周建英

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

肩手綜合征是中風(fēng)后常見的臨床癥狀之一，多因患側(cè)軟組織攣縮、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)過度牽拉軟組織，或患側(cè)上肢長期處于被動(dòng)體位等原因而引起[1]，造成患者整個(gè)上肢特別是手部的腫脹和活動(dòng)受限，給患者的康復(fù)訓(xùn)練和日?；顒?dòng)帶來極大困難。肩手綜合征的康復(fù)護(hù)理包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、壓迫性向心纏繞、冷療、針灸療法、封閉治療、藥物治療等[2]，其中向心性纏繞手指被證明是一種緩解周圍性水腫的簡單、安全，且有效的康復(fù)護(hù)理方法[3]。本研究對(duì)82例腦卒中后并發(fā)肩手綜合征的患者采用向心性纏繞手指法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，經(jīng)研究臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象

1.1 病例來源 選取2015年1—6月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的82例腦卒中患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診。2）腦卒中患者并發(fā)有肩手綜合征，且伴有手部腫脹、疼痛及活動(dòng)受限。肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國康復(fù)研究中心1996年制定的《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》中關(guān)于肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）單側(cè)肩手痛，皮膚潮紅，皮溫上升。2）手指屈曲受限。3）局部無外傷、感染的證據(jù)，無周圍血管病的證據(jù)。4）多發(fā)生在腦血管病1～3個(gè)月內(nèi)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并患有手部皮膚損傷、手部肌肉萎縮、手部肢體殘疾及其他手部功能障礙者。2）合并有精神疾病、認(rèn)知功能障礙等可能影響本研究結(jié)果的患者。

2 研究方法

2.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 采用自身前后對(duì)照試驗(yàn)。

2.2 干預(yù)措施

2.2.1 治療前教育 治療前向患者及家屬介紹向心性纏繞法的作用，即通過向心性壓迫使血液淋巴液回流、改善血液循環(huán)、減輕水腫，以消除患者及家屬的疑慮。因該方法需要家屬每天為患者纏繞數(shù)次，因此告知家屬治療期間不得隨意中斷。

2.2.2 治療前指導(dǎo) 手指的纏繞：用一直徑1～2 mm的線繩在指甲處做成一小環(huán)開始纏繞，防止壓迫敏感的表皮。操作時(shí)由遠(yuǎn)端向近端快速有力逐個(gè)纏繞手指至掌指關(guān)節(jié)處；纏繞完成后，立即從指端繩環(huán)處迅速拉開纏繞的線繩。

手掌的纏繞：將線繩在掌指關(guān)節(jié)處做成一環(huán)，然后由掌指關(guān)節(jié)向近端纏繞，到達(dá)拇指根部時(shí)，使拇指內(nèi)收，把拇掌關(guān)節(jié)一并纏繞，然后由近端至遠(yuǎn)端快速拉開線繩。

腕關(guān)節(jié)的纏繞：從手掌纏繞的終結(jié)處開始纏繞，直至腕關(guān)節(jié)處，隨后快速松開線繩。

治療前教會(huì)患者家屬進(jìn)行操作，每一部位從遠(yuǎn)端纏繞至近端時(shí)，均應(yīng)使線繩之間不留空隙。

2.2.3 治療時(shí)的護(hù)理 腕關(guān)節(jié)屈曲受壓后會(huì)累及手靜脈的回流，臨床觀察腕關(guān)節(jié)屈曲阻礙靜脈回流是偏癱后引起肩手綜合征的最常見原因，另外長期的腕關(guān)節(jié)屈曲還會(huì)加重腕關(guān)節(jié)的屈曲痙攣，不利于患者的后期康復(fù)治療，因此住院期間護(hù)理應(yīng)注意囑咐患者避免腕關(guān)節(jié)持續(xù)屈曲受壓。對(duì)手關(guān)節(jié)的過度牽拉可能引發(fā)炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫和疼痛，因此各種方式對(duì)手關(guān)節(jié)過度牽拉都要禁止，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)時(shí)都應(yīng)格外小心。為了不影響健手的使用，患者住院期間輸液時(shí)常在偏癱側(cè)手的靜脈處進(jìn)行，然而如果液體外滲到周圍組織中，會(huì)引起明顯水腫，因此在輸液時(shí)應(yīng)盡量避免在患手輸液。此外，坐輪椅時(shí)手不注意放在了車輪與手閘之間、治療師活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)使關(guān)節(jié)超范圍被動(dòng)活動(dòng)等均可導(dǎo)致手的損傷而出現(xiàn)水腫，因此，在護(hù)理時(shí)，應(yīng)囑患者家屬時(shí)刻注意患者的手，并避免關(guān)節(jié)做超范圍的活動(dòng)。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 腫脹程度 量筒內(nèi)盛滿水，將腫脹的手深入水中至腕橫紋處，隨后將手拿出量筒，記錄量筒內(nèi)剩余的水量。用于測量手腫脹程度，每周1次。關(guān)節(jié)腫脹減輕程度=（干預(yù)前毫升數(shù)—干預(yù)后毫升數(shù)）/干預(yù)前毫升數(shù)×100%。

2.3.2 運(yùn)動(dòng)功能 采用Fugl-Meyer（FMA）量表上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能。該量表分為33個(gè)條目，包括肢體反射狀態(tài)、屈肌伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、腕穩(wěn)定性、手的握力捏力及手屈伸和手指指鼻的協(xié)調(diào)能力與速度。每一條目都分為3個(gè)等級(jí)（0：無法執(zhí)行，1：部分完成，2：完全完成），最大分值為66分，測試結(jié)果可以用最大值的百分?jǐn)?shù)表示，也可直接計(jì)數(shù)得分，本研究選擇直接計(jì)數(shù)得分，分值越高運(yùn)動(dòng)功能越好。每周1次。

2.3.3 疼痛 采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定患者的疼痛程度，每周1次。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率描述，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般情況 本研究共納入的82例患者中，男60例，女 22例，年齡 45～70歲，平均年齡（54.70±7.24）歲；病程最長 6 個(gè)月，最短 24 d，平均（45.00±11.34）d。

3.2 干預(yù)前后患者自覺癥狀對(duì)比分析 治療2 d后76例（92.7%）患者患手皮膚出現(xiàn)皺褶，患者自覺患手腫脹的感覺明顯減輕，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，并且活動(dòng)時(shí)疼痛較前減輕。

3.3 干預(yù)前后患者FMA得分、VAS評(píng)分和腫脹程度對(duì)比分析 1周后經(jīng)量筒測量，73例（89.0%）患手水腫較治療前減輕40%；2周后量筒測量，68例（82.9%）患手的關(guān)節(jié)腫脹程度較前減輕80%，關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無疼痛。治療2周后患者的FMA得分明顯高于治療前，VAS評(píng)分和腫脹程度明顯低于治療前（P＜0.05），具體情況見表1。

表1 治療前以及治療2周后的FMA、VAS評(píng)分及腫脹程度比較（Tab.1 Comparison of FMA,VAS scores and swelling levels before and after 2 weeks of treatment（

表1 治療前以及治療2周后的FMA、VAS評(píng)分及腫脹程度比較（Tab.1 Comparison of FMA,VAS scores and swelling levels before and after 2 weeks of treatment（

注：與治療前相比，*P＜0.05。

?

4 討論

肩手綜合征是由于周圍神經(jīng)損傷或中樞神經(jīng)障礙導(dǎo)致的患手腫脹、疼痛、萎縮等一系列綜合征，常發(fā)生在腦中風(fēng)后1～3個(gè)月，是最常見的中風(fēng)并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)74.1%[5]。肩手綜合征的典型表現(xiàn)為手腫脹、疼痛、皮溫升高及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，后期可出現(xiàn)肌肉萎縮，手指關(guān)節(jié)攣縮畸形[1]，嚴(yán)重影響患者癱瘓側(cè)上肢的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。目前針對(duì)肩手綜合征尚未有統(tǒng)一的診療方案及特效的治療方法，已有文獻(xiàn)顯示多數(shù)學(xué)者采用口服藥物治療、局部封閉治療、外科手術(shù)治療和物理康復(fù)治療等方法，其中手指向心性纏繞等康復(fù)療法的早期介入被普遍認(rèn)為是治療中風(fēng)后肩手綜合征的有效措施之一[6]，可以有效促進(jìn)患者手部功能恢復(fù)。

在關(guān)節(jié)腫脹程度方面，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)手指向心性纏繞等康復(fù)護(hù)理干預(yù)1周后，89.0%患者的患手水腫較治療前減輕40%；干預(yù)2周后，82.9%患者的患手關(guān)節(jié)腫脹程度較前減輕80%，與孫艷秋等[7]的研究結(jié)果相一致。章傳芳[8]同樣提出，纏繞療法治療肩手綜合征療效顯著，且療效與病程長短有關(guān)，提示康復(fù)治療應(yīng)早期進(jìn)行。滿益品等[9]認(rèn)為手指向心性纏繞通過向心加壓，驅(qū)動(dòng)血流與組織間液的回流，抑制炎性滲出，從而改善患者手部血液循環(huán)，減輕患者手部水腫。

在患者疼痛感和關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，本研究結(jié)果顯示92.7%患者在治療2 d后，患手皮膚出現(xiàn)皺褶，患者自覺患手指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，并且活動(dòng)時(shí)疼痛較前減輕；在治療2周后，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無疼痛，與王振川[5]的研究結(jié)果相一致。崔欣等[10]在對(duì)27例腦卒中肩手綜合征患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)，壓迫性向心纏繞等綜合訓(xùn)練方法能減少患肢組織粘連，增加患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)促進(jìn)患肢營養(yǎng)，減輕患手疼痛。劉天江等[11]研究指出向心性加壓纏繞康復(fù)訓(xùn)練配合針灸治療能夠顯著改善患者患肢疼痛情況，并能明顯提高患肢運(yùn)功功能，與本研究結(jié)果相一致。向心性繞線法作為最常見的物理康復(fù)治療手段之一，不僅可以通過刺激肌肉收縮，恢復(fù)患肢肌肉泵的作用，從而有效增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而且可以起到消炎、消腫的作用，防止肌肉痙攣，減輕患者疼痛。

綜上所述，向心性纏繞手指是對(duì)肩手綜合征，尤其是手腫脹的一種有效康復(fù)護(hù)理方法，可有效減輕患手的腫脹程度和疼痛程度，增加患手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)度等，從而有效改善患者患手的活動(dòng)功能，促進(jìn)患者肢體的整體康復(fù)，對(duì)縮短患者病程、提高患者生命質(zhì)量均具有重要意義。