楊 穎，費才蓮（上海長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200003）

軀體形式障礙是一類主要以各種軀體上的不適癥狀為其主要臨床表現(xiàn)，而各種醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果均為陰性，不能證實有器質(zhì)性的損傷或者明確病理生理機制存在，但存在不舒適的生活壓力及社會沖突等的精神障礙。軀體形式障礙與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)，是國際疾病分類第十版（ICD-10）中新增的一個疾病單元[1]?；颊叱７裾J其存在心理因素，也拒絕探討心理病因的可能，即便存在明顯的抑郁和焦慮情緒時同樣如此[2]。想要通過患者心理或生理上的問題來尋找不適癥狀的原因是十分具有挑戰(zhàn)性的，患者有時在不經(jīng)意間會做出尋求注意（表演性）的行為，并感覺其疾病的不適歸因于軀體性，而拒絕接受其是由于心理因素，反復(fù)要求醫(yī)務(wù)人員做進一步詳細的檢查。當(dāng)醫(yī)生保證患者并無軀體性疾病而不接受其建議時，患者容易激動，進而更加表現(xiàn)出尋求注意（表演性）的行為。大部分患者剛開始均會選擇在綜合醫(yī)院進行就診，其中約有1/4的人群往往存在誤診，接受大量不必要的檢查和治療，卻并沒有較好地控制病情發(fā)展，反而增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)和生活壓力。處在良好的護患關(guān)系基礎(chǔ)上，選擇合適的溝通技能進行有效溝通，對患者實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)及相關(guān)的護理干預(yù)會在其疾病診治上起到積極、關(guān)鍵的作用。以下將1例青年女性軀體形式障礙并發(fā)頭痛的臨床護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，32歲，未婚，于2003年無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)頭痛，發(fā)作時位于全頭部，以枕部及頭頂部為重，多數(shù)為持續(xù)性脹痛，有時為游走性搏動性跳痛，每次頭痛持續(xù)2～3 h，有時伴有頭暈、惡心、嘔吐，在人群嘈雜處感心慌、胸悶，心情煩躁易怒，起初每1個月左右發(fā)作1次，在當(dāng)?shù)夭≡涸\治后，結(jié)果無明顯好轉(zhuǎn)。近期頭痛發(fā)作較前頻繁，發(fā)作時間較前延長，為持續(xù)性，并伴有心慌、胸悶、雙側(cè)肩部疼痛，后進入本科進一步治療。實驗室檢查結(jié)果均為陰性；體格檢查，全頭部持續(xù)性脹痛，雙側(cè)肩部間歇性酸痛，其余檢查沒有陽性體征；輔助檢查，頭顱核磁共振成像（MRI）檢查示垂體微腺瘤，而微腺瘤不至于引起患者頭痛及肩部疼痛癥狀，其余無陽性結(jié)果。請臨床神經(jīng)外科、內(nèi)分泌免疫科會診，均無相關(guān)疾患。根據(jù)患者病情進行相應(yīng)的對癥治療，結(jié)果均無緩解。通過對其病史及向患者家屬的詳細詢問后，了解到患者發(fā)病前曾因?qū)W習(xí)成績下降及轉(zhuǎn)校，導(dǎo)致患者情緒低落，不愿與人交流，每當(dāng)考試便會引發(fā)疼痛；曾接受過心理治療并有所緩解，大學(xué)畢業(yè)后因就業(yè)困難一直處于待業(yè)狀態(tài)繼而癥狀復(fù)發(fā)，故診斷為軀體形式障礙。采用癥狀自評量表SCL-90進行評估，測驗因子分別為：軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性及反映睡眠飲食情況[3]，總分超過160分或陽性項目數(shù)超過43項考慮為陽性，需進一步檢查，最終結(jié)果顯示陽性[4]。在建立良好醫(yī)護患關(guān)系的基礎(chǔ)上除采用對癥治療外，還采取暗示療法及心理護理后，癥狀自評量表SCL-90評估結(jié)果顯示為陰性，病情平穩(wěn)，予以出院。

2 護理方法

2.1 建立良好的護患關(guān)系 在患者入院時做好相關(guān)的健康指導(dǎo)，向患者詳細介紹病區(qū)環(huán)境及本科的科技人才力量，消除其剛進入陌生環(huán)境下的緊張感，使患者盡快適應(yīng)新的環(huán)境[5]。由于醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果常使軀體形式障礙患者失望，醫(yī)患雙方對癥狀的理解不一和治療無效易引起醫(yī)患關(guān)系問題[6]，故在進行治療之前需要與主治醫(yī)生充分交流，掌握治療過程中所使用的暗示性關(guān)鍵詞匯，做到醫(yī)護統(tǒng)一口徑，合理利用溝通技巧能快速縮短醫(yī)患、護患之間的心理差距[7]，預(yù)防患者出現(xiàn)抗拒現(xiàn)象，并取得患者對醫(yī)護的完全信任。

表1 癥狀自評量表SCL-90（n）

2.2 正確評估患者的病情 軀體形式障礙患者會不斷強調(diào)自己的軀體疾病，該患者一直表述自己的頭痛癥狀，而疼痛作為人體的第五大生命體征，是一種主觀感覺，且個體之間的耐受程度也存在差異。目前雖不存在特別好的客觀評定指標(biāo)，護士需要耐心傾聽并針對患者的軀體健康狀態(tài)和主要不適癥狀做好相應(yīng)的身體評估，盡量不要去否認患者的自我感覺，更不能忽視患者的軀體癥狀，否則會加重其以軀體癥狀就診的需要，同時妨礙治療關(guān)系的發(fā)展?？梢圆捎门R床常用的數(shù)字評分法、視覺模擬評分法或文字描述評分法等進行疼痛評估，制訂出符合患者的具體可行的護理計劃并為醫(yī)生的診治提供有利的信息。

2.3 引導(dǎo)患者接受積極治療 向患者充分解釋有關(guān)軀體形式障礙的內(nèi)容，盡早利用契合的時機向患者提出社會心理問題和軀體不適癥狀的相關(guān)因素，鼓勵患者逐漸了解自身不適癥狀的本質(zhì)，轉(zhuǎn)換原有的偏差觀點，快速找出促使癥狀發(fā)作的原因，正確面對現(xiàn)實，使患者以積極樂觀的應(yīng)對態(tài)度接受治療。向其說明使用藥物的作用、不良反應(yīng)不良反應(yīng)、注意事項，并及時解釋患者服藥后的不適感，以免引起患者的焦慮和緊張，加重患者的臨床癥狀。在配合醫(yī)生治療過程中，可采取積極、肯定的語言暗示療法，引導(dǎo)患者相信自身接受了最有效的治療方法，如對患者進行無痛肌內(nèi)注射的過程中，護士可對患者說：“您此時正在接受本院最好的藥物治療方法，治療完畢后您先好好休息，頭痛會逐漸消失的”，結(jié)果顯示確實達到了療效目的。合理評估頭痛程度，正確區(qū)分患者的頭痛是源于軀體還是心理，并鼓勵患者詳細記下每日的身體征狀、出現(xiàn)不適癥狀的時間和強度，及存在壓力時當(dāng)下的感受，可幫助患者客觀的分析自身的軀體不適感與社會心理壓力的關(guān)系。

2.4 為患者提供系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo) 鼓勵患者盡情表達自身目前的內(nèi)心矛盾或社會壓力，分析并找出問題協(xié)助解決，幫助患者建立正性的自我概念，改變對自己的負向評價，引導(dǎo)其不要將過多的注意力集中在對癥狀的體驗上，使其積極參加某些集體活動，申請院內(nèi)社工部安排“關(guān)愛使者”協(xié)助醫(yī)護共同進行娛樂放松游戲互動及心理疏導(dǎo)，讓患者在集體中能夠感受到被他人收納。由于本患者是一位32歲的青年女性，大學(xué)畢業(yè)至今未能就業(yè)，目前也處于單身階段，自身沒有獨立自主的能力，故在治療過程中護士要站在她的角度，給予患者支持與理解，并協(xié)助其找到適合自己的放松技巧，如聽愉悅的輕音樂、進行舒緩瑜伽鍛煉，以便減輕其臨床癥狀。同時對于家屬也要進行宣教，讓家屬了解到這類疾病治療的長期性及心理護理的重要性，使家屬在平時的生活中常常關(guān)心、理解患者，為患者創(chuàng)造一個溫馨、舒適的家庭環(huán)境。

3 討 論

此類患者時常因心理社會問題或者生活壓力沖突可直接導(dǎo)致軀體征狀的產(chǎn)生，在就診時不表述自身的心理癥狀，而反復(fù)強調(diào)軀體疾病的嚴(yán)重性，這是由于受到社會、文化背景的特異度影響，而希望避免精神病的診斷[8]，所以，護士在對于病史和病情的詢問中，務(wù)必要針對患者的社會心理問題和軀體不適癥狀進行詳細的評估，這對于醫(yī)生的疾病診斷上及制訂護理計劃上均起著至關(guān)重要的作用。并在良好的護患關(guān)系上，協(xié)助患者確認自己的情緒反應(yīng)與壓力源，指導(dǎo)患者正確的了解自身疾病，并給予良好的暗示性語言，對其進行疏導(dǎo)、安慰，轉(zhuǎn)換患者沉淪消極應(yīng)對生活的態(tài)度，逐步將自己投身于積極健康、愉悅分享的生活里，通過對其情緒的控制而緩解軀體上的不適感，從而達到疾病治療的目的。