張艷紅，胡 蔓，佘秋云，李宏文，王婷梅，董盈盈，張曉凡，鄧云華

白癜風是一種常見的后天性色素脫失性皮膚病，其發(fā)病率約為全球人口的1%[1]。研究已證實患者皮損中功能性黑素細胞常進行性丟失，其具體發(fā)病機制仍未明確。目前多認為是遺傳、神經(jīng)源性和免疫因素相互作用的結(jié)果[2]。作為毀容性皮膚病，白癜風不僅嚴重影響患者的心理健康與社交活動，而且還給患者及其家庭帶來不小的經(jīng)濟壓力，因此積極探尋其發(fā)病原因和機制對提高治愈率具有重要意義。迄今，有關(guān)白癜風的發(fā)病機制已提出了黑素細胞的氧化應激學說、自身免疫學說和神經(jīng)化學因子學說等，尤其神經(jīng)精神因素在患者發(fā)病中的作用日益受到重視[3-6]。為了準確掌握患者的心理狀態(tài)與正確認識精神因素在白癜風發(fā)病中的可能作用，本研究對在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院皮膚科門診首次確診并完成了心理狀況評估的白癜風患者進行了分組統(tǒng)計分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料

對2016年6月21日―2017年5月4日在我院門診首次確診的白癜風患者分別采用問卷調(diào)查的方法收集其基本信息，并進行行為或心理狀態(tài)評估。入選的496例白癜風患者中共有398例完成了心理測評問卷調(diào)查，其中男218例，女180例。

1.2 方法

采用自制白癜風信息調(diào)查問卷收集入選患者的相關(guān)信息，并由專業(yè)的精神心理科醫(yī)生依據(jù)不同年齡段發(fā)放測評問卷，分組調(diào)查白癜風患者的相關(guān)因素：≤6歲組采用托幼園所兒童心理問題初篩問卷，6～14歲組采用Achenbach兒童行為量表，14～18歲組采用中學生心理健康問卷（MSSMHS），＞18歲組采用心理健康臨床癥狀自評量表（SCL-90）。其中白癜風的分型參照全國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學會色素病學組2014年制定的標準[7]，分為節(jié)段型、非節(jié)段型、混合型、未定類型。節(jié)段型是指沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布，單側(cè)的不對稱的白癜風，少數(shù)可雙側(cè)多節(jié)段分布；非節(jié)段型包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面肢端型、黏膜型；混合型是指節(jié)段型和非節(jié)段型并存；未定類型指非節(jié)段型分布的單片皮損，面積為1級。

1.3 統(tǒng)計學方法

不同分型間及兩兩分型間的樣本率或構(gòu)成比用χ2檢驗，所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準分別為α=0.05、α=0.008（取多組間兩兩比較修正后的檢驗水準）。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共納入496例患者，實際完成人數(shù)398例，脫落的98例患者主要是實驗室檢查未完成。其中39例成人患者拒做實驗室檢查；17例患兒父母拒絕實驗室檢查；19例患者實驗室檢查報告單丟失，口述檢查結(jié)果，視為未做；23例患者自行在當?shù)蒯t(yī)院完成類似檢查，亦視為未做。

完成問卷調(diào)查的398例患者中，210例患者存在不同程度的行為或心理障礙，陽性率為52.8%，在不同分型中的分布詳見表1。其中≤6歲組26例患者中存在不同程度心理障礙者24例，陽性率為92.3%（表2），2例患者檢查結(jié)果提示未見明顯心理障礙，占7.7%；在6～14歲組99例患者中存在不同程度行為或心理障礙者42例，占42.4%（表3），57例患者檢查結(jié)果未見明顯行為或心理障礙，占57.6%；在14～18歲組52例患者中存在不同程度心理障礙者33例，占63.5%（表4），19例患者檢查結(jié)果提示未見明顯心理障礙，占36.5%；＞18歲組221例患者中存在不同程度心理障礙者111例，占50.2%（表5），110例患者檢查結(jié)果未見明顯心理障礙，占49.8%。對不同分型白癜風患者之間心理測評結(jié)果分布進行比較發(fā)現(xiàn)，不同分型白癜風患者之間存在心理障礙的分布存在顯著性差異（P＜0.05）（表6）。進而對各型患者間進行比對，節(jié)段型白癜風與非節(jié)段型、混合型、未定類型患者間的檢驗結(jié)果χ2值分別是64.157、11.797、8.909（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學意義；非節(jié)段型和混合型白癜風患者間檢驗結(jié)果 值為0.102（P＞0.05），二者差異無統(tǒng)計學意義；非節(jié)段型和未定類型白癜風患者間檢驗結(jié)果χ2值為13.853（P＜0.05），二者差異有統(tǒng)計學意義；混合型和未定類型白癜風患者間檢驗結(jié)果 值為2.095（P＞0.05），二者差異無統(tǒng)計學意義。

表1 398例患者白癜風類型分布統(tǒng)計（例）

表2 ≤6歲組心理問題初篩問卷結(jié)果 （n=24）

表3 6～14歲組兒童行為量表測評結(jié)果 （n=42）

表4 14～18歲組心理健康（MSSMHS）測評結(jié)果 （n=33）

表5 ＞18歲組心理健康臨床癥狀自評量表（SCL-90）測評結(jié)果 （n=111）

表6 不同類型患者間心理測評結(jié)果分布的比較（例）

3 討論

白癜風屬于多基因皮膚病，可于任何年齡發(fā)病。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的普及，神經(jīng)-精神因素在白癜風發(fā)病中的作用日益受到關(guān)注，有關(guān)白癜風與神經(jīng)精神因素、免疫因素之間關(guān)聯(lián)研究也越來越多[2-6]。

鑒于不同年齡段白癜風患者可能存在不同的心理活動特點，本研究分別選用適用于不同年齡段的測評問卷分組調(diào)查白癜風患者的相關(guān)因素，≤6歲組采用托幼園所兒童心理問題初篩問卷，該問卷是針對學齡前兒童的語言和行為方面問題評估的量表，應用范圍廣，針對性強；6～14歲組采用由湖南醫(yī)科大學精神衛(wèi)生研究所蘇林雁等[13]在1996年修訂的Achenbach兒童行為量表，所評估內(nèi)容包括社會能力和行為問題兩部分；14～18歲組采用中學生心理健康問卷（MSSMHS），中學生心理健康量表由中科院心理研究所王極盛[14]針對中學生群體而編制，是有效而準確地測查中學生心理健康狀況的工具；＞18歲組采用心理健康臨床癥狀自評量表（SCL-90），該量表容量大，反映癥狀豐富，從感覺、情緒、思維、行為直至生活習慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等均有所涉及，能準確刻畫被檢查者的自覺癥狀等特點。

分析結(jié)果顯示：在≤6歲患兒中以“可能存在過分保護傾向”（占73.08%）、“可能存在一定恐怖癥傾向”（占38.46%）、“可能存在多動傾向”（占38.46%）、“存在偏食、厭食問題”（占38.46%）、“存在睡眠問題”（占34.62%）等常見。眾所周知，獨生子女是我國許多家庭關(guān)注的重點，因此這些白癜風患兒一般發(fā)現(xiàn)比較早、就診及時。這可能是目前白癜風患兒就診多的原因之一。對可配合的白癜風患兒進行相應心理測評是對他們的行為與心理活動的一種評估，因其率真、直接的表達而更能真實反映患兒的心理活動狀態(tài)。本組患兒中存在高比例的“過分保護傾向、恐怖傾向、多動傾向、偏食厭食與睡眠障礙”等方面異常，強烈提示神經(jīng)精神因素在白癜風發(fā)病中具有重要作用。該年齡段的兒童要依次經(jīng)歷生長發(fā)育期的幾個關(guān)鍵時期，如添加輔食、飲食習慣的轉(zhuǎn)變、開始接受學校教育、與周圍陌生環(huán)境的接觸和交流等，家長及時正確地指引兒童度過這些關(guān)鍵時期對于兒童的健康成長至關(guān)重要。從而也提示家長要從小培養(yǎng)兒童良好的飲食習慣，及時糾正養(yǎng)育小孩的不良行為方式。同時，要給孩子一個輕松、愉快的成長環(huán)境，過早的進入幼兒園接受教育很可能會對兒童的心理健康發(fā)展帶來一定影響。在臨床工作中要積極與家長溝通，鼓勵家長積極與孩子進行親子間的情感交流，促進嬰幼兒身心健康發(fā)展，有利于白癜風的早日康復。

在6～14歲組患兒中，精神分裂傾向（18.18%）、強迫行為（16.16%）、攻擊他人的問題（14.14%）、憂郁問題（12.12%）、多動與社交退縮問題（各占10.10%）等比較常見。該年齡段的兒童開始慢慢從家庭生活走向集體，接觸的陌生人和新鮮事物越來越多，還必須適應學校生活，多方面的壓力讓存在心理障礙的患兒更容易顯現(xiàn)出來?！熬穹至褍A向”往往比較膽小，害怕上學等，對大人過分依賴，有時還會出現(xiàn)其他異常行為。“強迫行為、憂郁、攻擊他人”等問題的存在往往與家庭及周圍生活環(huán)境中的緊張氛圍有關(guān)，如家長、教師對孩子要求過高、過嚴，時常訓斥、苛責孩子，兒童長期精神緊張，心理壓力大，就可能會導致兒童強迫行為的出現(xiàn)，并形成憂郁的心境，嚴重者會經(jīng)?？拊V、抱怨，甚至攻擊他人。有些家長在發(fā)現(xiàn)孩子患病后因心情過分焦慮、擔憂而嚴格限制或改變患兒的行為、飲食習慣，無意間營造了一種緊張的氛圍；家長還可通過抱怨等將自己的焦躁情緒在無形中傳遞給患兒；這些都可能和兒童行為問題的發(fā)生與白癜風的發(fā)病有關(guān)。該時期的兒童往往處于叛逆期，因此家長需要從多方面尋找原因，與患兒多進行情感交流，引導孩子通過合理渠道宣泄不良情緒，釋放壓力，同時幫助患兒樹立積極向上、戰(zhàn)勝疾病的信念。這些都將有利于白癜風的康復。

在14～18歲組患者中，適應不良因子（53.85%）、學習壓力因子（48.08%）、強迫因子（34.62%）、情緒不平衡因子（32.69%）等比較常見。該年齡段的青少年面臨著高考的壓力，長期處于學習任務繁重、競爭壓力大的精神緊張狀態(tài)，這些因素可能在白癜風發(fā)病中具有一定的作用。同時，該階段的青少年正處于心理社會發(fā)展期，情緒比較敏感，注重外表和形象，因此白癜風的發(fā)病又在一定程度上會加重他們的心理負擔。該階段白癜風患者容易形成病期加重-心理障礙-病期加重間的惡性負向循環(huán)。醫(yī)師和家長都應該加以充分重視，家長不應過分看重孩子的學習成績，積極營造一種融洽的學習氛圍。對于暴露部位皮損必要時予以外用遮瑕產(chǎn)品以增強孩子的自信心，以免產(chǎn)生自卑心理。積極引導患者走出誤區(qū)并正確看待學習和疾病，對該年齡段患者的病情恢復和學業(yè)上的進步十分重要。

在＞18歲組患者中，強迫癥狀（32.58%）、心理健康狀況異常（32.13%）、睡眠障礙（29.86%）、焦慮（28.96%）等較常見。這些患者可能會經(jīng)常不自主的檢查原有白斑是否擴大、其他部位是否新發(fā)白斑等，這種強迫行為會在一定程度上加重患者的心理負擔。心理健康狀況異常者常會精神壓力大、情緒低落，有時影響到人際關(guān)系和生活質(zhì)量。失眠易醒、胃納差等癥狀則是對患者日常生活情況進行的評估，該年齡段的患者大部分處于學業(yè)緊張期或事業(yè)起步期，學習、工作壓力較大，生活作息紊亂等常見因素會對人體內(nèi)部激素水平變化產(chǎn)生影響，在一定程度上促進白癜風的發(fā)病。當然，這個階段的患者生活經(jīng)歷相對復雜，可能在白癜風發(fā)生前就已存在心理健康狀況的異常，其可能與患者發(fā)病有關(guān)；也有可能在白癜風發(fā)病后引發(fā)新的心理問題或者加重了原有的心理障礙[5,6]。該年齡段的患者已經(jīng)有了對事物的認知能力，因此在臨床工作中應向患者介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展、預防及注意事項等知識，強調(diào)心理因素在疾病轉(zhuǎn)歸、預后中起著極其重要的作用，對不同的患者結(jié)合其自身情況進行個體化心理疏導[15]，從而減輕患者心理壓力，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

白癜風的發(fā)病與神經(jīng)精神因素之間的關(guān)系越來越受到人們的關(guān)注，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病期白癜風患者經(jīng)歷的生活壓力事件明顯多于對照組[5,16,17]，且白癜風患者的分型、皮損面積、分期等與患者的心理問題有關(guān)[18]，揭示了心理問題與白癜風之間的相關(guān)性。而在該項研究中，進一步對不同分型白癜風患者之間存在心理障礙的分布差異進行了統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)節(jié)段型白癜風患者較其他分型患者更易出現(xiàn)心理障礙，與既往相關(guān)研究結(jié)果相符。

以上研究結(jié)果表明，各個年齡階段的白癜風患者均存在不同程度的行為或心理障礙，這與以往研究結(jié)果一致[3-6]。值得一提的是，本研究顯示在≤6歲白癜風患兒中多存在不同程度的行為-心理異常，且節(jié)段型白癜風患者較其他分型患者更易出現(xiàn)心理障礙，有力佐證了神經(jīng)精神因素在白癜風發(fā)病中具有重要作用的觀點，對節(jié)段型白癜風的病因研究具有重大意義，也為白癜風的治療提供方向。皮膚是人體最大的器官，易受免疫和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)[19]。人體的精神高度緊張或出現(xiàn)心理障礙時可致表皮神經(jīng)纖維異常釋放神經(jīng)肽和兒茶酚胺，繼而誘發(fā)黑素細胞自身破壞，因此白癜風進展期常發(fā)生于精神壓力大的時期[20]。小鼠實驗亦證實慢性應激可干擾皮膚HPA軸而導致皮膚色素減退[21]。因此，在臨床工作中應該借助心理測評而針對不同年齡階段的白癜風患者神經(jīng)-精神問題對癥治療，予以適當?shù)男睦磔o導，幫助患者戰(zhàn)勝疾病，提高治療效果。