張紹華，張?zhí)旆睿跤颀?，?鵬

(1. 廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510405； 2. 深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院，廣東 深圳 518121； 3. 廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518034； 4. 深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518037)

腦卒中患者經(jīng)過早期手術(shù)、藥物、康復等手段治療，約有80%的患者遺留有不同程度的肢體功能障礙[1]，而下肢運動障礙是腦卒中患者主要的功能障礙，也是影響腦卒中患者回歸家庭、社會的主要因素[2]。腦卒中患者由于患側(cè)肢體承重能力下降，故步行時足底不同區(qū)域負重能力重新分配。研究表明，正常成年人自然行走過程中，雙側(cè)足底壓力分布依次為跖骨頭II-III、跖骨頭IV-V、足底外側(cè)、足底內(nèi)側(cè)、跖骨頭I、外側(cè)足弓、內(nèi)側(cè)足弓、大拇趾、第2～5趾[3-5]。腦卒中偏癱患者步行時，踝關(guān)節(jié)背伸、外翻受限，患側(cè)下肢蹬離地面時趾骨區(qū)壓力峰值減小[6]，足底負重多偏向足跟及足外側(cè)緣[7]。因此，行走過程中足底壓力的監(jiān)測是衡量腦卒中步態(tài)功能的重要客觀指標。

“互動式頭針”是在“運動針刺”理論上發(fā)展而來的一種針刺方法，是在針刺患者頭皮相應功能區(qū)域的同時，讓患者進行主動運動，以更好地調(diào)動正確的神經(jīng)反饋機制，將針刺效應整合到腦功能運動模式中去，從而達到“刺之要，氣至而有效”的目的。既往的臨床研究中已經(jīng)證實，互動式頭針對腦卒中患者上肢功能[8]及下肢運動障礙[9-10]的有效性，但是該法對腦卒中患者足底壓力分布影響的研究目前尚屬空白。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015年6月至2016年12月深圳市南澳人民醫(yī)院康復科住院康復的腦卒中恢復期、后遺癥期患者70例。

1.1.1 診斷標準 按照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[11]診斷標準診斷為中風-中經(jīng)絡者；腦卒中參照1995年中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學會制訂的《各類腦血管病診斷要點》[12]，經(jīng)顱腦MRI或CT明確診斷為腦梗塞或腦出血。

1.1.2 納入標準 符合腦卒中的各項診斷標準；首次發(fā)作腦卒中，病程半個月以上1年以下，神志清楚能配合治療者；年齡30～80歲之間；患側(cè)下肢Brunnstrom分級III～V級。

排除標準 年齡小于30歲或大于80歲者；并發(fā)心肌梗塞或合并肝腎功能障礙、重癥感染、嚴重糖尿病、腫瘤等患者；脊髓及外周神經(jīng)損傷等其他疾病引起痙攣性偏癱步態(tài)；意識不清且無法配合治療者；既往有精神病史者。

表1顯示，將70例患者采用電腦生成隨機數(shù)字法分為治療組和對照組各35例，康復治療時間為12周，共有68例患者完成全部研究，治療組和對照組各脫落1例，脫落原因均為治療期未滿但患者要求出院。研究過程嚴格按照單盲原則進行，即研究者和治療者均知道患者所在的組別，但是步態(tài)分析評估人員不知道患者所在的組別。2組間年齡、性別、病程、發(fā)病類型等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 方法方案

2組患者均依據(jù)病情給予腦卒中常規(guī)藥物治療，如降壓藥、抗血小板聚集藥、降糖藥、降脂藥等藥物；常規(guī)康復治療如良肢位擺放、偏癱肢體關(guān)節(jié)活動訓練、肌肉力量訓練、日常生活能力訓練、體能訓練等。

1.2.1 治療組 頭針穴位選擇依據(jù)高等醫(yī)藥院校針灸推拿專業(yè)教材《刺法灸法學》所示方法選取病灶同側(cè)(肢體偏癱對側(cè))頂顳前斜線上 1/5、中 2/5、頂顳后斜線上1/5、中2/5。操作：常規(guī)穴位消毒后，采用華佗牌一次性30號1.5寸不銹鋼毫針，針身與頭皮成15°左右夾角快速刺入頭皮下，當針尖抵達帽狀腱膜下層、指下感至阻力減少時，使針身與頭皮平行刺入25～35 mm，然后快速連續(xù)行捻轉(zhuǎn)手法，捻針速度保持在200次/min左右，捻針角度取決于患者的病情和耐受程度(一般在90～360°范圍)。留針30 min，留針期間每隔5 min行捻轉(zhuǎn)手法1次，每次2～3 min。

下肢康復機器人操作：采用廣州一康醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn)的下肢康復機器人(下肢智能反饋訓練系統(tǒng)，設備型號A1)，訓練前先將患者軀干、骨盆、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)分別綁定于儀器上，準備工作就緒后進入主操作界面，根據(jù)每名患者的具體情況選擇適合的站立角度，同時設置左/右腿不同的活動范圍(0～25°)以及步頻(1～80步/min)。下肢機器人康復訓練的同時進行頭針治療，囑患者跟隨機器人運動模式進行步行運動訓練，每天1次，每周5次，共12周。

1.2.2 對照組 頭針選穴、針刺方法、下肢機器人訓練方法同治療組，將頭針治療與下肢機器人訓練分開進行，每天1次，每周5次，共12周。

1.3 觀測指標

采用意大利Sensor Medica s.a.e公司生產(chǎn)的步態(tài)功能評價系統(tǒng)及freestep軟件(1.4.03版本)對患者進行足底壓力檢測，囑受試者以常速光腳行走于長10 m、寬1 m的走道上，不使用矯形器和助行器。周圍需1人看護但不得輔助，以保證受試者行走時的安全。依據(jù)個人情況每次行走間可適當休息。分別記錄受試者行走過程中支撐相中期的足底壓力分布比。將足底分為9個部分，即第Ⅰ趾、第Ⅱ-Ⅴ趾、跖骨頭1、跖骨頭2-3、跖骨頭4-5、內(nèi)側(cè)足弓、外側(cè)足弓、內(nèi)側(cè)足跟、外側(cè)足跟，由于所有受試者的數(shù)據(jù)并非在同一時間采集，且每次采集前均需根據(jù)實際情況進行校準，所以本研究所呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)均為某個區(qū)域參數(shù)相對于所有分區(qū)對應參數(shù)之和的百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 健側(cè)足底各區(qū)負重比

表2顯示，組間比較，治療前2組患者健側(cè)足底各區(qū)負重比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，療程結(jié)束后，治療組健側(cè)足底各區(qū)域負重比較對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組內(nèi)比較，2組患者健側(cè)足底各區(qū)負重治療前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 患側(cè)足底各區(qū)負重比

表2顯示，2組患者治療前后患側(cè)足底負重比比較，治療前2組患者健側(cè)足底各區(qū)負重比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。療程結(jié)束時，治療組大拇趾、跖骨頭2-3、跖骨頭4-5負重比與對照組比較均有顯著性提高(P<0.01或P<0.05)，外側(cè)足弓、內(nèi)側(cè)足跟、外側(cè)足跟負重比與對照組比較均有顯著性降低(P<0.01或P<0.05)；組內(nèi)比較，2組患者大拇趾、跖骨頭2-3負重比較治療前均有顯著性提高(P<0.01)，跖骨頭4-5、外側(cè)足弓、內(nèi)側(cè)足跟、外側(cè)足跟負重比較治療前均有顯著性下降(P<0.01)。

表2 治療前后健側(cè)足底各區(qū)負重比比較[例(%)]

表3 治療前后患側(cè)足底各區(qū)負重比比較[例(%)]

3 討論

互動式頭針是在針刺頭部穴位的同時對所支配相應區(qū)域進行主動運動的一種治療方法[13]。該針法目前應用于治療頸肩腰腿痛及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，取得了良好的治療效果[14-16]?；邮筋^針與傳統(tǒng)針刺治療方法的不同之處在于重視患者在治療過程中的參與性，通過患者的主動運動或者運動想象[17]，激發(fā)經(jīng)絡氣血運行，從而提高針刺治療效果，主要適用于經(jīng)絡阻滯、氣血運行不暢引起的疾病。而腦卒中恢復期及后遺癥期從發(fā)病機理上講，雖然有寒熱虛實之不同，但是經(jīng)絡氣血瘀阻不通始終為其核心[18]。

本研究運動治療方面采取下肢智能反饋訓練系統(tǒng)，能模擬人正常行走時的步態(tài)，對于腦卒中髖關(guān)節(jié)外旋、膝過伸、足下垂、足內(nèi)翻呈偏癱步態(tài)的患者，可控制患者下肢活動角度、步行速度、踝關(guān)節(jié)角度[19]，幫助患者按照正常的運動模式重復邁步，不斷將正常的步態(tài)信號輸入高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以促進腦功能的重塑，有效糾正患者的異常步態(tài)[20]。同時，該反饋系統(tǒng)在訓練系統(tǒng)是根據(jù)減重步行的原理，將懸吊帶懸吊固定在患者軀干的腹帶上，同時腹帶與兩根固定髖關(guān)節(jié)的安全帶相連以減輕足部受力，避免患者因足底壓力結(jié)構(gòu)變化而造成的關(guān)節(jié)、組織損傷[21]。而且本研究互動式頭針采用頭針與下肢智能反饋訓練系統(tǒng)同時進行的方案，進一步將運動治療方案進行量化，使研究結(jié)果更具有可比性，并保證了患者在步行訓練過程中的安全，降低了跌倒風險[22]。在療效評估方面，本研究采取意大利Sensor Medica s.a.e公司生產(chǎn)的步態(tài)功能評價系統(tǒng)及freestep軟件(1.4.03版本)，對患者行走過程中的足底各區(qū)域負重比進行檢測，較之以往研究中使用的量表觀測更為精確和客觀。

本研究結(jié)果表明，互動式頭針治療能夠明顯改善腦卒中偏癱患者步行過程中患側(cè)足底壓力的分布結(jié)構(gòu)。分析原因如下：腦卒中進入恢復期及后遺癥期，患側(cè)肢體功能有所改善，出現(xiàn)下肢伸肌肌張力異常升高而肌力不足，患側(cè)下肢呈髖外旋、膝過伸、足內(nèi)翻、足下垂、踝關(guān)節(jié)攣縮畸形，活動受限，趾骨蹬離地面力量下降[23-24]，重心移向足跟部及足外側(cè)緣[25]，經(jīng)治療后患側(cè)下肢伸肌張力得到抑制，拮抗肌張力提高，肌力改善，髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動度得到一定程度的糾正，步行穩(wěn)定性提高，足底壓力重新分布趨于正常。

本研究也存在一些不足之處，如患者在進行為期3個月的康復治療后，部分患者病情改善回家休養(yǎng)或轉(zhuǎn)入門診治療，只能對患者進行日常生活能力隨訪，未能進行遠期的足底壓力分析。因此下一步研究需要對出院患者以門診招募的方式進行遠期療效分析；另一方面，本研究采用頭針與下肢運動機器人聯(lián)合作為治療手段，體現(xiàn)頭針與運動相結(jié)合的治療理念，但較以往的互動式頭針運動治療模式有所不同，因此還有必要進行更為深入、更大樣本量的研究，以為臨床提供循證醫(yī)學證據(jù)。