申金付，謝樹(shù)永，張琴，李茂，高山，武林松，牛敏

（安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院 1.內(nèi)分泌科，2.超聲科，安徽 阜陽(yáng) 236003）

關(guān)鍵字： 甲狀腺功能亢進(jìn)癥；心臟病；右心室功能；超聲心動(dòng)圖

甲狀腺功能亢性心臟病（簡(jiǎn)稱甲亢心）是甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其主要臨床表現(xiàn)以心律失常、心臟增大及高排出量性心力衰竭（簡(jiǎn)稱高排心衰）心衰為主[1]。其實(shí)，甲狀腺功能亢進(jìn)性心力衰竭（簡(jiǎn)稱甲亢心心衰）患者主要表現(xiàn)為高排心衰，其常見(jiàn)臨床癥狀和體征主要有：勞累或休息時(shí)呼吸困難、外周水腫、胸腔積液、肝充血及肺動(dòng)脈高壓等，臨床上容易誤診為單純左心衰竭[1]。心臟彩超可動(dòng)態(tài)顯示心臟結(jié)構(gòu)、搏動(dòng)、血流及功能等，臨床上廣泛用于輔助甲亢心的診斷。本文主要觀察甲亢心患者超聲心動(dòng)圖的變化，進(jìn)而評(píng)價(jià)甲亢心患者右心室功能變化，為甲亢心患者心臟結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變機(jī)制的探討提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月-2016年11月阜陽(yáng)市人民醫(yī)院住院診治的甲亢心患者共79例為觀察組，患者年齡27～59歲，平均43.6歲；病程3.5～15年，平均6.5年；其中，非心衰組30例，心衰組49例。另選30例甲亢患者作為對(duì)照組，患者年齡19～49歲，平均31.4歲；病程1.1～16年，平均3年。

甲亢心診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①根據(jù)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等，確診為甲亢；②心臟有下面l項(xiàng)或l項(xiàng)以上異常：心律失常如陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)窒性期前收縮，房室或束支傳導(dǎo)阻滯，竇房阻滯，心臟擴(kuò)大（一側(cè)或雙側(cè)），心衰（右心或全心）；③甲亢控制后上述心臟異常消失或明顯好轉(zhuǎn)；④除外風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓心臟病等其他器質(zhì)性心臟病。

1.2 研究方法

收集患者一般資料，患者年齡、性別、病程、主要臨床表現(xiàn)及體征判斷評(píng)估等。

采用德國(guó)西門(mén)子公司的Certaur全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)患者的游離甲狀腺素（FT3）和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT4），F(xiàn)T3正常值范圍2.62～6.49 pmol/L，F(xiàn)T4正常值范圍9.01～19.04 pmol/L。

采用意大利百勝公司GE Vivid 7 Dimension彩色多普勒超聲診斷儀，配有相控陣扇形心臟探頭M4S，頻率1.5～4.3 MHz。受檢者取側(cè)臥位或平臥位，常規(guī)掃查各個(gè)切面，記錄左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension,LVDd，正常參考范圍35～55 mm）、右心室舒張末期內(nèi)徑（right ventricular end-diastolic dimension，RVDd，＜25 mm）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF 50%～75%）及肺動(dòng)脈壓（pulmonary arterial pressure,PAP 15～30 mmHg），心臟每搏輸出量（stroke volume,SV 40～90 ml/bet），心輸出量（cardiac output,CO 4～8 L/min）。RVDd可作為右心室功能評(píng)估指標(biāo)，PAP可為右心室后負(fù)荷評(píng)估指標(biāo)之一，LVDd、LVEF、SV及CO可為左心功能評(píng)估指標(biāo)。肺動(dòng)脈壓是應(yīng)用三尖瓣返流差法測(cè)定，應(yīng)用連續(xù)多普勒測(cè)出三尖瓣返流速度，用簡(jiǎn)化的柏努力方程計(jì)算出返流差，再加上右房壓，估測(cè)出肺動(dòng)脈收縮壓，其結(jié)果取3次測(cè)值的均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析分析多組間差異，組間兩兩比較方差齊性采用LSD-t檢驗(yàn)，方差不齊的采用Tamhane's T2檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)性分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，使用二元Logistic回歸分析疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料和甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

甲亢心心衰組患者49例入院時(shí)表現(xiàn)：右心衰36例，右心衰合并左心衰13例。甲亢組、甲亢心非心衰組、甲亢心心衰組3組性別、FT4的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），年齡、病程及FT3的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。甲亢心心衰組患者年齡、病程及FT3與甲亢組和甲亢心非心衰組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.05），甲亢心心衰組高于甲亢組和甲亢心非心衰組；而甲亢心非心衰組患者年齡、病程及FT3與甲亢組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。以甲亢心為因變量，病程、年齡、FT3、FT4為自變量，二元回歸分析結(jié)果顯示：病程、FT3是甲亢心發(fā)生的危險(xiǎn)因素（b=0.146和0.137，均P=0.000）。

2.2 3組患者超聲心動(dòng)圖的比較

2.2.1 超聲心動(dòng)圖結(jié)果的比較 甲亢心心衰組和甲亢心非心衰組患者與甲亢組患者的超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），甲亢心心衰組和甲亢心非心衰組患者的RVDd、LVDd、PAP均增加，SV、CO、LVEF均下降。甲亢心心衰組患者與甲亢心非心衰組患者的超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），甲亢心心衰組患者的RVDd和PAP均增加，SV、CO及LVEF均下降。此外，甲亢心組患者CO較甲亢組下降，且CO隨著心衰發(fā)生進(jìn)一步下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是甲亢組及甲亢心組患者的CO均高于正常成人心臟射血范圍，故入選甲亢心心衰患者為高排心衰。其實(shí)成人男女心臟超聲正常參考值范圍部分是不同的，甲亢組、甲亢心非心衰組及甲亢心心衰組患者男女性別比χ2檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2.2 甲亢心及甲亢患者的心室超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的變化 甲亢組、甲亢心非心衰組及甲亢心心衰組患者RVDd與LVDd結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=776.038和19.518，均P=0.000）；與甲亢組比較，甲亢心非心衰組和甲亢心心衰組患者的RVDd、LVDd均增加（t=0.902、6.374、0.243和28.247，均P=0.000）；與甲亢心非心衰組比較，甲亢心心衰組患者RVDd增加（t=34.913，P=0.000）；甲亢心心衰組與甲亢心非心衰組患者的LVDd差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.469，P=0.519）。甲亢及甲亢心患者心室舒張末期右心室內(nèi)徑值變化更明顯。見(jiàn)表2和附圖。

2.2.3 RVDd與超聲心動(dòng)圖其他指標(biāo)的相關(guān)分析 RVDd與超聲心動(dòng)圖其他指標(biāo)均相關(guān)，與PAP和LVDd呈正相關(guān)，而與SV、CO及LVEF呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表3。

表1 一般資料及甲狀腺功能的比較

表2 甲亢及甲亢心患者的超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

附圖 甲亢及甲亢心患者心室舒張末期變化

表3 RVDd與超聲心動(dòng)圖其他指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

甲亢心是指甲亢患者過(guò)量的甲狀腺激素對(duì)心臟毒性作用或間接影響而引起心血管系統(tǒng)癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性的心臟病，主要表現(xiàn)心律失常、心臟增大及心衰等，其主要與甲亢未合理診治有關(guān)，此外還與患者的年齡、病程、甲狀腺激素水平等[3]相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者的年齡、病程、FT3的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且病程和FT3是甲亢心發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

甲亢心的心臟超聲研究較多，但是以左心室功能評(píng)估為主，而右心室功能評(píng)價(jià)的相關(guān)研究相對(duì)較少[4]。本研究發(fā)現(xiàn)：甲亢心非心衰組及甲亢心心衰組患者的LVDd增加、LVEF下降，提示甲亢心患者左心室功能下降，與上述研究結(jié)果一致；且甲亢心組患者SV和CO雖較甲亢組下降，但均高于正常范圍底線，提示甲亢心衰為高排心衰；另外甲亢心心衰組患者RVDd較甲亢心非心衰組及甲亢組均明顯增加，提示甲亢心心衰組患者右心室功能下降顯著，即甲亢心患者右心室增大較左心室更明顯，與李旭霞等[4]研究結(jié)果一致。這種結(jié)果的原因可能與甲亢心的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制有關(guān)[1，5-8]，即：甲亢時(shí)心臟處在高心輸出狀態(tài)，心率增快、心臟前負(fù)荷顯著增加，周圍血管阻力降低，從而導(dǎo)致高動(dòng)力循環(huán)，隨著病情發(fā)展，心肌耗氧量增加，心肌損傷加重，心排血量不能滿足機(jī)體需要，盡管心輸出量增加，但是不能滿足機(jī)體需要，進(jìn)而表現(xiàn)為循環(huán)充血，發(fā)展為高排心衰；由于左心室潛力較右心室大，且體循環(huán)有較精細(xì)的壓力反射調(diào)節(jié)功能，可以較長(zhǎng)期地耐受心動(dòng)過(guò)速和心排排血量增加等變化，故甲亢發(fā)展致甲亢心臟病心衰很少見(jiàn)到單純性左心衰，多表現(xiàn)右心衰。

本研究發(fā)現(xiàn)甲亢及甲亢心患者，RVDd與PAP增加，且RVDd與PAP和LVDd呈正相關(guān)。右心衰與PAP升高有關(guān)，可能因肺動(dòng)脈壓是右心室重要的后負(fù)荷之一[9]。已有研究表明：甲亢患者肺動(dòng)脈高壓發(fā)生發(fā)展與心臟SV（心室的前負(fù)荷）有關(guān)[10]，高排心衰是肺動(dòng)脈高壓的原因之一[11]；此外左心室舒張障礙致肺靜脈壓升高，肺靜脈高壓可致肺動(dòng)脈壓升高[12]，左心室功能減退可能影響甲亢患者的肺動(dòng)脈壓[13]；當(dāng)然也有學(xué)者認(rèn)為自身免疫因素影響肺血管內(nèi)皮細(xì)胞等機(jī)制也參與了肺動(dòng)脈高壓形成。當(dāng)然甲亢患者肺動(dòng)脈壓增高是可逆的[14-15]，這可能是甲亢心臟病能夠治愈的原因之一。本研究還發(fā)現(xiàn)，RVDd與LVEF、SV及CO呈負(fù)相關(guān)，因此推測(cè)甲亢心患者左心功能對(duì)右心室功能也是有影響的。

右心衰的診斷依據(jù)除癥狀和體征外，MRI測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù)更準(zhǔn)確，可作為診斷右心衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)患者配合要求高，且費(fèi)用高。血漿腦鈉肽（BNP）也是反映心功能狀態(tài)指標(biāo)之一，已有對(duì)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，血漿BNP能夠反映甲亢患者早期心功能受損[16]，隨著心功能惡化血漿BNP逐漸上升，但是BNP主要由心肌細(xì)胞合成和分泌，很難直接鑒別左、右心功能不全，且近來(lái)有研究提出質(zhì)疑[17]，故血漿BNP沒(méi)有納入該研究。心臟超聲仍是常見(jiàn)的診斷工具，可用右心室射血分?jǐn)?shù)、心室的擴(kuò)大、壓力容積相關(guān)指數(shù)等評(píng)價(jià)右心室功能，右心室超聲射血分?jǐn)?shù)測(cè)量技術(shù)要求高，故該研究選擇RVDd評(píng)估右心室功能。

綜上所述，隨著甲亢向甲亢心的發(fā)生、發(fā)展，心功能逐漸下降，心臟血流動(dòng)力學(xué)及結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，右心室舒張末期內(nèi)徑值增加明顯，右心室功能下降可能較明顯。但是由于樣本量少，對(duì)甲亢心臟病的機(jī)制認(rèn)識(shí)有限，需要擴(kuò)大樣本量，加強(qiáng)多學(xué)科的交流和探討。