李婕　季蘇娟　洪藝洋

【摘要】目的 回顧性分析23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療眼球穿通傷伴球內(nèi)異物的臨床療效。方法 選取我院2015年1月～2017年12月收治的52例（52眼）眼球穿通傷伴球內(nèi)異物患者作為研究對象，并對其進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 眼球穿通傷伴球內(nèi)異物患者術(shù)后視力優(yōu)于術(shù)前視力；患者的視力恢復(fù)，其球內(nèi)異物所在位置對視力恢復(fù)程度具有較大影響；越早取出球內(nèi)異物，術(shù)后視力恢復(fù)越好。結(jié)論 23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)是一種安全有效的治療眼球穿通傷伴球內(nèi)異物的臨床方法，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】23G玻璃體切割術(shù)；眼球穿通傷；球內(nèi)異物

【中圖分類號】R779.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.08.23..02

Clinical analysis of 23G minimally invasive vitrectomy for the treatment of penetrating ocular trauma with intraocular foreign body

LI Jie，JI Su-juan，HONG Yi-yang，LI Su-yan，ZHANG Zheng-pei

（Xuzhou First People's Hospital，Jiangsu Xuzhou 221002，China）

【Abstract】Objective To retrospectively analyze the clinical efficacy of 23G minimally invasive vitrectomy in the treatment of penetrating ocular trauma with intraocular foreign bodies.Methods 52 cases （52 eyes） of penetrating ocular trauma with intraocular foreign body in our hospital from January 2015 to December 2017 were selected as the research subjects， and a retrospective analysis was carried out.Results The best-corrected visual acuity of the patients with penetrating ocular trauma with the intraocular foreign body was better than the preoperative vision； the patient's visual acuity was restored， the position of the foreign body in the eye had a great influence on the degree of visual recovery； the shorter the removal time of intraocular foreign bodies，the better the best-corrected visual acuity after surgery.Conclusion 23G minimally invasive vitrectomy is a safe and effective treatment for patients with penetrating ocular trauma with intraocular foreign body.It is worthy of wide application.

【Key words】23G vitrectomy；Penetrating injury of the eye；Intraocular foreign body

球內(nèi)異物（intraocular foreign bodies）是指致傷物穿破眼球壁存留于眼內(nèi)的損害，其損傷因素包括機(jī)械性破壞、化學(xué)及毒性反應(yīng)、繼發(fā)感染等。球內(nèi)異物嚴(yán)重危害視功能，甚至導(dǎo)致眼球萎縮、最終摘除，是眼外傷患者視力下降的主要因素之一。由于異物飛入眼內(nèi)的方向不同，異物可存留在眼內(nèi)的不同位置，包括視盤、黃斑部等。玻璃等非金屬異物性質(zhì)相對穩(wěn)定，而植物異物及金屬異物則對眼睛的損害更大，如不及時(shí)取出，會引發(fā)炎癥、毒性反應(yīng)、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致眼球萎縮。任何眼球或眼眶外傷，首先都要確定是否有異物的存留[1-2]。球內(nèi)異物一經(jīng)確診，均應(yīng)及時(shí)取出，尤其是金屬異物[3]，而異物中以金屬異物最為多見，約占84%～86%。

隨著微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)技術(shù)的提高及視網(wǎng)膜玻璃體顯微手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及對眼球穿通傷病理機(jī)制認(rèn)識的不斷加深，人們對眼外傷的處理治療觀念逐漸更新，以往只能殘留手動或者更差的視力，如今卻有可能獲得更有用的視力。我院近年來行23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療眼球穿通傷伴球內(nèi)異物，均取得良好效果，我院曾對2012～2015年收治的眼球穿通傷伴球內(nèi)異物患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離是影響患者術(shù)后視力提高的主要原因[4]，本文則選取我院近3年來收治的52例（52眼）眼球穿通傷伴球內(nèi)異物，對患者創(chuàng)口位置及異物位置、異物取出時(shí)間、最佳矯正視力恢復(fù)情況及眼壓情況等進(jìn)行分析，總結(jié)資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年1月～2017年12月收治的52例（52眼）眼球穿通傷伴球內(nèi)異物患者，男48例48眼，女4例4眼，年齡20～78（平均43.48±14.91）歲。就診時(shí)間為傷后1小時(shí)～1月余。隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月。

其中角膜中央創(chuàng)口14例，角膜周邊創(chuàng)口19例，鞏膜創(chuàng)口19例。異物位于玻璃體腔15例，異物崁鈍于周邊視網(wǎng)膜30例，異物崁鈍與后極部視網(wǎng)膜7例。術(shù)前視力：無光感～0.02（25眼），0.02～0.1（7眼），0.1～0.3（9眼），0.3～0.5（5眼），0.6以上（6眼），見表1。

1.2 方法

術(shù)前充分詢問病史，異物可能的性質(zhì)，所有患者均行眼眶CT檢查以明確異物位置，術(shù)前術(shù)后均應(yīng)用足量抗生素預(yù)防或控制感染。

23G微創(chuàng)玻璃體切割+球內(nèi)異物取出術(shù)，儀器選用玻切超乳一體機(jī)（愛爾康公司生產(chǎn)），做標(biāo)準(zhǔn)閉合式睫狀體平坦部三通道切口，術(shù)中切除混濁的玻璃體及積血，清理異物周圍包裹，若異物位于視網(wǎng)膜上，則激光光凝異物周圍，自角膜切口或者角膜緣后3.5 mm的睫狀體平坦部用異物鑷或借助電磁鐵接力取出異物，并根據(jù)視網(wǎng)膜裂孔、脫離情況行視網(wǎng)膜激光光凝，消毒氣體或者硅油注入等治療。外傷合并晶狀體破裂皮質(zhì)游離者行一期白內(nèi)障超聲乳化吸除或者晶狀體切除術(shù)并盡可能的保留晶體囊膜，以備二期植入人工晶體。常規(guī)10-0縫線閉合角膜裂傷，8-0縫線閉合鞏膜裂傷。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究選取23G微創(chuàng)玻璃體切割+球內(nèi)異物取出術(shù)治療的眼外傷患者。觀察患者創(chuàng)口位置及異物位置、異物取出時(shí)間（intraocular foreign bodies left time）、最佳矯正視力（best-corrected visual acuity BCVA）恢復(fù)情況及眼壓情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0軟件包對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 異物取出情況

本研究中52例（52眼）球內(nèi)異物均成功取出，術(shù)中可見患者玻璃體混濁積血，大部分患者創(chuàng)口可見玻璃體崁頓，部分后部有異物崁頓、視網(wǎng)膜下出血、視網(wǎng)膜裂孔、脈絡(luò)膜損傷等。

2.2 術(shù)后最佳矯正視力

無光感～0.02（16眼），0.02～0.1（5眼），0.1～0.3（10眼），0.3～0.5（13眼），0.6以上（8眼）。在隨訪的6～36個(gè)月內(nèi)，術(shù)后患者視力較術(shù)前有所提高（x2=10.509，P=0.033），見表1。

2.3 患者的視力恢復(fù)

其球內(nèi)異物所在位置對視力恢復(fù)程度具有較大影響。當(dāng)異物游離于玻璃體腔時(shí)，其術(shù)后視功能恢復(fù)較異物崁頓于周邊視網(wǎng)膜上的視功能恢復(fù)好（x2=9.754，P=0.045），同時(shí)異物游離于玻璃體腔時(shí)的視功能恢復(fù)較異物崁頓于后極部視網(wǎng)膜上的視功能恢復(fù)好（x2=9.708，P=0.046）。異物崁頓于視網(wǎng)膜上，眼球損傷及視網(wǎng)膜脫離風(fēng)險(xiǎn)均較大，視力恢復(fù)不理想。異物崁頓于周邊視網(wǎng)膜上的視力恢復(fù)和異物處于后極部上的視力恢復(fù)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=6.849，P=0.144），見表2。

2.4 通過手術(shù)治療及詳細(xì)的詢問病史，我們發(fā)現(xiàn)球內(nèi)異物取出時(shí)間越早，術(shù)后視力恢復(fù)越好，反之球內(nèi)異物在眼內(nèi)存留時(shí)間越長，異物對視網(wǎng)膜的毒性越大，感染的可能性越高，術(shù)后視力恢復(fù)越差，見表3。

2.5 眼壓情況：所有患者眼壓均控制在8～21 mmHg范圍，平均（11.58±3.06）mmHg，僅3眼需使用局部降眼壓藥物控制眼壓。

3 討 論

本研究中患者男48例48眼，女4例4眼，年齡20～78（平均43.48±14.91）歲，多為青壯年男子，他們的視力損害常常造成其工作生活的極大不便，所以安全、有效的檢查及治療方法可以最大程度的挽回其視力，23G玻璃體切割手術(shù)操作效率高，創(chuàng)口小，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕、恢復(fù)快利于臨床醫(yī)師廣泛開展。

眾所周知，磁共振對非金屬敏感。UBM適用于眼前段異物的排查[5]，尤其是對睫狀體平坦部微小異物的診斷起到重要作用[6]，但并不適用眼后段異物的診斷。與B超、X線相比較，CT是顯示異物尤其是金屬異物與眼球壁關(guān)系最靈敏的手段，而且無禁忌癥，曾有學(xué)者研究CT對球內(nèi)異物的定位準(zhǔn)確率可以達(dá)到100%，所以我們所有患者均術(shù)前行眼眶CT檢查以明確異物位置，術(shù)后再次行CT檢查以明確異物已取出干凈。

20G玻璃體切割術(shù)發(fā)展至今日，技術(shù)已然成熟，能基本滿足眼球穿通傷伴球內(nèi)異物取出異物的需要，其機(jī)械強(qiáng)度高于23G，切口更大便于取出異物，但是較大的切口對眼球損傷大，會加重炎癥反應(yīng)，容易產(chǎn)生組織增殖，改變患者屈光狀態(tài)，結(jié)膜瘢痕也影響眼表功能，帶給患者更大的不適感。25G玻璃體切割術(shù)目前也應(yīng)用于部分眼外傷玻璃體積血患者，其切口小，切口不用縫合，帶給患者更大的舒適感，但其機(jī)械強(qiáng)度較軟，不便于取出異物，很難行較為復(fù)雜的操作。23G玻璃體切割手術(shù)綜合了20G及25G手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，具有安全性高，手術(shù)操作效率高，創(chuàng)口小，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7-8]，更利于臨床醫(yī)師廣泛開展。

有研究認(rèn)為早期和延期行玻璃體切割手術(shù)對患者的最終視力影響無顯著性差異。而我們的研究發(fā)現(xiàn)，球內(nèi)異物能否及時(shí)取出，對患者的視力功能恢復(fù)具有一定影響[9]。我們通過手術(shù)治療及詳細(xì)的詢問病史發(fā)現(xiàn)，球內(nèi)異物取出時(shí)間越早，術(shù)后視力恢復(fù)越好，反之球內(nèi)異物在眼內(nèi)存留時(shí)間越長，術(shù)后視力恢復(fù)越差，所以我們一經(jīng)眼眶CT確診球內(nèi)異物，均及時(shí)取出。同時(shí)也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)眼球穿通傷伴球內(nèi)異物的患者行23G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)治療后，隨著時(shí)間延長，術(shù)后視力逐漸改善。

通過我們的研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后的視力恢復(fù)與其球內(nèi)異物所在位置及患者創(chuàng)口位置有關(guān)：當(dāng)異物游離于玻璃體腔時(shí)，其術(shù)后視力功能恢復(fù)較好，優(yōu)于異物崁頓于視網(wǎng)膜上的視力恢復(fù)。而異物處于視網(wǎng)膜周邊或者后極部時(shí)，患者視力功能恢復(fù)則還取決于是否合并有視網(wǎng)膜脫離、或者眼內(nèi)炎。當(dāng)創(chuàng)口位于睫狀體平坦部時(shí)，患者術(shù)后視力恢復(fù)優(yōu)于創(chuàng)口位于角膜周邊，而創(chuàng)口位于角膜周邊患者術(shù)后視力恢復(fù)優(yōu)于創(chuàng)口位于角膜中央，由此說明，球內(nèi)異物所在位置及患者創(chuàng)口位置對患者術(shù)后視力恢復(fù)有一定影響作用。

23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療眼球穿通傷伴球內(nèi)異物，術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕，切口不易滲漏，患者術(shù)后眼內(nèi)壓平穩(wěn)，所有患者眼壓均控制在8～21 mmHg范圍，僅3眼需使用局部降眼壓藥物控制眼壓，這從另一個(gè)側(cè)面證明23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)是一種安全有效的治療方法。

心得體會：（1）術(shù)中必須充分游離異物后再用異物鑷拔出異物，切除異物周圍玻璃體，打開機(jī)化包裹暴露異物，如拔出異物時(shí)阻力較大則不能勉強(qiáng)拔出。（2）有學(xué)者認(rèn)為，由于外傷炎癥可產(chǎn)生脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜之間的粘連起到類似激光光凝的作用，部分患者未行視網(wǎng)膜激光治療也未產(chǎn)生視網(wǎng)膜脫離[10]，但我們拔出嵌鈍于視網(wǎng)膜的異物前仍先行視網(wǎng)膜激光光凝異物周圍，預(yù)防視網(wǎng)膜脫離。（3）如果異物巨大，或者異物導(dǎo)致眼球貫通，可術(shù)中注入硅油，并適當(dāng)保留視網(wǎng)膜下積血，以阻塞通道。（4）有視網(wǎng)膜損傷的患者，術(shù)中玻璃體盡量切干凈，特別是前部玻璃體，以防止發(fā)生前部PVR造成后期牽拉性視網(wǎng)膜脫離。

本研究中所有患者均成功取出異物，保住眼球，患者最終視力均不同程度的提高，23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)是一種安全有效的治療眼球穿通傷伴球內(nèi)異物的臨床方法，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

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本文編輯：吳 衛(wèi)