譙 捷，敬興果（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科400016）

125I粒子植入術(shù)主要應(yīng)用于手術(shù)難以切除、疾病晚期不能耐受手術(shù)的惡性腫瘤患者[1]。自1909年放射性粒子鐳被首次使用以治療前列腺癌開始，近距離放射性治療就因創(chuàng)傷小、腫瘤局部劑量高、周圍正常組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛。但由于術(shù)后125I粒子通過患者體表釋放X線及γ射線，會(huì)對(duì)周圍人群產(chǎn)生輻射，為減少輻射量，有必要采取有效的防護(hù)措施及優(yōu)化125I粒子植入布局。既往多位學(xué)者對(duì)輻射防護(hù)的研究多在距離、屏蔽及時(shí)間等方面[2-4]，較少?gòu)闹委熡?jì)劃系統(tǒng)（TPS）方面研究輻射防護(hù)。本研究發(fā)現(xiàn)，合理應(yīng)用TPS有助于減少輻射劑量，故本研究從輻射防護(hù)中的距離、屏蔽及TPS這三方面進(jìn)行探討，為減少125I對(duì)醫(yī)護(hù)人員的輻射量提供依據(jù)。

表1 不同距離下的輻射劑量率比較（uSv/h）

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2017年2—10月在本院行125I粒子植入術(shù)的20例惡性腫瘤患者。其中男16例，女4例；年齡為35～78歲；肺癌17例，甲癌1例，胸骨柄轉(zhuǎn)移瘤1例，胸腺癌1例?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.1.2 材料125I粒子由上海欣科醫(yī)藥有限公司提供，外觀呈圓柱狀，長(zhǎng)4.5 mm，直徑0.8 mm，每粒放射性活度約0.8 mCi，半衰期為59.6 d。125I粒子植入設(shè)備為國(guó)產(chǎn)手槍式粒子植入槍，植入針為國(guó)產(chǎn)15、20 cm規(guī)格的18G粒子植入針。TPS由北京天航科霖科技發(fā)展有限公司提供，術(shù)前醫(yī)生根據(jù)TPS估算125I粒子處方劑量及其在瘤體內(nèi)的布局。輻射劑量監(jiān)測(cè)儀為美國(guó)JB4060型X-γ輻射監(jiān)測(cè)儀，測(cè)量范圍為0.01～2 500 uSv/h。輻射防護(hù)材料包括鉛衣、鉛圍脖（0.35 mm Pb）。

1.2 方法 所有患者均在計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）引導(dǎo)下行125I粒子植入術(shù)，成像儀器為飛利浦Gemini GXL 16CT，植入粒子數(shù)為20～160粒，中位粒子數(shù)為81粒。

1.2.1 植入方法 術(shù)中操作者均穿上鉛衣，佩戴鉛圍脖，在CT引導(dǎo)下根據(jù)之前TPS估算的劑量及瘤體內(nèi)粒子的布局，按實(shí)際情況植入粒子，術(shù)后行CT掃描觀察粒子在臟器中分布情況及有無氣胸、出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.2.2 測(cè)量方法 測(cè)量者在患者術(shù)后1 h根據(jù)距體表不同距離（0、15、30、60、100 cm）測(cè)量無屏蔽下的輻射劑量率，同時(shí)測(cè)量患者佩戴鉛圍脖或鉛背心的屏蔽（0.35 mm Pb）下的輻射劑量率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，組間比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 輻射劑量率 本研究所測(cè)的天然本底輻射劑量率為 0.12（0.08）uSv/h。對(duì) 20例患者無屏蔽及屏蔽下（0.35 mm Pb）監(jiān)測(cè)的輻射劑量率結(jié)果如表1。隨著監(jiān)測(cè)距離的增加，輻射劑量率迅速下降；給患者佩戴相應(yīng)輻射防護(hù)用具后，體表測(cè)得的輻射劑量率接近室內(nèi)本底輻射劑量率；無屏蔽不同距離下的輻射劑量率與屏蔽狀態(tài)體表測(cè)得輻射劑量率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 醫(yī)護(hù)人員的年輻射劑量水平 操作1臺(tái)125I粒子植入術(shù)約20 min，本院每年開展體外125I粒子植入術(shù)約50臺(tái)，操作者穿著0.35 mm Pb鉛衣及鉛圍脖（體表輻射劑量率最大為0.599 uSv/h），年輻射量為0.009 98 mSv，明顯低于放射性工作人員年職業(yè)個(gè)人劑量20 mSv；若術(shù)后無任何屏蔽，護(hù)士距離患者為30 cm（輻射劑量率最大為155.5 uSv/h），醫(yī)生距離患者為60 cm（輻射劑量率最大為39.12 uSv/h），估算每例患者術(shù)后至出院護(hù)士與醫(yī)生接觸患者時(shí)間總共約1 h，年輻射劑量分別為7.775 mSv及1.956 mSv，均低于個(gè)人劑量限制[5]。

3 討 論

125I粒子用于近距離治療惡性腫瘤是因其衰變時(shí)能夠釋放γ射線，一方面直接作用于DNA，造成單鏈斷裂或者雙鏈斷裂；另一方面也可作用于水分子，產(chǎn)生氫氧自由基，間接作用于生物分子[6]，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞失去增殖能力。同時(shí)，γ射線組織穿透力為1.7 cm，相對(duì)于外放射治療，其對(duì)周圍正常組織損傷明顯降低[7]，因此，被用于腫瘤的近距離放射性治療相對(duì)安全。雖然125I粒子屬于不會(huì)對(duì)人體造成永久性損傷的第4、5類放射源，但對(duì)于接觸125I粒子的醫(yī)務(wù)人員來說，持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的低劑量射線仍會(huì)對(duì)體內(nèi)正常組織產(chǎn)生影響，增加造成血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生率[8-9]，本研究認(rèn)為，合理防護(hù)、安全操作對(duì)保障醫(yī)護(hù)人員健康非常重要。

輻射防護(hù)應(yīng)遵循正當(dāng)化、最優(yōu)化、個(gè)人劑量限值這3個(gè)原則。首先，應(yīng)保證防護(hù)措施可行；其次，在可行的前提下保證盡可能減少輻射劑量；最后，還應(yīng)確保受照人員的劑量不超過規(guī)定的劑量限值。

3.1 防護(hù)三大元素 主要包括屏蔽、距離及時(shí)間防護(hù)。人體受輻射時(shí)間越長(zhǎng)、距離越短，輻射危害就越嚴(yán)重。125I粒子半衰期為59.6 d，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，其對(duì)周圍人員的輻射劑量將逐漸減少，在一定時(shí)間衰變后，即使患者體內(nèi)存在粒子，所輻射劑量也將非常少，這時(shí)與人群接觸亦不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。醫(yī)護(hù)人員需要注意術(shù)中及術(shù)后2個(gè)時(shí)間段。術(shù)中，操作者應(yīng)穿著鉛衣，佩戴鉛圍脖，有條件者可佩戴鉛眼鏡、鉛手套，手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守操作流程及規(guī)則，借助穿刺針、植入槍、鑷子等工具進(jìn)行操作，熟練掌握植入技術(shù)可減少操作時(shí)間，從屏蔽及時(shí)間方面減少醫(yī)護(hù)人員的輻射量。術(shù)后因每例患者住院時(shí)間較短，主要采取屏蔽及距離防護(hù)，可根據(jù)粒子植入部位給予患者鉛背心、鉛圍脖等，同時(shí)必要時(shí)可增加與患者間的接觸距離。有、無屏蔽下體表測(cè)得的輻射劑量率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），大部分患者在術(shù)后給予屏蔽防護(hù)后，其體表測(cè)得的輻射劑量率基本接近天然本底，提示屏蔽防護(hù)的重要性。隨著距離的增加，輻射劑量率明顯降低，護(hù)理人員給患者進(jìn)行靜脈滴注、換藥等操作時(shí)，與患者距離約30 cm，可適當(dāng)調(diào)整護(hù)理角度加大安全距離。醫(yī)生在查看患者時(shí)，可適當(dāng)增加接觸距離減少輻射。同時(shí)，熟練操作能減少與患者的接觸時(shí)間，降低輻射量。

3.2 個(gè)人劑量限值 我國(guó)的《電離輻射防護(hù)與輻射源安全標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，放射工作人員的職業(yè)照射個(gè)人劑量連續(xù)5年的平均有效劑量應(yīng)小于20 mSv，其中任何1年小于50 mSv，每年眼晶狀體小于150 mSv，四肢和皮膚小于500 mSv；公眾年有效劑量小于1 mSv。本研究計(jì)算醫(yī)護(hù)人員年輻射劑量時(shí)，從該距離處所測(cè)得的輻射劑量率中選取最高值，同時(shí)操作者、護(hù)士、醫(yī)生都以1人計(jì)算（護(hù)士及醫(yī)生的輻射劑量均在無屏蔽狀態(tài)下測(cè)得），算出操作者、護(hù)士、醫(yī)生年輻射劑量分別為0.009 98、7.775 mSv及1.956 mSv，均低于國(guó)家規(guī)定的放射工作人員的個(gè)人劑量限值。實(shí)際工作中，醫(yī)護(hù)人員會(huì)平均分配工作量，無論是在手術(shù)還是在術(shù)后護(hù)理查看患者時(shí)都會(huì)穿戴防護(hù)用品，因此，醫(yī)護(hù)人員實(shí)際受照劑量遠(yuǎn)低于估算量。在白靜等[10]的研究中，操作者的眼晶狀體及手均未超過放射工作人員的個(gè)人劑量限值。術(shù)中及術(shù)后做好屏蔽及距離防護(hù)，減少與125I粒子植入術(shù)患者的接觸時(shí)間，能大幅度降低醫(yī)護(hù)人員所受輻射量。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)佩戴劑量牌，監(jiān)測(cè)受輻射劑量，應(yīng)調(diào)整季度或年個(gè)人劑量較高的醫(yī)護(hù)人員的工作崗位。

3.3 TPS的合理應(yīng)用125I放射性粒子在治療惡性腫瘤的臨床應(yīng)用已越來越廣泛，但TPS的應(yīng)用較少，很多時(shí)候操作者大都臨時(shí)根據(jù)CT掃描所示的瘤體大小，憑經(jīng)驗(yàn)估算粒子數(shù)及分布范圍，結(jié)果帶有主觀色彩，容易導(dǎo)致植入粒子數(shù)過多，造成局部高劑量引起嚴(yán)重并發(fā)癥，增加醫(yī)護(hù)人員輻射劑量；也有可能使得植入粒子數(shù)過少，易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)或療效欠佳，因此，術(shù)前應(yīng)合理使用TPS計(jì)算125I粒子處方劑量及分布范圍，對(duì)125I粒子植入術(shù)提供建設(shè)性意見，在提高療效的同時(shí)減少對(duì)醫(yī)護(hù)人員的輻射。不少學(xué)者的研究表明[11-12]，粒子在腫瘤內(nèi)的分布情況對(duì)劑量的影響非常大，與中心分布相比，相同粒子數(shù)的周邊布源更能提高腫瘤受照的平均劑量。因此，在滿足瘤體處方劑量時(shí)，周邊布源需要的粒子數(shù)少于中心分布，以此可減少體內(nèi)植入粒子數(shù)。通過該方法可減少患者體內(nèi)發(fā)出的γ射線，從源頭上控制劑量，進(jìn)行輻射防護(hù)，以盡可能少的放射量達(dá)到最佳的療效，這對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員都有益。

綜上所述，行125I放射性粒子植入術(shù)是治療晚期腫瘤有效補(bǔ)充手段，術(shù)前合理應(yīng)用TPS，術(shù)中及術(shù)后做好屏蔽防護(hù)，增加安全距離，盡量減少接觸時(shí)間，均能對(duì)醫(yī)護(hù)人員提供較好的輻射防護(hù)。