪的數(shù)據(jù)，短期內(nèi)ARVC患者消融的成功率為50%～90%不等[54]。

2 小結(jié)

心律失常是心肌病的重要臨床表現(xiàn)之一。惡性心律失常乃至SCD是導致心肌病患者死亡的重要原因之一。在結(jié)構(gòu)性心臟病中，室性心動過速是最常見的心律失常。十二導聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖、心臟磁共振等檢查手段對各類心肌病的診斷、危險分層以及后續(xù)的治療有著重要的臨床價值。植入ICD對各類室性心律失常是一種有效的一級預防措施，然而，對于ICD植入后的長期管理對臨床醫(yī)生也是一種挑戰(zhàn)。與此同時，那些對藥物治療不敏感的持續(xù)性室速，導管消融也是一種有效的治療手段。針對不同的患者，消融的手段和策略應根據(jù)病情調(diào)整?？刂菩募〔∷鸬男穆墒СＤ軌蚋纳苹颊叩纳尜|(zhì)量，也會對心肌病的進一步治療作出巨大貢獻。