廣東省湛江市中心人民醫(yī)院CT、MR室 (廣東 湛江 524037)

明小春 龍世亮 溫鳳玲 李土程 蔡德總

淋巴瘤是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，多發(fā)生于淋巴結(jié)或富含淋巴的結(jié)外器官，臨床表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大或局部腫塊。發(fā)生于肌肉軟組織的淋巴瘤非常少見，除了肌肉受累，同時也可侵犯鄰近皮下、肌間隙脂肪等組織，分為原發(fā)性及繼發(fā)性，可為全身淋巴瘤的一部分，也可以單獨(dú)發(fā)生[1]。按病理學(xué)改變可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。本文旨在通過分析5例經(jīng)病理證實的軟組織淋巴瘤的影像表現(xiàn)，以提高對這一少見病的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010年至2017年經(jīng)病理證實為肌肉軟組織淋巴瘤7例患者的CT或MRI表現(xiàn)。男4例，女3例，年齡35至66歲。其中2例原發(fā)，5例繼發(fā)。7例患者中，MR檢查4例，CT檢查3例；MR平掃后行增強(qiáng)檢查3例，1例只作MRI平掃，3例行CT平掃及增強(qiáng)檢查。

1.2 檢查方法①CT掃描：使用東芝64層全身CT掃描儀，螺旋CT平掃后行CT增強(qiáng)檢查。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直5/10mm，120kV，250mA。②MR成像：4例MRI檢查均采用GE1.5T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，1例只作MRI平掃，其余3例患者M(jìn)RI平掃后行MR增強(qiáng)檢查。掃描參數(shù)：T2WI/FSE(TR 4300ms，TE 120ms)，T1WI/SE(TR 450ms，TE 14ms)，壓脂序列(TR 8000ms，TE 140ms，TI 150ms)，F(xiàn)OV24cm×24cm，矩陣256×256，掃描層厚5.0mm，層間距1.0mm。增強(qiáng)掃描對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，注射劑量0.1mmoL·kg-1，采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以2mL·s-1的流率注入，掃描參數(shù)與平掃T1WI一致。

1.3 圖像分析所有的圖像均由本院兩位放射科醫(yī)師觀察分析。分析內(nèi)容包括①CT：病變部位、范圍、數(shù)目、形態(tài)、大小、密度、強(qiáng)化程度及方式等情況，并與鄰近正常肌肉對比；②MRI：病變部位、范圍、數(shù)目、大小、形態(tài)、信號特點(diǎn)、增強(qiáng)方式及病灶周圍水腫程度、肌間筋膜、脂肪間隙等情況，并與鄰近正常肌肉對比。兩位醫(yī)師在每一個征象的存在與否達(dá)成一致。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病部位及形態(tài)上肢肌肉軟組織2例(如圖1-4)，下肢肌肉軟組織2例(如圖5-8)，髂腰肌2例(如圖9-10)，頜面部軟組織1例。4例發(fā)生于四肢肌肉軟組織的病灶均呈梭形，受累肌肉腫脹，但仍保持原有的輪廓及形態(tài)(如圖1-8)，邊緣較光整，肌間筋膜及脂肪間隙尚存；部分病灶包繞肌間隙血管并沿血管束周圍浸潤生長(圖8)；2例發(fā)生于髂腰肌的病灶,1例呈不規(guī)則形，1例呈梭形；1例發(fā)生于頜面部的病灶呈橢圓形。6例病灶累多塊肌肉。

2.2 CT表現(xiàn)CT平掃病灶呈較均勻等密度，與正常肌肉密度相仿(如圖9)，病灶內(nèi)未見鈣化及壞死灶，增強(qiáng)后病灶呈較均勻強(qiáng)化(如圖10)，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度與正常肌肉存在差異，顯示病灶比CT平掃更清楚。

2.3 MRI表現(xiàn)4例患者M(jìn)RI平掃病灶均表現(xiàn)為均勻信號，與肌肉信號較接近，T1WI呈均勻等或稍低信號，T2WI及壓脂序列呈均勻稍高信號(如圖1-8)。周圍肌肉軟組織見小片狀水腫信號，水腫程度輕。增強(qiáng)檢查1例患者病灶表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化(如圖3)，2例患者病灶呈均勻中度強(qiáng)化，其內(nèi)未見壞死灶。其中2例上肢軟組織病灶鄰近有多發(fā)淋巴結(jié)腫大，信號與肌肉軟組織病灶相仿(如圖4)。

3 討 論

3.1 肌肉軟組織淋巴瘤的發(fā)病率及分類肌肉軟組織淋巴瘤十分少見，約占淋巴瘤的0.3%，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性肌肉軟組織淋巴瘤更為罕見，占淋巴瘤的0.11%[2]。原發(fā)性肌肉軟組織淋巴瘤只累及肌肉軟組織，其它部位無淋巴結(jié)或結(jié)外病變。繼發(fā)性肌肉軟組織淋巴瘤，主要是其它部位的病變通過血行或淋巴道轉(zhuǎn)移至肌肉軟組織，也可以是淋巴結(jié)的病變突破包膜繼而侵犯累及肌肉軟組織。原發(fā)肌肉軟組織淋巴瘤好發(fā)于四肢；繼發(fā)性肌肉軟組織淋巴瘤一般有其他部位淋巴瘤病史，發(fā)病部位以腰大肌及髂肌常見[3]。

3.2 肌肉軟組織淋巴瘤的CT表現(xiàn)受累肌肉腫大，但仍保持原有的大致輪廓，部分肌間脂肪間隙受壓、顯示欠清，腫塊密度均勻且與正常肌肉相仿，增強(qiáng)后呈輕-中度均勻強(qiáng)化(圖9-10)。

3.3 肌肉軟組織淋巴瘤的MRI表現(xiàn)及優(yōu)勢肌肉軟組織淋巴瘤多累及多個肌群，也可累及單個肌肉，大多位于深部肌肉，可延伸至皮下[4]及沿神經(jīng)血管束蔓延[5](圖8)。受累肌肉表現(xiàn)為彌漫性腫脹，但仍保持肌肉大致正常的輪廓及形態(tài)[6-7](圖1-8)。與周圍正常肌肉軟組織對比，病灶T1WI呈等或稍低信號，T2WI及T2壓脂序列呈稍高信號，T2WI病灶信號低于大部分軟組織惡性腫瘤[3,5]，病灶內(nèi)液化、壞死少見，信號均勻是淋巴瘤的一大特點(diǎn)[3]，上述改變可能與淋巴瘤屬于小細(xì)胞腫瘤、細(xì)胞密集度高有關(guān)[6]；增強(qiáng)掃描病灶多數(shù)呈中度均勻強(qiáng)化，也可呈不均勻強(qiáng)化(圖3)。腫瘤周圍軟組織可見小片狀水腫信號[5]。

3.4 MRI對肌肉間脂肪間隙顯示好，部分肌間脂肪間隙尚存(圖4)，部分間隙可受壓變窄、顯示欠清。T1WI及T2WI，病灶內(nèi)見筋膜形成的線形低信號(圖2-3)及肌間隙脂肪形成的線條狀高信號[3]。MRI對顯示軟組織有很大優(yōu)勢，對軟組織分辨率高，可清晰顯示肌肉軟組織形態(tài)、結(jié)構(gòu)及信號的差異，尤其是T2壓脂序列，脂肪信號被抑制、信號減低，在低信號背景襯托下，略高信號病灶易被發(fā)現(xiàn)；尤其通過多平面成像，能更好顯示病灶的結(jié)構(gòu)、形態(tài)及周圍組織的改變。

3.5 鑒別診斷軟組織淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特點(diǎn)，但由于軟組織淋巴瘤較為少見，容易誤診，在診斷過程中需與以下疾病鑒別：(1)軟組織肉瘤。包括橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤等。上述腫瘤表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，受累肌肉的形態(tài)、輪廓發(fā)生改變；腫塊內(nèi)的密度及信號不均勻，病灶內(nèi)易出現(xiàn)壞死、液化，病灶周圍軟組織水腫較淋巴瘤明顯；增強(qiáng)后腫塊大多呈不均勻強(qiáng)化，實性部分大多強(qiáng)化明顯。(2)神經(jīng)纖維瘤病。發(fā)病年齡較輕，多見于青壯年；病灶大部分發(fā)生于肌間隙，少部分可發(fā)生于肌肉內(nèi)，病灶形態(tài)不規(guī)則；發(fā)生于肌間隙病灶，與肌肉分界清，鄰近肌肉受壓變形但信號大多正常；病灶發(fā)生于肌肉內(nèi)時，受累肌肉多失去正常形態(tài)，多肌肉受累時，肌間隙模糊欠清；病灶內(nèi)信號不均勻。(3)炎癥。起病急，臨床癥狀明顯，表現(xiàn)為局部紅腫熱痛，部分患者全身癥狀明顯；CT或MRI表現(xiàn)為受累肌肉明顯腫脹，肌間隙模糊，筋膜及皮下水腫較明顯；抗炎治療有效。

圖1-4 左前臂繼發(fā)肌肉軟組織淋巴瘤，病變肌肉腫脹但保持大致正常形態(tài)(白箭頭)，內(nèi)見線形低信號筋膜（黑箭頭），病灶T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，圖3顯示增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化；圖4左側(cè)腋窩及鎖骨上窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大（白箭頭）。圖5-8 右側(cè)小腿原發(fā)肌肉軟組織淋巴瘤，病變肌肉腫脹但保持大致正常輪廓（白箭頭），T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，壓脂序列呈稍高信號，病灶信號均勻、包繞血管（黑箭頭），沿血管束生長，部分肌間隙尚存（白色粗箭頭）。圖9-10 右側(cè)髂腰肌繼發(fā)肌肉軟組織淋巴瘤，病灶沿肌肉形態(tài)呈梭形生長（白箭頭），平掃密度與肌肉相仿，增強(qiáng)后強(qiáng)化較均勻，矢狀位病灶前下方見腫大淋巴結(jié)（黑箭頭）。

肌肉軟組織淋巴瘤好發(fā)于骨骼周圍的深部肌肉，占位效應(yīng)及周圍水腫不明顯，受累肌肉多保持原有輪廓及形態(tài)，部分肌間隙尚清晰，病灶信號均勻，壞死及囊變少見。肌肉軟組織淋巴瘤的影像表現(xiàn)有一定的特點(diǎn)，對疾病的診斷、鑒別診斷及治療有指導(dǎo)價值。