代世韜，婁景盛，楊路加，侯愛生，郭曲練，曹江北

近年來，喉罩在臨床麻醉中的應(yīng)用越來越廣泛。與傳統(tǒng)氣管內(nèi)插管相比，喉罩通氣技術(shù)不僅可以使患者循環(huán)更穩(wěn)定[1]，而且操作簡(jiǎn)單易學(xué)，還可避免氣管插管對(duì)氣道的損傷，從而減少術(shù)后下呼吸道并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[2-3]。LMA SupremeTM喉罩和SLIPATM喉罩都是按照人體口咽部解剖結(jié)構(gòu)塑型的一次性使用的新型喉罩，目前均在臨床中廣泛應(yīng)用[4]，特別是在女性乳腺手術(shù)及婦科短小手術(shù)中的應(yīng)用較多。由于這兩種喉罩各自的設(shè)計(jì)特點(diǎn)不同，在臨床麻醉應(yīng)用及氣道管理時(shí)也存在明顯差別，但目前對(duì)其相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行比較的報(bào)道鮮見[5]。本研究回顧性分析LMA SupremeTM和SLIPATM喉罩在成年女性全身麻醉氣道管理中的應(yīng)用情況，以期為指導(dǎo)臨床合理使用喉罩，提高圍術(shù)期的安全性提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例檢索 通過DoCare麻醉信息管理系統(tǒng)(麥迪斯頓醫(yī)療科技有限公司)檢索2017年10月－2018年3月在解放軍總醫(yī)院使用喉罩的女性患者。限定詞條包括：麻醉方式選擇“全身麻醉”及“喉罩”，性別選擇“女性”，手術(shù)時(shí)間選擇“2017.10.01”至“2018.03.31”。

1.2 患者入選及剔除標(biāo)準(zhǔn) 所有通過麻醉信息系統(tǒng)檢索到的患者均入選本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＜18歲或＞80歲；ASA分級(jí)為Ⅲ級(jí)以上(不包括Ⅲ級(jí))；術(shù)后在ICU停留時(shí)間超過48h；術(shù)后48h內(nèi)重復(fù)氣管插管；術(shù)中因非喉罩原因(如通氣不佳)需更換氣管內(nèi)插管。

1.3 觀察指標(biāo) 查詢病歷并記錄患者的基本信息(包括年齡、身高、體重、住院科室及手術(shù)類型)，喉罩類別、型號(hào)及喉罩通氣時(shí)間，術(shù)中是否更換為氣管插管；依據(jù)病程記錄及護(hù)理記錄單統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后24h內(nèi)咽痛、聲音嘶啞及術(shù)后3d內(nèi)體溫超過38℃等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2017年10月－2018年3月在解放軍總醫(yī)院醫(yī)療樓手術(shù)區(qū)域共975例女性患者使用了LMA SupremeTM或SLIPATM喉罩，剔除年齡＜18歲及＞80歲者39例，術(shù)后因病情變化需進(jìn)ICU且時(shí)間超過48h者4例，術(shù)后因病情需要重新插管或更換為氣管內(nèi)插管者8例，其余924例女性患者納入本研究。924例患者中，379例(41%)使用LMA SupremeTM喉罩(L組)，545例(59%)使用SLIPATM喉罩(S組)。其中L組年齡(46±14)歲，體重(56±9)kg，身高(158±9)cm，喉罩通氣時(shí)間(85±39)min；S組年齡(44±12)歲，體重(57±11)kg，身高(158±11)cm，喉罩通氣時(shí)間(81±40)min，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

924例患者中乳腺手術(shù)所占比例最高(35.3%)，其次為婦科手術(shù)(33.0%)。兩組患者手術(shù)科室分布見表1，其中使用LMA SupremeTM喉罩的患者中整形外科手術(shù)所占比例較高，而使用SLIPATM喉罩的患者中婦科手術(shù)所占比例較高(P＜0.05)。對(duì)于喉罩型號(hào)的選擇，L組均使用3#或4#喉罩，分別占28.5%(108/379)和71.5%(271/379)，S組均使用49#和51#喉罩，分別占86.4%(471/545)和13.6%(74/545)。

表1 兩組全麻女性患者科室分布[例(%)]Tab. 1 Department distribution of the two groups of female patients undergoing general anesthesia airway management [n(%)]

924例患者均在喉罩氣道管理下完成手術(shù)操作并在術(shù)后順利拔除喉罩。術(shù)后24h內(nèi)L組有5例(1.3%)出現(xiàn)明顯的聲音嘶啞，S組有9例(1.65%)出現(xiàn)明顯的聲音嘶啞，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.788)。術(shù)后3d內(nèi)，L組有12例(3.1%)、S組有19例(3.5%)體溫超過38℃，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.855)。經(jīng)霧化吸入及相關(guān)治療處理后，聲音嘶啞及體溫升高均得到了有效控制。

3 討 論

喉罩作為一種聲門上氣道管理工具，近年來的應(yīng)用越來越廣泛。與傳統(tǒng)的氣管內(nèi)插管氣道管理技術(shù)相比，喉罩通氣具有操作簡(jiǎn)單易學(xué)、氣道損傷小等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。同時(shí)，隨著材料科學(xué)的進(jìn)步以及氣道管理經(jīng)驗(yàn)的積累，喉罩的應(yīng)用不僅適應(yīng)證越來越廣，而且隨著新技術(shù)的應(yīng)用[8]，氣道管理效果也越來越好。不僅如此，作為臨床麻醉建立人工氣道的一項(xiàng)常規(guī)技術(shù)，喉罩氣道管理技術(shù)不僅在手術(shù)室內(nèi)擇期手術(shù)患者中得到了廣泛應(yīng)用，在院內(nèi)外急救[9-10]甚至戰(zhàn)創(chuàng)傷等軍事醫(yī)學(xué)救治[11-13]時(shí)緊急氣道建立中也發(fā)揮著越來越重要的作用。

LMA SupremeTM和SLIPATM是目前臨床上最常用的兩種喉罩。LMA SupremeTM喉罩是LMA公司出品的第三代充氣型雙管喉罩，具有喉罩置入快捷，口腔黏膜損傷小，插管成功率高以及插管成功后氣道密閉壓好等優(yōu)點(diǎn)。SLIPATM喉罩則無需充氣，由于設(shè)計(jì)外形結(jié)構(gòu)與咽喉部結(jié)構(gòu)相吻合，故其氣道密閉效果好，置入成功后喉罩相對(duì)穩(wěn)定且不易移位。但SLIPATM喉罩由于材質(zhì)較硬、喉罩罩體相對(duì)較大，部分患者在置入時(shí)相對(duì)較為困難[14]，LMA SupremeTM則由于在麻醉及手術(shù)過程中易受多種因素影響而發(fā)生移位，從而影響通氣效果，故兩種喉罩在臨床使用過程中均存在各自明顯的優(yōu)缺點(diǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道，大量的乳腺?？萍皨D科患者行全身麻醉時(shí)采用喉罩進(jìn)行氣道管理[15-16]。本研究結(jié)果顯示，采用喉罩進(jìn)行人工氣道管理的女性患者以乳腺手術(shù)及婦科手術(shù)(包括腹腔鏡手術(shù))為主，二者合計(jì)占比達(dá)71.5%。同時(shí)，喉罩還用于包括整形外科、腫瘤外科等其他科室手術(shù)患者全身麻醉的氣道管理。進(jìn)一步分析顯示，在使用SLIPATM喉罩的患者中婦科手術(shù)所占比例較高，而使用LMA SupremeTM喉罩的患者中整形外科手術(shù)所占的比例較高，考慮可能與LMA SupremeTM喉罩和SLIPATM喉罩各自的設(shè)計(jì)理念存在較明顯的差別有關(guān)，也可能與麻醉醫(yī)師的使用習(xí)慣有關(guān)。雖然喉罩型號(hào)的選擇與患者體重明顯相關(guān)，但本研究中，使用4#LMA SupremeTM喉罩的患者明顯多于使用3#者，而使用51#SLIPATM喉罩的患者明顯少于使用49#者，出現(xiàn)這種差異的原因尚不清楚。但該結(jié)果提示我國(guó)女性人群使用LMA SupremeTM喉罩時(shí)可依據(jù)體重選擇合適的型號(hào)或更多地選擇4#喉罩，而使用SLIPATM喉罩時(shí)則可更多地選擇49#喉罩，這樣通?？蓾M足臨床工作的需求，獲得較好的氣道管理效果。

如何控制或盡可能避免氣管插管引起的相關(guān)并發(fā)癥特別是聲音嘶啞及咽喉部疼痛是提高全身麻醉患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的一個(gè)重要因素，而隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的提出，如何全方位地減輕患者圍術(shù)期的各種創(chuàng)傷從而達(dá)到高質(zhì)量的術(shù)后恢復(fù)已成為多學(xué)科關(guān)注的重點(diǎn)，因此，如何減輕氣管插管引起的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥逐漸受到了廣大麻醉醫(yī)生的重視。喉罩做為一種聲門上的氣道管理方式，由于其不刺激主氣管，可以明顯減輕由插管引起的術(shù)后咽喉部疼痛及聲音嘶啞等相關(guān)的并發(fā)癥[1,17]。目前喉罩使用過程中首次置管成功率及總體置管成功率均可達(dá)到較高的水平。Modir等[5]研究認(rèn)為L(zhǎng)MA SupremeTM的總體插管成功率為100%，而SLIPATM的總體插管成功率也達(dá)到了97%。本課題組前期的對(duì)照研究中二者的一次插管成功率分別為98%和90%，而所有患者最終均成功置入了相應(yīng)的喉罩[4]。本研究雖然不能明確判斷喉罩置入的成功率，但結(jié)果中并未發(fā)現(xiàn)與喉罩使用相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，氣道管理效果滿意。與喉罩使用密切相關(guān)的并發(fā)癥包括術(shù)后咽喉部疼痛，術(shù)后聲音嘶啞及誤吸引起的肺部炎癥等[3,18]，本組除術(shù)后咽喉部疼痛由于記錄不詳細(xì)無法統(tǒng)計(jì)以外，也有少部分患者術(shù)后出現(xiàn)了聲音嘶啞和體溫非預(yù)期升高的情況，但通過常規(guī)行霧化吸入及相關(guān)處理后，聲音嘶啞等癥狀均可得到有效控制，且非預(yù)期的體溫升高并無直接證據(jù)證明是由于喉罩使用引起的。

由于本研究為回顧性研究，雖然可以對(duì)喉罩使用的一些相關(guān)因素如學(xué)科分布進(jìn)行詳細(xì)分析，但因病歷中對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的記錄不全面，導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果與既往研究存在較大差別[4-5,19]。同時(shí)，本研究只分析了女性患者使用喉罩的情況及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。男性在生理解剖上與女性存在明顯差別，在喉罩使用包括型號(hào)選擇上可能與女性并不一致。因此，本研究結(jié)果僅反映了女性患者使用LMA SupremeTM和SLIPATM喉罩的情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，如果想獲得更全面的結(jié)果，需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，雖然LMA SupremeTM和SLIPATM各有優(yōu)缺點(diǎn)，但這兩種喉罩均可安全地應(yīng)用于女性患者臨床麻醉的氣道管理，其中4#LMA SupremeTM和49#SLIPATM在臨床工作中更為常用，而應(yīng)用兩種喉罩后導(dǎo)致的術(shù)后咽喉部疼痛、聲音嘶啞及術(shù)后異常發(fā)熱等無明顯差異，因此，選擇何種合適的喉罩建立人工氣道可能更多地取決于麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣。