婁明遠

重癥肺炎(severe pneumonia，SP)是以呼吸衰竭和其他臟器受累為主要表現(xiàn)的一種疾病，是臨床較為常見的危重疾病，病死率高，尤在老年人群中具有較高的發(fā)病率[1]。目前臨床中對谷氨酰胺和低分子肝素聯(lián)合輔助治療老年SP鮮有報道。本研究采用谷氨酰胺聯(lián)合低分子肝素對老年SP患者進行治療，分析其對老年患者免疫功能和血氣指標的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)青海省人民醫(yī)院倫理委員會批準，選取2016年7月－2017年9月在青海省人民醫(yī)院住院治療的老年SP患者95例。

1.2 納入及排除標準 SP診斷主要標準：符合2007年美國感染病學會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)/美國胸科學會(The American thoracic society，ATS)制定的SP診斷標準[2]。①需要機械通氣；②入院48h內(nèi)肺部病變擴大≥50%；③每日尿液＜400ml或非慢性腎衰患者血清肌酐＞177μmol/L。診斷次要標準：①患者呼吸頻率＞30次/min；②PaO2/FiO2＜250；③病變累及雙肺或多肺葉；④收縮壓＜90mmHg；⑤舒張壓＜60mmHg。符合1條主要標準或2條次要標準即可診斷為SP。納入標準：①符合SP診斷標準；②入院前2周內(nèi)未使用過抗凝藥物治療；③簽署知情同意書。排除標準：①存在腦血管出血癥狀；②存在抗菌藥物過敏史；③存在肝、腎、肺功能重大缺陷；④存在精神疾病或神經(jīng)功能障礙；⑤患有高血壓、糖尿病等慢性病并發(fā)癥。

1.3 分組及處理 采用數(shù)字隨機分組法將患者分為對照組(n=45)與觀察組(n=50)。對照組男22例，女23例，年齡(62.1±12.3)歲，入院時APACHE Ⅱ評分為(21.8±4.3)，僅采用常規(guī)的抗菌和腸內(nèi)營養(yǎng)治療。觀察組男24例，女26例，年齡(60.4±10.6)歲，入院時APACHE Ⅱ評分為(22.5±4.5)分，在常規(guī)抗菌治療基礎(chǔ)上給予谷氨酰胺和低分子肝素治療。兩組患者年齡、性別、入院時APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.4 方法 對照組給予常規(guī)抗感染、祛痰和水電解質(zhì)糾正治療，根據(jù)患者病情進行機械通氣，給予患者鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(1.5kcal/ml，生產(chǎn)批號20160406，紐迪希亞制藥有限公司，中國)，第1天滴速為20ml/h，第2天起每天增加20ml，最大流速不超過125ml/h。觀察組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予谷氨酰胺聯(lián)合低分子肝素的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，取谷氨酰胺注射液(50ml:10g，生產(chǎn)批號z160703、z170316，辰欣藥業(yè)股份有限公司，中國)，以1:5的比例溶入氨基酸溶液中，最大濃度不超過3.5%，靜脈滴注，每日1次，同時給予低分子肝素鈣注射液(0.2ml:2050AXaIU，生產(chǎn)批號LG17023，Laboratoire GlaxoSmithKline，法國)皮下注射4kU/kg，每日1次[3-4]。兩組均進行1周治療。

1.5 觀察指標 治療前后均抽取患者晨起空腹血2ml，室溫靜置取血清。檢測兩組患者血清IgA、IgG、IgM、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)水平，檢測兩組患者治療前后二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)和血氧飽和度(blood oxygen saturation，SaO2)。

免疫因子水平IgA、IgG、IgM采用免疫比濁試劑盒(生產(chǎn)批號：20170203，上?？迫A生物工程股份有限公司，中國)進行測定，TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(生產(chǎn)批號：ab9743，Abcam公司，英國)。血氣分析采用GEMPremire 3000型血氣分析儀(Intrumentation Laboratory公司，美國)檢測兩組患者治療前后PaCO2、PaO2和SaO2。APACHE Ⅱ評分為急性生理評分、年齡評分和慢性健康評分之和，理論最高值為71分，得分＞15分即歸屬為重癥，≤15分為非重癥。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，計量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布兩組間數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

治療前兩組患者的IgG、IgA、IgM水平、血氣指標和APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，觀察組IgG、IgA、IgM水平、PaO2和SaO2值明顯高于對照組(P＜0.05)；PaCO2值和APACHE Ⅱ評分值明顯低于對照組(P＜0.05，表1)。

表1 兩組老年SP患者治療后各項指標比較(±s)Tab.1 Comparison of indexes between two groups of SP patients after treatment (±s)

表1 兩組老年SP患者治療后各項指標比較(±s)Tab.1 Comparison of indexes between two groups of SP patients after treatment (±s)

(1)P＜0.05 compared with control group

Indexes Control group(n=45)IgG (g/L) 9.82±1.15 12.0±1.54(1)IgA (g/L) 2.32±0.30 2.81±0.23(1)IgM (g/L) 1.12±0.17 1.73±0.32(1)PaCO2 (mmHg) 58.83±5.36 47.3±4.82(1)PaO2 (mmHg) 60.94±5.73 70.36±6.07(1)SaO2 (%) 80.56±6.48 85.38±5.93(1)APACHE Ⅱ (Scores) 18.38±4.24 15.57±3.89(1)

3 討 論

SP是一類主要由細菌引起的感染性疾病，目前臨床治療主要以抗菌治療為主，但鑒于老年SP患者體質(zhì)差、免疫力低下、不耐受抗菌藥物等特點，采用抗菌藥物治療無法達到理想療效[5]。SP屬于機體應(yīng)激狀態(tài)，此時機體蛋白質(zhì)的分解代謝過程增強，易造成老年人營養(yǎng)不足，進一步降低機體免疫功能，減弱呼吸肌耐力，加重呼吸衰竭[6-7]。針對老年SP患者的治療需要在常規(guī)抗菌治療的基礎(chǔ)上再給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，幫助老年患者改善健康狀況，提高治療效果。谷氨酰胺和低分子肝素是臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)補充物[8]，谷氨酰胺可以促進機體蛋白質(zhì)的合成并參與機體免疫細胞的代謝過程，低分子肝素主要作用為抗炎、抗凝，預(yù)防老年SP患者的凝血功能障礙[9]。目前臨床中已經(jīng)逐步開展谷氨酰胺和低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用于老年SP患者的輔助治療，本研究主要探討谷氨酰胺和低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用對老年SP患者免疫功能及血氣指標的影響。

IgA、IgG和IgM是機體內(nèi)最基本的免疫球蛋白，主要參與機體內(nèi)的免疫反應(yīng)[10]，其水平降低說明機體免疫機能下降[11]。治療后，觀察組患者的免疫因子水平較對照組有了明顯的上升，這說明機體的免疫應(yīng)答能力增強，抗炎癥能力得到改善。APACHE Ⅱ評分在臨床中主要用于反映疾病的嚴重程度，其可以根據(jù)患者的急性和慢性病癥情況進行全面客觀的評估，該評分系統(tǒng)在SP患者的預(yù)后評價中具有重要意義[12-13]。本研究結(jié)果顯示，谷氨酰胺和低分子肝素的聯(lián)合應(yīng)用可以明顯降低老年SP患者的APACHE Ⅱ評分，有助于SP病癥的恢復和改善。同時，通過對PaCO2、PaO2和SaO2血氣指標的檢測，結(jié)果顯示谷氨酰胺和低分子肝素的聯(lián)合應(yīng)用可以改善SP患者的氧合作用，改善肺功能，這可能與谷氨酰胺和肝素的協(xié)同抗凝作用有關(guān)。低分子肝素是由普通肝素化學降解或酶解得到，通過與血漿中的抗凝血酶(AT)相互作用，帶負電荷的肝素與帶正電荷AT的賴氨酸相互結(jié)合，從而使AT的構(gòu)象發(fā)生改變，暴露出精氨酸反應(yīng)中心，并與凝血因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等絲氨酸蛋白酶結(jié)合，抑制其活性，達到抗凝作用，從而發(fā)揮溶栓功能，谷氨酰胺可能通過促進肝素與賴氨酸結(jié)合，促進抗凝活性。

綜上所述，在常規(guī)抗菌和腸內(nèi)營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上，給予谷氨酰胺和低分子肝素聯(lián)合治療不僅可以提高老年SP的治療療效，還可以改善患者機體免疫功能和血氣分析指標，降低APACHEⅡ評分，降低機體內(nèi)炎癥因子水平，且不會增加老年患者的不良反應(yīng)，可以為臨床老年SP治療提供參考。