林乃余，王夢(mèng)蕾，劉清秀，曾 抗

天皰瘡（pemphigus）是一種自身免疫性疾病，發(fā)生于皮膚、黏膜，嚴(yán)重時(shí)亦可危及生命。根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理和自身抗體的不同又分為尋常性天皰瘡（pemphigus vulgaris，PV）、增殖性天皰瘡、落葉性天皰瘡（ pemphigus foliaceus，PF）和紅斑性天皰瘡（pemphigus erythematosus，PE）。傳統(tǒng)的治療方案包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、丙種球蛋白，以及近年來(lái)新興的生物制劑等，但在長(zhǎng)期使用的過程中仍存在不良反應(yīng)較多、價(jià)格高昂、劑量依賴等多種局限。自1996年起，干細(xì)胞移植開始被嘗試用于自身免疫病的治療。1996～2007年，一項(xiàng)納入包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、系統(tǒng)性硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等900例接受干細(xì)胞移植治療患者的長(zhǎng)期隨訪表明，干細(xì)胞移植5年存活率為85%，無(wú)進(jìn)展生存者比例為43%，提示干細(xì)胞移植可有效治療自身免疫病并得到較長(zhǎng)時(shí)間的完全臨床緩解[1]。2003年，我國(guó)學(xué)者進(jìn)行了首例自體外周血干細(xì)胞移植治療尋常性天皰瘡并隨訪3年，該患者在停用所有治療的情況下病情無(wú)反復(fù)[2]。2004年，美國(guó)學(xué)者報(bào)道使用自體造血干細(xì)胞移植治療落葉性天皰瘡，移植后 1.5 年患者所有癥狀均消失[3]。自此，多個(gè)國(guó)家先后開展干細(xì)胞移植治療天皰瘡的臨床實(shí)踐并取得良好療效。本文就干細(xì)胞移植在天皰瘡治療領(lǐng)域的應(yīng)用及其可能的免疫學(xué)機(jī)制作一綜述。

1 造血干細(xì)胞移植治療天皰瘡

1.1 造血干細(xì)胞移植治療天皰瘡的適應(yīng)證

關(guān)于造血干細(xì)胞（hematopoietic stemcell，HSC）治療天皰瘡的適應(yīng)證，國(guó)內(nèi)外目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為造血干細(xì)胞移植治療天皰瘡應(yīng)限于經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制治療后無(wú)效、病情進(jìn)展、復(fù)發(fā)后難以緩解或不能耐受免疫抑制劑累積毒性的患者?；颊呷脒x的條件包括[3-9]：①頻繁復(fù)發(fā)，糖皮質(zhì)激素治療不敏感，且一種及以上免疫抑制劑治療＞6個(gè)月無(wú)效。②存在使用糖皮質(zhì)激素禁忌證或嚴(yán)重的糖皮質(zhì)激素相關(guān)并發(fā)癥等。③年齡＜50歲且無(wú)腫瘤病史。④預(yù)判所有器官能耐受整個(gè)移植過程中的不良反應(yīng)。

1.2 造血干細(xì)胞移植過程

自體造血干細(xì)胞移植治療天皰瘡的過程目前無(wú)固定的模式，根據(jù)已有的臨床經(jīng)驗(yàn)，包括造血干細(xì)胞動(dòng)員、造血干細(xì)胞采集、預(yù)處理和干細(xì)胞回輸4個(gè)步驟[3-5,9]。①造血干細(xì)胞動(dòng)員：環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）（總劑量 2.0 ～ 4.0 g/m2），靜脈滴注；粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colonystimulating factor，G-CSF）[5 ～ 10 μg/(kg·d)]，皮下注射；將貯存于骨髓中的造血干細(xì)胞動(dòng)員進(jìn)入外周血。②造血干細(xì)胞采集：當(dāng)外周血的CD34+細(xì)胞達(dá)1%～2%（正常值0.03%～0.09%）或白細(xì)胞升至5.0×109/L[（4～10）×109/L]時(shí)，開始采集造血干細(xì)胞，并置于-80℃保存。③預(yù)處理：移植前4 d左右開始靜脈滴注CTX 50 mg/(kg·d)+抗胸腺細(xì)胞球蛋白（antithymic globulin，ATG）（ 總 劑 量 5.5～ 10 mg/kg）。移植后的第0天和第8天，每天根據(jù)體表面積靜脈輸注利妥昔單抗375 mg/m2[9]。移植前視情況可加用全身放射（total body irradiation，TBI）及氟達(dá)拉濱等治療。旨在清除患者體內(nèi)異常免疫細(xì)胞，達(dá)到高度免疫抑制或免疫清除的目的。④造血干細(xì)胞回輸：將凍存的干細(xì)胞迅速?gòu)?fù)溫、檢測(cè)后回輸入患者體內(nèi)，重建患者的造血和免疫功能。

對(duì)于同種異體干細(xì)胞移植，需要在有6種主要人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）中匹配3～6種的供者才能滿足移植的條件。在采集干細(xì)胞前，供者同樣需注射G-CSF 10～15 μg/(kg·d)進(jìn)行干細(xì)胞動(dòng)員[6-8]。不同于自體干細(xì)胞移植的是，異體造血干細(xì)胞采集后無(wú)需特殊保存，可即采即用迅速輸注給受者。但由于配型的困難、排斥反應(yīng)及發(fā)生移植物抗宿主反應(yīng)（graft-versus-host disease，GVHD）的風(fēng)險(xiǎn)，其運(yùn)用較自體干細(xì)胞移植局限。

1.3 造血干細(xì)胞移植的療效

2003年，曾抗等[2]以新聞發(fā)布會(huì)的形式報(bào)道了首例將自體外周血干細(xì)胞移植用于治療PV，并隨訪3年。該例患者為35歲男性，確診天皰瘡4年余，長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療無(wú)效并出現(xiàn)股骨頭壞死等并發(fā)癥。經(jīng)自體外周血干細(xì)胞移植后，患者停用糖皮質(zhì)激素，免疫重建良好，恢復(fù)正常行走及從事體力勞動(dòng)。2004年，美國(guó)報(bào)道了1例自體干細(xì)胞移植治療難治性PF，移植后 1.5 年患者可在停用所有藥物的情況下維持完全緩解[3]。2007年及2011年，印度先后報(bào)道了9例和11例異基因造血干細(xì)胞移植治療PV，平均隨訪4年和8年，患者均得到臨床緩解，未見復(fù)發(fā)[6,8]。與此同時(shí)，國(guó)內(nèi)外多個(gè)中心也進(jìn)行了干細(xì)胞移植治療重癥天皰瘡的實(shí)踐并進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪（表1）。不同于干細(xì)胞移植治療血液病，天皰瘡患者大多無(wú)內(nèi)臟系統(tǒng)損害，移植條件較其簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)較少，療效及安全性均值得肯定。據(jù)已有的臨床數(shù)據(jù)顯示，造血干細(xì)胞移植用于難治性天皰瘡可達(dá)到較高的臨床緩解率（75%～100%），大大縮短了完全緩解所需的時(shí)間。長(zhǎng)期的隨訪也表明，該治療方式可明顯改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)無(wú)癥狀存活時(shí)間。

表1 造血干細(xì)胞移植治療天皰瘡文獻(xiàn)回顧

2 間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療天皰瘡

間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cell，MSC）是指來(lái)源于多種間質(zhì)（如脂肪、胎盤、骨髓等），具有多重分化能力的干細(xì)胞。由于MSC表達(dá)低水平的主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）Ⅰ分子（有核細(xì)胞大多都表達(dá)此類分子，可提呈內(nèi)源性抗原，活化CD8+T淋巴細(xì)胞），且不表達(dá)MHCⅡ分子（抗原提呈細(xì)胞多表達(dá)此類分子，可提呈外源性抗原，活化CD4+T淋巴細(xì)胞）或共刺激分子，使其擁有免疫豁免權(quán)，能夠逃避免疫識(shí)別和清除[10]。因此間充質(zhì)干細(xì)胞移植不需要進(jìn)行移植前的免疫清零，入組條件較造血干細(xì)胞移植寬松。

2012年王心聲等[11]報(bào)道了首例運(yùn)用臍MSC治療難治性天皰瘡?；颊邽?9歲男性，經(jīng)保守治療后病情遷延不愈。接受臍MSC 30 ml和臍血干細(xì)胞30 ml治療后1個(gè)月，患者皮損基本消退、愈合，隨訪10個(gè)月病情穩(wěn)定無(wú)復(fù)發(fā)。2015年Han等[12]對(duì)一只確診為落葉性天皰瘡且糖皮質(zhì)激素治療不敏感的西施犬進(jìn)行了脂肪MSC的輸注治療，在治療間期為2～8周、總時(shí)長(zhǎng)為20個(gè)月的治療下，患犬基本無(wú)新發(fā)皮損。

3 干細(xì)胞移植治療天皰瘡的機(jī)制探討

3.1 天皰瘡患者細(xì)胞、分子水平的變化

天皰瘡是一種典型的自身免疫性疾病，其發(fā)病是由于抗橋粒芯糖蛋白（desmoglein，Dsg）1和抗Dsg3自身抗體的產(chǎn)生，而免疫細(xì)胞水平的紊亂與自身抗體的產(chǎn)生息息相關(guān)。B淋巴細(xì)胞方面，Colliou等[13]發(fā)現(xiàn)，在長(zhǎng)期緩解的天皰瘡患者外周血中，CD19+CD27+記憶B淋巴細(xì)胞的水平明顯下降；同時(shí)，潘萌等[14]發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期天皰瘡患者外周血的主要產(chǎn)白細(xì)胞介素（IL）-10的Breg（regulatory B cell）細(xì)胞數(shù)量明顯升高。T淋巴細(xì)胞方面，天皰瘡患者外周血中Th2細(xì)胞的水平與病情活動(dòng)程度直接相關(guān)，它能夠活化未接觸抗原的B淋巴細(xì)胞，也能夠促進(jìn)自身抗體向致病的IgG4亞型轉(zhuǎn)換。有研究表明，天皰瘡患者的Th2/Treg（regulatory T cell）比例較正常人明顯上升[14]。此外，Asothai等[15]發(fā)現(xiàn)，天皰瘡患者中Th17/Treg細(xì)胞的比例也存在失衡，推測(cè)Th17細(xì)胞比例的增多，也與天皰瘡患者的發(fā)病相關(guān)。然而天皰瘡患者在干細(xì)胞及祖細(xì)胞水平的異常，鮮有報(bào)道。

因此，相對(duì)于傳統(tǒng)藥物干預(yù)治療，從干細(xì)胞層面糾正細(xì)胞水平的紊亂更能有效降低甚至消除自身抗體的產(chǎn)生，達(dá)到“根治”的目的。

3.2 造血干細(xì)胞移植治療天皰瘡的機(jī)制

造血干細(xì)胞其表面特異性地表達(dá)CD34、CD133等，基于其全血分化的能力，為天皰瘡患者移植后的免疫重建提供了可能。

造血干細(xì)胞移植的過程中，高劑量免疫抑制劑化療和（或）放療等處理不加選擇地殺滅了自身反應(yīng)和非自身反應(yīng)的T、B淋巴細(xì)胞。免疫清除后重新輸注的造血干細(xì)胞在MHC和IL-7的刺激下增殖，使CD45RA-CD45RO+的記憶細(xì)胞（主要為CD8+）的細(xì)胞比例上升，并且使T淋巴細(xì)胞受體（T-cellreceptor，TCR）多樣性增加。輸注的CD34+干細(xì)胞歸巢回到骨髓，產(chǎn)生新的淋巴系和髓系的祖細(xì)胞；新的淋巴祖細(xì)胞遷移并種植于胸腺，重新經(jīng)歷陽(yáng)性和陰性選擇，產(chǎn)生自身免疫耐受的原始T淋巴細(xì)胞；在此過程中胸腺再次激活，新的叉頭框蛋白3陽(yáng)性(Forkhead box P3, FoxP3+)的Treg細(xì)胞源源不斷地產(chǎn)生，自身免疫耐受增強(qiáng)[16]。因此，在干細(xì)胞移植后，中樞和外周免疫耐受被重建，自身反應(yīng)T、B淋巴細(xì)胞與非自身免疫T、B淋巴細(xì)胞的比例形成新的平衡，使天皰瘡患者的病情趨于穩(wěn)定而不再?gòu)?fù)發(fā)。

相對(duì)于異體干細(xì)胞移植，自體干細(xì)胞移植的優(yōu)點(diǎn)主要在于無(wú)需配型，可行性大，不存在GVHD，安全性好。2003年至今，曾抗等[9]共進(jìn)行了12例自體干細(xì)胞移植用于治療難治性天皰瘡，生存率和臨床完全緩解率分別高達(dá)92%和75%。

3.3 間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療天皰瘡的機(jī)制

自發(fā)現(xiàn)MSC移植能夠有效地治療GVHD后[17]，MSC成為近年研究的熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，T淋巴細(xì)胞方面，MSC通過激活Fas/FasL（CD95+/CD95+受體）細(xì)胞間途徑誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡[18]，抑制Th1和Th17細(xì)胞的增殖活化，改變IL-10、干擾素（IFN）-γ、IL-17的水平，誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的上調(diào)[19]，使自身免疫耐受增強(qiáng)。B淋巴細(xì)胞方面，MSC下調(diào)B淋巴細(xì)胞表面受體[如趨化因子受體4、5（chemokine receptor type4/5，CXCR4/CXCR5）]及該受體相應(yīng)配體在其他細(xì)胞的表達(dá)，影響B(tài)淋巴細(xì)胞的趨化性、使B淋巴細(xì)胞處于G0/G1期，從而抑制其增殖[20]；產(chǎn)生IL-1受體拮抗劑，抑制B淋巴細(xì)胞的分化等，抑制自身抗體的產(chǎn)生[21]。目前認(rèn)為，利用MSC的免疫抑制作用進(jìn)行移植，可以加速緩解天皰瘡患者的癥狀。

4 討論與展望

干細(xì)胞移植用于治療難治性天皰瘡已有十多年的歷史，目前已有的數(shù)據(jù)也表明該種方法有望成為難治性天皰瘡治療的新選擇。然而由于費(fèi)用昂貴、風(fēng)險(xiǎn)較大、患者入選條件嚴(yán)苛等因素，阻礙了對(duì)該方法進(jìn)一步的探究和推廣運(yùn)用。

干細(xì)胞移植用于天皰瘡治療，仍有許多問題亟待解決。首先，干細(xì)胞移植治療天皰瘡已有臨床實(shí)踐證明其可行性，但相關(guān)的基礎(chǔ)研究仍相對(duì)匱乏；其次，干細(xì)胞移植用于治療天皰瘡尚無(wú)統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。如何規(guī)范地對(duì)重癥天皰瘡患者進(jìn)行診療規(guī)劃并有針對(duì)性地設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案是仍需努力的方向；再者，由于臨床數(shù)據(jù)較少，無(wú)法預(yù)期干細(xì)胞移植前及結(jié)束后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如自體造血干細(xì)胞移植前動(dòng)員的過程中由于集落刺激因子刺激細(xì)胞增生，是否會(huì)引發(fā)原發(fā)病的加重等，仍需更多和更長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察；最后，雖然已報(bào)道的案例進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的隨訪并得到了滿意的結(jié)論，但由于基因易感性及外在環(huán)境的影響，移植后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍無(wú)法預(yù)計(jì)，因而期待更深入的研究和更長(zhǎng)久的隨訪結(jié)果。