（安徽省淮南市第一人民醫(yī)院 骨科，安徽 淮南232007）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是好發(fā)于老年人的骨折疾病，在髖部骨折中約占60%。老年人隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松越來越嚴(yán)重，直接或間接外力作用均會(huì)造成股骨轉(zhuǎn)子間骨折[1]。骨質(zhì)疏松性高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折以粉碎性骨折最為常見，手術(shù)治療可使患者疼痛迅速減輕、愈合速度和功能恢復(fù)加快，降低并發(fā)癥發(fā)生率和致死率。目前手術(shù)治療主要以股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）等內(nèi)固定方為主法，但解剖復(fù)位較困難，易出現(xiàn)骨折移位并發(fā)癥[2-3]。針對(duì)伴有骨質(zhì)疏松的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究行加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)治療，觀察其療效，并與PFNA方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月-2016年8月淮南市第一人民醫(yī)院收治的50例高齡股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折患者資料做回顧性分析。根據(jù)醫(yī)師建議以及患者意愿，分為對(duì)照組（n=22，采用PFNA治療）和治療組（n=28，采用加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換治療）。對(duì)照組男性8例，女性14例；年齡70～94歲，平均（81.64±6.47）歲；骨折AO分型：A3 7例，A2 15例。治療組男性7例，女性21例；年齡71～96歲，平均（83.75±5.54）歲；骨折AO分型：A3 9例，A2 19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在70周歲以上；②經(jīng)影像學(xué)手段檢查證實(shí)為單側(cè)骨折；③骨量丟失50%以上，骨質(zhì)疏松指數(shù)Ⅲ級(jí)以下，屬嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；④患者知情，并自愿簽署病人知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不足70周歲；②具有手術(shù)禁忌證；③病理性骨折；④受傷前無正常的活動(dòng)能力。

1.3 治療方法

全面評(píng)估患者身體狀況后，決定采用全身麻醉或硬脊膜外麻醉。對(duì)照組：患者在骨科牽引床上牽引復(fù)位滿意后，患肢內(nèi)收15°左右并固定。在C型臂X射線機(jī)透視下，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開始向近側(cè)做一直切口，長(zhǎng)度約為4.0～4.5 cm，將深筋膜平行切開，鈍性分離臀中肌，將引導(dǎo)針從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入并向股骨遠(yuǎn)端至少推進(jìn)15 cm。透視滿意后，進(jìn)釘點(diǎn)處采用開孔器開孔并擴(kuò)大入口，髓內(nèi)釘長(zhǎng)度決定后選擇相應(yīng)主釘組裝，并插入股骨，主釘位置滿意后，將瞄準(zhǔn)器和保護(hù)套筒接連，選擇合適長(zhǎng)度的導(dǎo)針經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)，測(cè)量深度、擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)，根據(jù)標(biāo)記好的深度，由股骨頸內(nèi)打入加壓螺旋刀片并鎖定，然后采用同一瞄準(zhǔn)器進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定。最后切口用生理鹽水沖洗干凈，置管引流，并逐層縫合。治療組：患者取側(cè)臥位，采用后外側(cè)入路，將關(guān)節(jié)囊切開，于股骨頸處截骨，保留與肌肉連接的較大骨折塊，其他較小骨折塊均取出。從小號(hào)擴(kuò)髓器開始依次擴(kuò)髓，置入水泥型加長(zhǎng)股骨柄，注意前傾角度控制在10～15°范圍內(nèi)。然后以加長(zhǎng)股骨柄作為髓腔內(nèi)支柱，復(fù)位大小粗隆間骨折端并采用鋼絲張力帶固定。在確認(rèn)肢體長(zhǎng)度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無誤后，置入股骨頭。切口采用生理鹽水沖洗干凈，置管引流，最后將其逐層縫合。

術(shù)后兩組均進(jìn)行常規(guī)抗骨質(zhì)疏松、抗感染、抗凝治療，術(shù)后引流1～2 d。對(duì)照組麻醉清醒后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝泵鍛煉和股四頭肌力量訓(xùn)練，10 d后可扶拐下床進(jìn)行非負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后第3、6、9和12周行X射線檢查，了解患者骨折愈合情況，并依此合理安排負(fù)重訓(xùn)練。治療組麻醉清醒后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝泵鍛煉和股四頭肌力量訓(xùn)練，X射線片復(fù)查顯示假體位置良好，3 d后可坐床邊進(jìn)行功能鍛煉，5 d后可在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行部分或完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、切口大小、術(shù)中出血量及輸血量、下床時(shí)間；于術(shù)后1、3、6和12個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能越強(qiáng)；隨訪12個(gè)月，觀察并記錄兩組術(shù)后深靜脈血栓和肺部感染等并發(fā)癥情況以及是否有固定失敗情況。于術(shù)前、術(shù)后3和12個(gè)月采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey,SF-36）從軀體、角色、情緒、社會(huì)以及總體生活質(zhì)量等維度評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布和方差齊性，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析比較兩組在不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

治療組手術(shù)時(shí)間和切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，下床時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。典型病例見圖1A～D。

2.2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的Harris評(píng)分有差異（F=10.413，P=0.000）；②兩組Harris評(píng)分有差異（F=13.618，P=0.000），治療組Harris評(píng)分較高；③兩組的Harris評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=4.143，P=0.004）。見表2。

2.3 兩組隨訪情況比較

治療組患者深靜脈血栓和肺部感染各1例，無假體松動(dòng)和關(guān)節(jié)脫位，并發(fā)癥發(fā)病率為7.14%；對(duì)照組深靜脈血栓2例，肺部感染1例，肌間血栓1例，傷口滲液1例，消化功能紊亂1例，并發(fā)癥發(fā)病率為27.27%，術(shù)后內(nèi)固定失敗1例，失敗率為4.55%。兩組間并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.714，P=0.054）。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)一般情況比較 （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 切口長(zhǎng)度/cm 術(shù)中出血量/ml 術(shù)中輸血量/ml 下床時(shí)間/d治療組（n =28） 118.83±36.84 11.36±2.06 186.82±60.32 126.47±57.46 6.31±1.68對(duì)照組（n =22） 81.36±22.87 6.82±1.14 124.73±37.94 100.34±32.87 11.12±2.45 t值 4.175 9.269 4.213 1.900 8.225 P值 0.000 0.000 0.000 0.063 0.000

圖1 典型病例

表2 兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較 （分，±s）

組別 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月治療組（n=28） 78.35±4.35 85.26±3.27 90.74±4.39 93.01±3.64對(duì)照組（n=22） 66.36±6.57 78.24±5.84 86.77±4.11 91.32±3.26

2.4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較

兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較經(jīng)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)的總體生活質(zhì)量評(píng)分有差異（F=4.841，P=0.002）；兩組間總體生活質(zhì)量評(píng)分有差異（F=8.841，P=0.000），治療組術(shù)后總體生活質(zhì)量評(píng)分較高；兩組總體生活質(zhì)量評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=2.814，P=0.012）。在術(shù)后3個(gè)月，組間比較，治療組總體生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（t=4.276，P=0.000），見表3。

表3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較 （分，±s）

表3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較 （分，±s）

注：?在同一時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較，P ＜0.05

組別 軀體功能 角色功能 情緒功能 社會(huì)功能 總體生活質(zhì)量治療組（n =28）術(shù)前 58.22±3.78 50.11±3.62 68.84±3.22 46.83±5.13 77.17±3.63術(shù)后3個(gè)月 67.37±4.04? 57.30±3.95? 75.33±4.04? 54.92±6.04? 86.64±4.25?術(shù)后 12 個(gè)月 73.26±4.33 62.38±4.15 81.35±4.37 57.83±6.39 91.25±4.66對(duì)照組（n =22）術(shù)前 58.34±3.68 50.02±3.45 68.76±3.24 46.56±5.09 77.28±3.68術(shù)后 3 個(gè)月 62.72±4.21 53.87±3.78 71.31±4.12 50.38±5.47 81.39±4.16術(shù)后 12 個(gè)月 72.97±4.52 62.11±4.21 80.83±4.56 57.32±6.41 90.98±4.84

3 討論

隨著年齡增長(zhǎng)，人體骨質(zhì)流失越來越嚴(yán)重，骨韌性降低，骨脆性增加，在外力作用下極易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，且多為粉碎性骨折。同時(shí)高齡患者一般伴有不同程度呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、代謝性基礎(chǔ)疾病，這使骨折治療難度大大增加[4-5]。保守治療可避免創(chuàng)傷，但骨折恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)期臥床，易引發(fā)各種并發(fā)癥，導(dǎo)致致殘率、致死率偏高。骨折患者采取手術(shù)治療，術(shù)后盡早下床活動(dòng)，并進(jìn)行相應(yīng)功能康復(fù)訓(xùn)練已基本達(dá)成共識(shí)[6]。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折包括大粗隆骨折、小粗隆骨折以及粗隆間骨折，常用手術(shù)治療方法包括內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換[7]。PFNA是手術(shù)用時(shí)最短、出血量最少、操作最簡(jiǎn)便、患者恢復(fù)最好的內(nèi)固定法，其優(yōu)點(diǎn)在于PFNA只需1枚鎖釘，適用于股骨頸細(xì)小的女性患者；PFNA螺旋刀片具有抗螺旋和加壓作用，可使術(shù)中骨丟失減少，堅(jiān)強(qiáng)固定股骨頭頸[3]。PFNA對(duì)于各類型粗隆間骨折均有較好療效，但是對(duì)于大粗隆和小粗隆均有骨折的骨質(zhì)疏松患者，螺旋刀片鎖定過程可能發(fā)生分離移位，從而影響螺旋刀片固定能力，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。曾榮東[8]等研究顯示，PFNA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率高達(dá)37%，手術(shù)失敗量率為7%。徐風(fēng)瑞等[9]研究中，PFNA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為15.38%，手術(shù)失敗率為5.77%。本研究中，PFNA術(shù)后深靜脈血栓2例，肺部感染1例，肌間血栓1例，傷口滲液1例，消化功能紊亂1例，并發(fā)癥發(fā)病率為27.27%，術(shù)后內(nèi)固定失敗1例，失敗率為4.55%。有學(xué)者認(rèn)為[10]，股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定失敗的主要原因之一是骨質(zhì)疏松，不同骨質(zhì)疏松程度對(duì)于內(nèi)固定治療的內(nèi)固定松動(dòng)率影響較大，但對(duì)關(guān)節(jié)置換治療的假體松動(dòng)率無影響。人工股骨頭置換通過骨水泥固定使假體早期達(dá)到穩(wěn)定。骨質(zhì)疏松患者的骨小梁因骨量丟失而間隙變大，有助于骨水泥滲入，骨水泥凝固后，與骨小梁共同形成穩(wěn)定的微鎖扣機(jī)制，以達(dá)到支撐目的。此外，大小轉(zhuǎn)子通過復(fù)位捆綁，可加強(qiáng)肌肉與髖關(guān)節(jié)的附著力。加長(zhǎng)柄假體可使髓腔有效固定長(zhǎng)度增加，由于假體經(jīng)過股骨狹部，所以股骨距幾乎不承受壓力，可解決骨質(zhì)粉碎所致的轉(zhuǎn)子部局部力學(xué)支撐乏力的問題[11]。因此對(duì)于骨質(zhì)疏松的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者而言，相較于PFNA，行加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換能在早期獲得更好的結(jié)構(gòu)支撐，使患者更早下床活動(dòng)，有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療組手術(shù)時(shí)間和切口長(zhǎng)度均長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，但術(shù)中輸血量無差異，提示PFNA術(shù)在手術(shù)時(shí)間和切口長(zhǎng)度方面具有一定優(yōu)勢(shì)，由于PFNA術(shù)存在隱形失血情況，實(shí)際出血量往往多于實(shí)際觀察到的出血量，兩者術(shù)中輸血量無差異，可一定程度上說明兩者失血量方面差異不大。治療組下床時(shí)間短于對(duì)照組，提示加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換能使患者更早下床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)，這與其能獲得更好早期結(jié)構(gòu)支撐有關(guān)。兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均逐漸升高，治療組術(shù)后1、3和6個(gè)月Harris評(píng)分較對(duì)照組較高，而術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分與對(duì)照組相似，提示兩種手術(shù)方式遠(yuǎn)期療效相似，但行加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換的患者在術(shù)后早期具有較好的髖關(guān)節(jié)功能，使患者生活質(zhì)量盡早得到提高，與聶治軍等[12]研究結(jié)果一致?；颊咴缙谙麓不顒?dòng)，可減少深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，故治療組總并發(fā)癥發(fā)病率7.14%，低于對(duì)照組的27.27%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入研究的病例數(shù)較少有關(guān)。

目前，關(guān)于合并骨質(zhì)疏松的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用何種手術(shù)方法仍然存在許多爭(zhēng)議，PFNA相對(duì)于股骨頭置換治療可縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷，這對(duì)于伴有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等的老年患者而言具有優(yōu)勢(shì)，但從術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及并發(fā)癥方面考慮，股骨頭置換治療可早期獲得較好髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究認(rèn)為，需根據(jù)患者骨折具體情況以及骨質(zhì)疏松程度決定選用何種手術(shù)方法，對(duì)未出現(xiàn)大粗隆和小粗隆骨折且骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重的老年患者，可優(yōu)先采用PFNA治療，對(duì)于累及外側(cè)壁或骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重的老年患者，則應(yīng)選擇加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換治療，以避免術(shù)后內(nèi)固定失敗再次手術(shù)發(fā)生。

綜上所述，加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換和PFNA治療合并骨質(zhì)疏松的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有相似的遠(yuǎn)期臨床療效，PFNA具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換具有術(shù)后恢復(fù)快、早期活動(dòng)能力強(qiáng)，生活質(zhì)量高，并發(fā)生較少等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者而言，選擇長(zhǎng)柄人工股骨頭置換治療更為安全有效。