王虹瓔 趙紅 孫占京

【摘要】急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)冠狀動脈狹窄，多數(shù)是由于冠狀動脈內(nèi)的斑塊破潰、出血，進(jìn)而快速形成血栓，阻塞血流，致使血管供應(yīng)處心肌急劇缺血，從而損傷或壞死。急性心肌梗死的發(fā)生除冠狀動脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定之外，還受多種因素，包括AMI患者的生活方式、個體遺傳和所處環(huán)境風(fēng)險因素得影響。

【關(guān)鍵詞】脂蛋白（a）；急性心肌梗死；危險因素

【中圖分類號】R542.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.06.16..02

2014年中國心血管病報(bào)告估計(jì)全國有250萬患者發(fā)生急性心肌梗死，且發(fā)病率逐年升高，心血管疾病導(dǎo)致的死亡占城鄉(xiāng)居民死亡的首位[1]。目前血清脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]被認(rèn)可為冠心病的獨(dú)立預(yù)測因子，近些年來脂蛋白（a）與心肌梗死的關(guān)系成為研究熱點(diǎn)[2]，許多流行病學(xué)及前瞻性臨床研究證實(shí)，脂蛋白（a）與急性心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。但Lp（a）是否為AMI患者的獨(dú)立危險預(yù)測因子尚有爭議。

1 Lp（a）的生物化學(xué)特性

1.1 Lp（a）的化學(xué)結(jié)構(gòu)

Lp（a）是由挪威遺傳學(xué)家Berg[3]于1963年在研究血漿低密度脂蛋白時首次提出，具有基因特性，在人類生命的第一年就被充分表達(dá)了，是一種特殊富含膽固醇的血漿脂蛋白成分。由含載脂蛋白APOB-100的LDL與載脂蛋白（a）兩部分通過二硫鍵共價結(jié)合組成，Apo（a）是一種糖蛋白，分子量大，結(jié)構(gòu)多樣化，為Lp（a）的發(fā)揮作用的成分，存在于染色體6q26～27區(qū)，決定血漿Lp（a）水平。

1.2 Lp（a）的合成部位及代謝途徑

Lp（a）在人體肝臟合成，肝臟的合成速度決定其濃度的高低[4]，其主要在肝臟、腎臟完成代謝，研究證明其血漿濃度與代謝途徑無關(guān)。健康人群中Lp（a）的分布不均，可波動于0～1000 mg/L，但個體間的血漿濃度相對恒定，300 mg/L通常被定義為閾值，嚴(yán)格受遺傳基因的控制，無年齡、性別、飲食、體重、激素水平、體育鍛煉和降脂藥物無關(guān)[5]。

2 Lp（a）的致動脈硬化原理

血漿Lp（a）濃度與冠心病、急性心肌梗死、腦梗死等心腦血管疾病有著密不可分的關(guān)聯(lián)，但致動脈硬化的機(jī)制尚未形成統(tǒng)一定論，有學(xué)者認(rèn)為Lp（a）將生長因子β轉(zhuǎn)化，加速血管內(nèi)皮細(xì)胞死亡，促使平滑肌細(xì)胞增生，使血管內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞快速增殖，參與泡沫細(xì)胞的形成[6]，粘附于內(nèi)膜表面，Sotiriou等[7]研究發(fā)現(xiàn)，Apo（a）與膜整合蛋白相關(guān)巨噬細(xì)胞結(jié)合成血漿Lp（a），使粥樣硬化斑塊表面炎癥細(xì)胞聚集，促使動脈粥樣硬化的形成。而且增加與細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的親和力，促進(jìn)氧化型磷脂的沉積，關(guān)聯(lián)炎癥反應(yīng)，加速動脈粥樣硬化[8]。另有研究人員發(fā)現(xiàn)Lp（a）可致使冠狀動脈內(nèi)皮舒張功能受損，使其無法正常發(fā)揮作用[9]，Lp（a）可使血管內(nèi)皮細(xì)胞張力增加，進(jìn)而內(nèi)皮細(xì)胞的滲透性增大[10]，加速動脈粥樣硬化。

3 Lp（a）致血栓形成

有研究證實(shí)，血清Lp（a）可激活血小板而促進(jìn)血栓形成[11]。Lp（a）中的載脂蛋白（a）與纖溶酶原（PLG）具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)及交叉免疫反應(yīng)性[9]，可加速纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1）的合成，結(jié)合纖維蛋白原溶解酶原，占據(jù)纖溶酶原受體位置，阻止其激活，并且改變血漿中纖維蛋白的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，通透性下降，直接或間接的導(dǎo)致血凝塊的溶解受抑制[10]，并結(jié)合細(xì)胞基質(zhì)，延緩血管壁的自我修復(fù)速度[11]，進(jìn)而Lp（a）被認(rèn)為血栓形成的標(biāo)志。

4 Lp（a）與急性心肌梗死

2011年Lp（a）被國際動脈粥樣硬化學(xué)會（ACC） 認(rèn)定為動脈粥樣硬化性心血管疾病的獨(dú)立危險因素[12]，Lp（a）可致斑塊不穩(wěn)定，加快血栓形成，與心肌梗死發(fā)生密切相關(guān)。一些傳統(tǒng)的危險因素，如吸煙，血同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白的濃度等均不影響急性心肌梗死預(yù)后，而氧化低密度脂蛋白和Lp（a）是影響心梗預(yù)后的獨(dú)立危險因素[13]。在急性心肌梗死患者中，高血漿Lp（a）患者血小板蛋白磷酸化反應(yīng)明顯增快，膜蛋白激酶C活性增高[14]。劉新兵[15]等通過研究冠狀動脈支架置入術(shù)后心血管事件和再狹窄的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者Lp（a）的血漿濃度明顯高于非急性心肌梗死者。哥本哈根心臟流行病學(xué)調(diào)查[16]中未發(fā)現(xiàn)Lp（a）閾值的存在，普通人群中極高濃度的Lp（a）預(yù)示AMI的危險將增加3倍～4倍，AMI患者的危險性隨Lp（a）濃度的升高而增加。Thogersen等通過首次AMI的男性與健康者的對照研究，得出結(jié)論高Lp（a）水平與男性首次發(fā)生AMI獨(dú)立相關(guān)。AMI可視為是機(jī)體急性炎癥反應(yīng)過程，超敏C反應(yīng)蛋白被多項(xiàng)研究證實(shí)是預(yù)測急性心肌梗死的危險因素，在對青年急性心肌梗死患者的臨床試驗(yàn)中，提示血清Lp（a）作為一種急性時相反應(yīng)蛋白與超敏C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)，可作為炎癥指標(biāo)預(yù)測AMI的發(fā)生，近些年Lp（a）水平與AMI患者冠脈病變程度及部位的研究有了進(jìn)一步的進(jìn)展。國外有報(bào)道示Lp（a）水平與AMI患者冠脈狹窄分?jǐn)?shù)、IRA 的殘余狹窄程度、血管閉塞率有相關(guān)性，IRA血流的TIMI 評分明顯較低Lp（a）組低，提示血清Lp（a）水平與冠脈內(nèi)急性血栓的形成和發(fā)展密切相關(guān)。吳斌等研究認(rèn)為累及前降支冠脈病變的病例以心肌梗塞病人多見。因Lp（a）參與鈣化而促進(jìn)血管壁的動脈粥樣硬化，血清Lp（a）的水平升高與在Killip分級的AMI患者的一年期不良結(jié)果有顯著的關(guān)聯(lián)。然而，研究通過對118名急性心肌梗死患者接受急診PCI術(shù)后的心血管事件發(fā)生率進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)，超敏C反應(yīng)蛋白hsCRP可作為急性心?；颊叩囊豁?xiàng)預(yù)后因素，而Lp（a）則不能。

綜上所述，血清Lp（a）水平作為是否可作為急性心肌梗死患者的危險因素還存在分歧，有待更多的臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)研究證實(shí)。

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本文編輯：王雨辰