馬國(guó)英，王 艷，王 靜，林世敏

(貴州省黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 凱里 556000)

蛋白質(zhì)能量代謝障礙(PEW)被認(rèn)為是維持性血液透析(MHD)患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。對(duì)MHD患者進(jìn)行及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估制定合理的營(yíng)養(yǎng)治療方案不容忽視。臨床上評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的方法頗多，本研究通過多種方式對(duì)我院MHD1年以上的231例患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)和膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院MHD1年以上患者231例，排除合并有急性感染性疾病和活動(dòng)性肝炎、惡性腫瘤及多器官障礙的患者，其中男146例，女85例；年齡29～75歲，平均(57.4±7.6)歲；透析齡5～121個(gè)月，平均(35.8±14.3)個(gè)月，透析頻度為2～3次/周，4 h/次左右，使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或半永久性中心靜脈置管建立血管通路。

1.2方法

1.2.1營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：用改良主觀綜合性評(píng)估(SGA)[1]，采取問卷調(diào)查的形式進(jìn)行，包括近6個(gè)月的體重改變、飲食變化、皮下脂肪厚度、肌肉消耗程度，每項(xiàng)定量為1分(無變化)～5分(非常嚴(yán)重)，總分24～28分，<10分為重度營(yíng)養(yǎng)不良狀況，11～19分為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，>20分正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

1.2.2膳食調(diào)查： 設(shè)計(jì)飲食調(diào)查表，調(diào)查人員經(jīng)在調(diào)查前經(jīng)過專門的培訓(xùn)，調(diào)整表由專業(yè)人員進(jìn)行詢問和表格填寫。連續(xù)記錄患者3 d的飲食情況，記錄內(nèi)容為食物的名稱、攝入量、烹調(diào)方法及耗油量。并參照《食物成分表》計(jì)算每種食物所供給的熱量、蛋白質(zhì)和脂肪等各種營(yíng)養(yǎng)素，計(jì)算患者3 d每天熱量和蛋白質(zhì)攝入量，取3 d的平均值為患者的日常飲食狀況。

1.2.3人體測(cè)量： 測(cè)量人員在實(shí)驗(yàn)前均接受專業(yè)培訓(xùn)，并于MHD患者透析后測(cè)量身高、體重、上臂圍(AC)(測(cè)無內(nèi)瘺側(cè))和同側(cè)肱三頭肌皮褶厚度(TSF)，上臂圍取上臂中點(diǎn)位置，根據(jù)公式計(jì)算出上臂肌圍(AMC)和體質(zhì)指數(shù)(BMI)。AMC=AC-3.14×TSF)，BMI=體重(kg)/身高2(m)

1.2.4生化檢查： 測(cè)量患者的血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)，轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)膽固醇等。

2 結(jié)果

2.1營(yíng)養(yǎng)狀況：231例MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況正常100例(43.29%)；輕中度營(yíng)養(yǎng)不良121例(52.38%)；重度營(yíng)養(yǎng)不良10例(4.33%)。營(yíng)養(yǎng)不良總發(fā)生率為56.71%。

2.2飲食調(diào)查：231例MHD患者每天平均攝入能量(32±3.7)kcal/kg,蛋白質(zhì)(0.9±0.1)g/kg；231例患者有105例患者其蛋白質(zhì)和熱量攝入量低于要求的攝入量(蛋白質(zhì)>1.2 g/kg·d，熱量>35 kcal/kg·d)，其蛋白質(zhì)供給熱量量為主者占80.78%。

2.3生化指標(biāo):：231例MHD患者其營(yíng)養(yǎng)不良組血清白蛋白和血清前蛋白均低于營(yíng)養(yǎng)正常組，兩者比較有顯著性差異(P<0.01)。其中有38例血清白蛋白<35 g/dl(16.45%)；53例膽固醇> 3.9 mmol/L(22.95%)。見表1。

組別例數(shù)白蛋白(g/dl)前白蛋白(g/dl)轉(zhuǎn)蛋白(g/dl)膽固醇(mmol/L)正常組10040.02 ± 3.390.25 ± 0.081.81±0.513.49±0.86營(yíng)養(yǎng)不良組13137.42± 5.40.19 ± 0.081.85±0.483.38±1.02P值<0.01<0.01>0.05>0.05

2.4人體測(cè)量：231例MHD患者其營(yíng)養(yǎng)不良組的體質(zhì)指數(shù)、上臂圍和上臂肌圍均低于營(yíng)養(yǎng)正常組，兩者比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

組別例數(shù)BMI(kg/m2)AC(cm)AMC(cm)TSF(cm)正常10024.14±3.0926.17±2.1821.63±2.131.4±0.46輕中度13121.33±2.3923.54±3.1419.40±2.871.32±0.53P值<0.01<0.01<0.01>0.05

3 討論

尿毒癥患者由于食欲減退，消化功能障礙，造成食物攝入減少，加之在長(zhǎng)期維持性血液透析過程中營(yíng)養(yǎng)成分的丟失，如不及時(shí)補(bǔ)充將導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA)是Detsky等于1987年提出的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，2000年，NKF-K/DOQI指南推薦用于維持性透析患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[2]，是目前國(guó)內(nèi)外腎病患者應(yīng)用廣泛又較靈敏的綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。國(guó)內(nèi)研究證實(shí)它與人體學(xué)測(cè)量指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法具有顯著相關(guān)性[3]。本資料采用改良SGA評(píng)估，結(jié)合人體測(cè)量和血生化檢查綜合評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)狀況，顯示其MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為56.71%。對(duì)231例MHD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)組與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常組進(jìn)行對(duì)比，顯示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常組血漿白蛋白、體質(zhì)指數(shù)和上臂肌圍均較營(yíng)養(yǎng)不良組高，有顯著性差異。通過2年的追蹤觀察，其發(fā)生營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良的病例中有12例(9.16%)死亡，而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常病例無一例死亡，特別是體重超重或肥胖的患者在體力方面明顯優(yōu)于其他患者，其營(yíng)養(yǎng)不良患者的其他并發(fā)癥相對(duì)增高。通過連續(xù)3 d膳食調(diào)查，231例MHD患者平均每天熱量攝入(32±3.7)kcal/kg,蛋白質(zhì)(0.9±0.1)g/kg，低于透析患者在輕度活動(dòng)狀態(tài)下每日能量供給35～40 kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2 g/kg的標(biāo)準(zhǔn)，有59例(25.54%)透析患者飲食熱量攝入低于25 kcal/kg，蛋白質(zhì)供給熱量量為主者占80.78%，膳食結(jié)構(gòu)的不合理，與近年來對(duì)透析患者強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)足量攝入有關(guān)，透析患者營(yíng)養(yǎng)飲食注重優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝取，而忽視了碳水合物的攝入，血生化指標(biāo)亦顯示231例MHD患者只有38例血清白蛋白<35 g/dl(16.45%)也證實(shí)此膳食結(jié)構(gòu)的存在。提醒在臨床工作中，護(hù)理人員飲食宣教中要注重強(qiáng)調(diào)膳食結(jié)構(gòu)的合理性是非常重要的一環(huán)。同時(shí)，臨床醫(yī)生定期對(duì)MHD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，及早干預(yù)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。