廣東省梅州市興寧市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (廣東 梅州 514500)

盧偉光

非酮癥高血糖偏側(cè)舞蹈癥(hemichoreaassociated with nonketotichyperglycaemia,HC-NH)較少見(jiàn)，被認(rèn)為是一組以非酮癥高血糖、偏側(cè)舞蹈癥及頭顱CT平掃基底節(jié)區(qū)尾狀核頭部或豆?fàn)詈烁呙芏燃癕RI上T1WI呈高信號(hào)為特點(diǎn)的綜合征[1-3]。多見(jiàn)于血糖控制不佳的糖尿病患者，發(fā)病時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。目前在臨床及影像學(xué)方面有關(guān)非酮癥高血糖偏側(cè)舞蹈癥文獻(xiàn)報(bào)道不多。筆者回顧性分析興寧市人民醫(yī)院2016年3月至2018年2月期間經(jīng)臨床確診的6例非酮癥高血糖偏側(cè)舞蹈癥患者的臨床資料及CT和MRI影像學(xué)特征，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，避免誤診、漏診。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析興寧市人民醫(yī)院2016年3月至2018年2月期間經(jīng)臨床確診的6例非酮癥高血糖偏側(cè)舞蹈癥患者的臨床資料及CT和MRI影像學(xué)特征。6例患者，男性2例，女性4例。年齡58歲～83歲，平均約72.3歲。6例患者均確診為2型糖尿病，均有多年糖尿病史，發(fā)病時(shí)血糖約22.56-33.42mmol/L。尿酮均為陰性。有3例合并高血壓。符合臨床診斷，排除Huntington舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃?、中毒、急性腦血管病、藥物、自身免疫性疾病等導(dǎo)致的舞蹈病。臨床癥狀表現(xiàn)為急性發(fā)病，單側(cè)肢體或面部不自主、無(wú)規(guī)則的舞蹈樣動(dòng)作。右側(cè)4例，左側(cè)2例。

1.2 檢查方法6例患者均行頭顱CT平掃、MRI平掃和增強(qiáng)，6例行MRI掃描患者均加做了DWI序列，3例加SWI序列掃描。3例行CT平掃復(fù)查。采用德國(guó)Siemens AvantoDot 1.5T磁共振掃描儀。頭顱標(biāo)準(zhǔn)線圈，視野230mm×230mm，成像矩陣256×256，層厚約6mm，層間距約1.2mm。常規(guī)行T1WI，T2WI，F(xiàn)LAIR序列掃描。掃描參數(shù)：T1WI TR 2000ms，TE 7.8ms；T2WI TR 5200ms，TE 100ms；FLAIR TR 9000ms，TE 89ms，TI 2500ms；DWI采用EPI序列，分別在三個(gè)垂直方向施加擴(kuò)散梯度，b=1000s/mm2，TR 3300ms，TE 94ms。SWI采用高分辨力掃描，掃描參數(shù)：翻轉(zhuǎn)角150，TR 49ms，TE 40ms，層厚2mm，層間距0.4mm，矩陣256×256，空間分辨力為0.4mm×0.4mm×2.0mm，平均次數(shù)1。增強(qiáng)掃描使用Gd-PTPA(釓噴酸葡胺)靜脈注射，一般0.2ml/kg體重，濃度為0.5mol/L，流率為2-3ml/s，行T1WI增強(qiáng)掃描。CT采用Siemens Sensation 64排CT進(jìn)行掃描，層厚、層間距均為6mm，顯示視野20cm×20cm。掃描參數(shù)：管電壓為120Kv，管電流為250mA。

1.3 影像學(xué)圖像分析由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師對(duì)患者影像學(xué)資料進(jìn)行獨(dú)立閱讀分析所有圖像，重點(diǎn)對(duì)病灶的部位、大小、形態(tài)、密度、信號(hào)特點(diǎn)及強(qiáng)化程度等進(jìn)行觀察分析，CT和MRI兩者結(jié)果對(duì)照，意見(jiàn)不一致時(shí)進(jìn)行協(xié)商達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)6例患者均確診為2型糖尿病，均有多年糖尿病史，發(fā)病時(shí)血糖約22.56～33.42mmol/L。尿酮均為陰性。有3例合并高血壓。所有患者均有不同程度口服降糖藥史。臨床表現(xiàn)為急性發(fā)病，單側(cè)肢體出現(xiàn)無(wú)規(guī)則的舞蹈樣動(dòng)作或面部不自主的抽動(dòng)，以肢體體征較明顯。右側(cè)2例，左側(cè)4例。所有患者經(jīng)降糖等對(duì)癥治療后，血糖控制在正常范圍，臨床癥狀不同程度緩解。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)：6例均行頭顱CT平掃，可見(jiàn)患側(cè)肢體對(duì)側(cè)基底節(jié)區(qū)尾狀核頭部或豆?fàn)詈似瑺罡呙芏扔?，邊界清晰，密度均勻，CT值約45-63Hu。高密度影與尾狀核頭部、豆?fàn)詈诵螒B(tài)一致。均無(wú)占位效應(yīng)，周圍無(wú)水腫征象。3例行CT平掃復(fù)查，1例經(jīng)治療5小時(shí)后復(fù)查CT病灶高密度影消失。其余2例經(jīng)治療半個(gè)月、1個(gè)月后CT復(fù)查示病灶范圍較前縮小，密度較前減低，見(jiàn)表1。

MRI表現(xiàn)：6例患者均行MRI平掃和增強(qiáng)，6例均加做了DWI序列掃描，3例加做SWI序列掃描。6例于T1WI均可見(jiàn)基底節(jié)區(qū)尾狀核頭部或豆?fàn)詈似瑺畛矢咝盘?hào)，右側(cè)4例，左側(cè)2例。5例T2WI呈低信號(hào)，1例為稍低信號(hào)。4例FLAIR呈低信號(hào)，1例呈等低信號(hào)，1例稍高信號(hào)。4例DWI呈低信號(hào)，1例為稍高信號(hào)，1例為稍低信號(hào)，相應(yīng)ADC值為0.48～0.83mm2/s。4例SWI呈低信號(hào)，2例為等低信號(hào)。增強(qiáng)掃描后病灶呈輕度或者明顯均勻強(qiáng)化。病灶周圍未見(jiàn)水腫征象，無(wú)占位效應(yīng)。

3 討 論

非酮癥高血糖偏側(cè)舞蹈癥(HC-NH)最早于1960年由BEDWELL首次報(bào)道[4]，發(fā)病率＜1/10萬(wàn)，80%分布于亞洲地區(qū)[5]。糖尿病為基礎(chǔ)病因，HC-NH是糖尿病少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多見(jiàn)于血糖控制不佳的老年糖尿病患者，尤以女性多見(jiàn)[6]。本組6例患者，平均年齡約72.3歲，女性多于男性。所有患者發(fā)生一側(cè)肢體無(wú)規(guī)則的舞蹈樣動(dòng)作或面部不自主的抽動(dòng)，以肢體體征較明顯；右側(cè)4例，左側(cè)2例。HC-NH具有典型三聯(lián)征：非酮癥高血糖、偏側(cè)舞蹈癥及患肢對(duì)側(cè)基底節(jié)區(qū)尾狀核頭部、豆?fàn)詈薈T表現(xiàn)為高密度影，MRI表現(xiàn)為T1WI呈高信號(hào)改變。與文獻(xiàn)報(bào)道一致。HC-NH特征性影像學(xué)改變是可逆的，隨著血糖的控制，病灶可以吸收、消散，影像學(xué)的變化可早于臨床癥狀的好轉(zhuǎn)。LIN等[7]研究發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀可于數(shù)天至1個(gè)月內(nèi)緩解，但CT上的高密度影及MRI上T1WI高信號(hào)分別在3個(gè)月及11個(gè)月后才消失，個(gè)別患者甚至數(shù)年未見(jiàn)明顯變化。而本組病例的CT復(fù)查結(jié)果顯示，1例患者于發(fā)病后經(jīng)降糖等治療5小時(shí)后復(fù)查顯示，基底節(jié)區(qū)尾狀核頭部、豆?fàn)詈说母呙芏扔耙严?。其?例經(jīng)治療半個(gè)月、1個(gè)月后CT復(fù)查示病灶范圍較前縮小，密度較前減低。病灶的密度、信號(hào)改變?cè)缬贚IN等[7]的研究結(jié)果。筆者認(rèn)為病灶吸收、消散的時(shí)間可能更早。

表1 非酮癥性高血糖偏側(cè)舞蹈癥臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

目前HC-NH病因、病理生理機(jī)制不明確，存在不同觀點(diǎn)，如激素因素，代謝因素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥等多方面因素共同參與了該病的發(fā)生與發(fā)展。HC-NH的臨床表現(xiàn)與發(fā)病部位有關(guān)，病灶主要位于基底節(jié)區(qū)尾狀核頭部、豆?fàn)詈说然屹|(zhì)核團(tuán)。這些核團(tuán)構(gòu)成功能不同的復(fù)雜環(huán)路，對(duì)運(yùn)動(dòng)起著重要調(diào)節(jié)作用。人體正常運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生和控制是靠基底節(jié)區(qū)運(yùn)動(dòng)環(huán)路控制的，如直接通路和間接通路被破壞，可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙。尾狀核、殼核與維持機(jī)體的固定姿勢(shì)密切相關(guān)，當(dāng)該結(jié)構(gòu)破壞時(shí)，蒼白球內(nèi)側(cè)部-黑質(zhì)網(wǎng)狀部復(fù)合體的抑制作用減低，丘腦及丘腦皮質(zhì)投射的活動(dòng)增強(qiáng)，使皮質(zhì)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)無(wú)法中斷與停止，不能接受小腦-紅核-紋狀體徑路的沖動(dòng)，導(dǎo)致偏側(cè)舞蹈癥的發(fā)生[8]。部分學(xué)者認(rèn)為本病常見(jiàn)老年女性，可能與雌激素有關(guān)，絕經(jīng)期后，女性雌激素水平明顯下降，引起黑質(zhì)紋狀體區(qū)域的多巴胺受體顯著增加，致使老年女性糖尿病患者出現(xiàn)偏側(cè)舞蹈癥的易感性增加[9]。Cheriant等[10]發(fā)現(xiàn)病變部位病理改變?yōu)檫x擇性神經(jīng)元丟失，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生以及星形膠質(zhì)細(xì)胞增多，將T1WI高信號(hào)解釋為急性缺血導(dǎo)致腦組織損害后肥胖星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)水合層的作用。這些星形細(xì)胞表達(dá)親鋅金屬蛋白，致使病灶區(qū)信號(hào)增高。亦有學(xué)者認(rèn)為CT高密度可能由于早期微出血或可逆性鈣鹽沉積或鈣內(nèi)流，而MRI T1WI高信號(hào)可能是腦缺血后星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)錳沉積相關(guān)。本組所有病例CT上高密度影、MRI上高信號(hào)與尾狀核頭部、豆?fàn)詈诵螒B(tài)一致。均無(wú)占位效應(yīng)，病灶周圍無(wú)水腫征象。病灶的吸收、消散不同于腦出血，病灶吸收完全，不形成腦軟化灶。本組6例患者均有輕度或者明顯強(qiáng)化，與既往文獻(xiàn)報(bào)道不符，筆者認(rèn)為病灶的強(qiáng)化與患者血糖的高低、血-腦屏障破壞程度，腦缺血程度呈正相關(guān)，與腦缺血后再灌注有關(guān)，有待我們進(jìn)一步探討。

筆者認(rèn)為腦缺血和微血管病變是HC-NH發(fā)病的重要機(jī)制之一，HC-NH基礎(chǔ)病因?yàn)樘悄虿?，其高血糖可?dǎo)致高血液粘稠度、低灌注、高滲透壓及代謝障礙進(jìn)一步加快紋狀體神經(jīng)元細(xì)胞膜的損害，導(dǎo)致細(xì)胞形態(tài)及功能障礙，參與舞蹈癥的病理過(guò)程。

HC-NH需要與以下幾種疾病相鑒別：1、出血性腦梗死、CT平掃為低密度梗死灶區(qū)域出現(xiàn)稍高密度影，密度沒(méi)有單純腦出血高，所以容易誤診。2、腦出血：隨血腫時(shí)間變化，MRI信號(hào)改變亦不同，HC-NH需要與亞急性及慢性期腦內(nèi)血腫鑒別，腦內(nèi)血腫T1WI及T2WI呈高信號(hào)，而且T2WI血腫周圍可見(jiàn)含鐵血黃素沉著低信號(hào)環(huán)；臨床表現(xiàn)相似，出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙或者語(yǔ)言障礙等。3、基底節(jié)區(qū)生理性鈣化：一般雙側(cè)對(duì)稱發(fā)生，主要位于蒼白球，部分伴有小腦齒狀核鈣化；關(guān)鍵是沒(méi)有臨床癥狀、體征。4、肝性腦病：有較長(zhǎng)肝病病史，臨床上有精神癥狀、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常表現(xiàn)。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)T1WI呈高信號(hào)，尤其在蒼白球內(nèi)較明顯；黑質(zhì)內(nèi)也出現(xiàn)T1WI呈高信號(hào)；兩者極為相似，注意鑒別。5、肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson's病)：基底節(jié)區(qū)或雙側(cè)丘腦出現(xiàn)對(duì)稱性T1WI高信號(hào)，部分低信號(hào)；T2WI呈高信號(hào)，由于是銅在人體內(nèi)沉積，治療后信號(hào)亦可恢復(fù)正常(是可逆的)。本病以兒童常見(jiàn)，較大年齡者常出現(xiàn)以錐體外系癥狀為主，故HC-NH需要與其鑒別。

以往由于對(duì)HC-NH認(rèn)識(shí)不夠，缺乏診斷經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致因治療不當(dāng)或治療不及時(shí)引起嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著人們生活水平提高，糖尿病發(fā)病率逐年上升。我們有必要加深對(duì)HC-NH的認(rèn)識(shí)?？傊峭Y高血糖偏側(cè)舞蹈癥具有典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)上的特征，結(jié)合明確的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查能快速作出診斷，有效避免漏診、誤診。而且及時(shí)給予有效治療，大多數(shù)患者預(yù)后良好。因此，加強(qiáng)本病的認(rèn)識(shí)，改善患者預(yù)后提供了極大的幫助。