張喜娟　崔仲華　楊玉霞

【摘要】目的 探討性別差異對高齡急性冠脈綜合征（ACS）患者遠期預后的影響。方法 選取2011年12月～2012年12月于呼倫貝爾市人民醫(yī)院確診急性冠脈綜合征（ACS）并已建立必要的學運重建治療的老年患者224例作為研究對象，采用規(guī)范的遠期隨訪關懷、嚴格管理患者二級預防用藥為依托，完成五年跟蹤隨訪。記錄主要心臟不良事件，觀察性別差異對住院期間和長期預后的影響。對兩組患者隨訪周期主要健康行為控制、危險因素干預及MACE發(fā)生情況進行比較。結果 男性發(fā)病率明顯高于女性；兩組收縮壓、舒張壓均較前降低，隨訪前期和后期血壓值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者的主要心臟不良事件（MACE）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 老年ACS患者在規(guī)范的遠期隨訪關懷及嚴格的二級預防用藥前提下，男性和女性組主要心臟不良事件沒有差異。

【關鍵詞】急性冠脈綜合征（ACS）；主要心臟不良事件（MACE）；危險因素；性別差異

【中圖分類號】R259 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.24..02

國內(nèi)流行病學研究表明，致死性心血管疾病中冠心病的發(fā)病率逐年增高，ACS是心血管疾病中的危重癥，嚴重威脅著人類健康。其遠期療效仍取決于相關的血運重建治療后二級預防的規(guī)范性及有效性。然而，越來越多的文獻報道，女性冠心病患者治療時往往因年齡較大合并疾病多而預后較男性差[1-2]。近年來ACS患者的可控制危險因素已得到普遍研究，但對于性別差異等不可控制因素的流行病學特點研究較少，老年女性ACS患者住院和長期預后的研究報道不多，本研究應用符合現(xiàn)代心血管康復理念的遠期隨訪關懷模式，統(tǒng)一規(guī)范管理ACS患者，分析性別差異對老年ACS患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年12月～2012年12月于呼倫貝爾市人民醫(yī)院確診急性冠脈綜合征（ACS）并已建立必要的學運重建治療的老年患者224例作為研究對象，其中，男167例，女57例，排除嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤、肺栓塞、認知障礙、精神疾病史及不能堅持隨訪的患者81例，最終納入143例患者進行五年跟蹤隨訪。其中，男105例，平均年齡（67.05±5.16）歲；女38例，平均年齡（69.73±6.52）歲。

1.2 研究方法

隨訪項目：入選后錄入患者的基線特征（一般情況，臨床癥狀，冠心病危險因素，實驗室檢查等）和用藥情況。由課題組醫(yī)生規(guī)范隨訪，內(nèi)容主要包括記錄主要血壓、心率、用藥、飲酒、吸煙、體重、運動、血脂、肝功等信息。

隨訪時間：第一年的第1、2、6、12月分別進行隨訪。第二年開始，每半年進行一次隨訪，每次隨訪不小于30 min。

隨訪間期根據(jù)患者實際情況實施有計劃、有步驟的遠期院外隨訪關懷，進行標準二級預防宣教，包括戒煙、運動、體重、用藥、醫(yī)囑禁忌及壓力調(diào)節(jié)等治療方式指導，同時完善各項生化指標檢測并做好相關記錄；隨訪中要重視患者主訴，全面細致了解自主功能鍛煉及康復情況，以心理干預為支撐強化醫(yī)患溝通，從心理行為學角度予以健康行為促進及不良生活方式的糾正[3] 。隨訪中依據(jù)病情調(diào)整β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB及他汀類藥物的劑量[4]。適時反饋運動達標范圍、心功能分級、常規(guī)血生化及電解質(zhì)指標情況，血壓控制不佳或血脂情況不達標者，要予以重點關注TC、TG、LDL及HDL水平，吸煙者強化戒煙教育并囑家屬協(xié)助監(jiān)督執(zhí)行[5]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗；計量資料以“x±s”表示。采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 男性發(fā)病率明顯高于女性（見圖1）

2.2 兩組患者的基線資料比較

女性組患者的年齡，合并糖尿病，高血壓病，高脂血癥均顯著高于男性組；吸煙，既往心肌梗死，既往PCI的患者所占比例均顯著低于男性組，差異均有統(tǒng)計學意義（O<0.01）。女性組患者的心率略高于男性組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者周圍血管病患者比例，卒中史等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組患者隨訪5年后心臟不良事件發(fā)生率比較

兩組患者的全因死亡、非致命性心肌梗死、再次血運重建、因心臟病再次住院發(fā)生率分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 規(guī)范化遠期隨訪關懷五年后，一般情況主要指標（表3）

兩組血脂控制良好，兩組達標率97.90%（目標值總膽固醇4 mmol/L，低密度脂蛋白1.8 mmol/L）。嚴格藥物管理下兩組收縮壓、舒張壓均降低，前期和后期血壓值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中女性收縮壓明顯降低，前后比較，兩組間比較均有統(tǒng)計學意義；女性心率明顯降低，前期和后期后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討 論

在老年ACS患者院外管理中，性別因素對主要心臟不良事件發(fā)生上沒有差異，應著眼于危險因素等可控因素。加強遠期隨訪關懷的有效性，可顯著提升冠心病二級預防效果，在保證健康行為促進、降低不良心臟事件發(fā)生風險方面具有積極意義。

由于激素和危險因素情況的保護，普遍認為女性ACS的發(fā)病率較男性低，然而住院的老年女性與男性相比，ACS預后較差 [6]。部分研究者認為，老年男性和老年女性冠心病患者所顯示的差異主要因年齡及合并癥所致，校正這些因素后，性別不是老年ACS患者預后不佳的危險因素。為探討老年女性ACS患者的特點，我們連續(xù)5年追蹤隨訪了同期住院的ACS患者，針對男女患者的臨床資料進行分析統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，老年男性ACS患者整體發(fā)病率高于女性，但高齡女性ACS患者呈增多趨勢，且合并糖尿病、高血壓病及高脂血癥的比例也較高，與以往研究結果一致。本研究校正男女性別間基線資料的差異，嚴格規(guī)范二級預防管理患者后，分析性別對ACS預后的影響，發(fā)現(xiàn)老年女性ACS患者五年隨訪時，臨床結局卻與男性相當，提示規(guī)范管理可顯著提升冠心病二級預防效果。老年患者在規(guī)范的管理下性別差異并不明顯，應著眼于危險因素等可控因素。

本研究隨訪時間長達五年余，資料完整，嚴格控制失訪率。五年期間加強遠期隨訪關懷的規(guī)范化為依托，嚴格管理患者二級預防用藥，控制血壓達標、血脂達標在97%以上，指導患者健康行為，保證患者在危險因素無差異的情況下，觀察不同性別老年ACS患者在隨訪前后期預后的差異。為患者預后的預測和臨床選擇治療策略，提供一定的指導作用。本研究存在以下局限性：本研究為單中心的回顧性研究，研究結論仍需要多中心的數(shù)據(jù)加以論證。

參考文獻

[1] 楊進剛，胡大一.女性冠心病的特點與認識[J].中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（9）：643-644.

[2] Sabbag A1，Matetzky S1，Porter A2，et.al.Sex Differences in the Management and 5-Year Outcome of Young Patients （<55y） with Acute Coronary Syndromes.Am J Med.2017 Jun 13.pii：S0002-9343（17）30607-1.

[3] 周瑩瑩，鞠桂萍，豐小星，等.行為轉變理論在冠脈介入術后患者心臟康復干預中的效果研究[J].中國詢證心血管醫(yī)學，2016，8（3）：293-296.

[4] 周 娟，陳艷芳，鐘詢龍，等.臨床藥師對PCI術后患者強化用藥教育的效果分析[J].今日藥學，2016，26（9）：669-671.

[5] 賀雅男.遠期隨訪關懷對老年急性冠脈綜合征PCI術后康復的影響[J].中外醫(yī)學研究，2017，15（18）：889.

[6] Kannel WB.Risk factors for cardiovascular disease in women[J].Cardiol Rev，2001，18（2）：11-16.

本文編輯：劉欣悅