秦軍，朱海峰，洪楠

1.北京大學(xué)人民醫(yī)院放射科，北京 100044；2.北京大學(xué)民航臨床醫(yī)學(xué)院放射科，北京 100123；

腸系膜脂膜炎（mesenteric panniculitis，MP）是一種病因不明的臨床少見良性疾病，是以累及腸系膜脂肪組織為特點(diǎn)的慢性非特異性炎癥。本病發(fā)病率低，其發(fā)生除與吸煙、既往手術(shù)、感染、外傷、藥物有關(guān)外，還常與惡性腫瘤、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病、自身免疫性疾病、高血壓、高脂血等疾病相伴發(fā)[1]；但發(fā)病機(jī)制尚不明確[2]。Canyigit等[2]報(bào)道伴發(fā)尿石癥的MP患者比例為19.6%；但目前關(guān)于尿石癥與MP關(guān)聯(lián)的研究較少。本研究回顧性分析41例尿石癥伴發(fā)MP患者的臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)，歸納尿石癥伴發(fā)MP的危險(xiǎn)因素，以提高臨床對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷，為制訂治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年3月－2017年9月民航總醫(yī)院經(jīng)多層螺旋 CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)的6624例尿石癥患者的臨床及CT資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT平掃腸系膜區(qū)影像表現(xiàn)符合 MP；②CT平掃腹部未見腫瘤病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像質(zhì)量差，不能滿足腸系膜區(qū)病變觀察的病例；②患者有腫瘤、尿石癥并發(fā)感染外的其他部位感染、自身免疫病史或手術(shù)史；③患者伴有肝硬化、腸系膜血管血栓等引起腸系膜水腫的病變。將符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的41例尿石癥伴發(fā)MP患者作為研究組，并選取160例尿石癥患者作為對(duì)照組。記錄兩組患者的年齡、性別、臨床癥狀、全血細(xì)胞分析結(jié)果、尿檢結(jié)果及CT征象。

1.2 儀器與方法 采用GE 64排螺旋CT（LightSpeed VCT），掃描范圍從腎上極到恥骨聯(lián)合或從膈面到恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù)：電壓120 kV，管球自適應(yīng)性電流，旋轉(zhuǎn)速度0.6 s，進(jìn)床速度39.37 mm/Rot，螺距0.981∶1，探測器覆蓋范圍40 mm，大體型體部，視野36 cm，矩陣512×256，掃描層厚1.25 mm，層間距1.25 mm。將圖像傳輸至AW 4.4工作站進(jìn)行多平面重組（MPR）。

1.3 圖像分析 由2名放射科主治醫(yī)師在工作站對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，對(duì)結(jié)石大小、合并腎積水程度、腎周水腫及MP征象進(jìn)行判斷和測量，結(jié)石大小由2名評(píng)價(jià)者各自測量一次取平均值。對(duì)于腎積水程度、腎周水腫及MP征象判斷意見不一致者由2人共同評(píng)價(jià)后取得一致意見。

1.3.1 結(jié)石部位及大小判斷 按結(jié)石部位分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石；結(jié)石大小的測量由2名放射科主治醫(yī)師在1.25 mm圖像上取最大層面測量最大徑線。如為多發(fā)腎結(jié)石，取最大結(jié)石的徑線測量。腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石患者取輸尿管結(jié)石的徑線測量。

1.3.2 腎積水程度及腎盂腎炎評(píng)價(jià) CT腎積水程度分級(jí)，①輕度腎積水：僅腎盂擴(kuò)張；②中度腎積水：腎盂及腎盞擴(kuò)張，不伴腎實(shí)質(zhì)變??；③重度腎積水：腎盂及腎盞擴(kuò)張，伴腎實(shí)質(zhì)變薄[3-4]。由2名放射科主治醫(yī)師利用診斷工作站分別對(duì)受檢者的 1.25 mm薄層圖像及MPR圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)。腎周水腫的評(píng)價(jià)以腎周出現(xiàn)滲出改變或腎前筋膜增厚為標(biāo)準(zhǔn)，由 2名放射科主治醫(yī)師分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，意見不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商后達(dá)成一致。

1.3.3 CT診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究中CT判斷MP參考以下特征，①云霧狀腸系膜：表現(xiàn)為腸系膜區(qū)云霧狀脂肪密度增高；②假包膜征：病變邊緣可見薄層索條狀影環(huán)繞；③脂環(huán)征：系膜區(qū)結(jié)節(jié)或血管周圍有正常的脂肪組織，病變包繞但不侵犯血管；④包塊內(nèi)結(jié)節(jié)；⑤系膜或側(cè)支血管擴(kuò)張[5]，符合其中 3個(gè)及以上 CT征象的病例作為MP的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）形式表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以單因素分析結(jié)果為基礎(chǔ)，以尿石癥是否伴發(fā)MP為因變量，年齡、腎積水程度、是否并發(fā)腎周水腫等推測與尿石癥伴發(fā) MP相關(guān)因素為自變量，選擇二分類Logistic回歸分析方法進(jìn)行多因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿石癥伴發(fā)MP的一般資料分析 6624例尿石癥患者中，41例伴MP，發(fā)生率為0.62%，其中男28例，女13例；年齡45～62歲，平均（53.1±13.2）歲；臨床癥狀均為急性腹痛，其中25例行全血細(xì)胞分析，25例行尿檢，16例行C反應(yīng)蛋白檢測，5例有隨訪資料，隨訪時(shí)間為22～86 d。對(duì)照組160例尿石癥患者中，147例行全血細(xì)胞分析，143例行尿檢，120例行 C反應(yīng)蛋白檢測。兩組性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者平均年齡大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.77，P<0.01）。

2.2 尿石癥伴發(fā)MP的CT征象 41例尿石癥伴發(fā)MP患者中，8例為單純腎結(jié)石，13例為腎結(jié)石并輸尿管結(jié)石，1例為輸尿管結(jié)石并膀胱結(jié)石，19例為單純輸尿管結(jié)石。41例尿石癥伴發(fā)MP患者中，41例（100.0%）CT表現(xiàn)為云霧狀腸系膜征，21例（51.2%）假包膜征，15例（36.6%）脂環(huán)征，29例（70.7%）包塊內(nèi)結(jié)節(jié)，24例（58.5%）系膜或側(cè)支血管擴(kuò)張。見圖1～4。6例（14.6%）患者符合MP的5個(gè)CT診斷征象，13例（31.7%）符合4個(gè)CT診斷征象，22例（53.7%）符合3個(gè)CT診斷征象。

2.3 全血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白陽性比較 研究組25例行全血細(xì)胞分析，其中14例（56.0%）白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，13例（52.0%）中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；25例行尿檢，其中13例（52.0%）尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；16例行C反應(yīng)蛋白檢測，其中3例（18.8%）C反應(yīng)蛋白升高。對(duì)照組160例患者中，147例行全血細(xì)胞分析，其中84例（57.1%）全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，82例（55.8%）全血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；143例行尿檢，其中59例（41.3%）尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；120例行C反應(yīng)蛋白檢測，其中9例（7.5%）C反應(yīng)蛋白升高。兩組患者全血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)、尿白細(xì)胞數(shù)及C反應(yīng)蛋白陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.4 結(jié)石大小、腎積水程度以及腎周水腫發(fā)生率比較兩組患者結(jié)石大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中重度腎積水比率與合并腎周水腫比率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1 研究組與對(duì)照組全血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白陽性率比較

表2 研究組與對(duì)照組結(jié)石大小、并發(fā)腎積水程度及腎周水腫發(fā)生率比較

2.5 多因素分析結(jié)果 年齡、腎積水程度是尿石癥伴發(fā)MP的危險(xiǎn)因素。尿石癥患者年齡大，則伴發(fā)MP的可能性大；中重度腎積水者伴發(fā)MP的幾率是無/輕度腎積水者的2.321倍。見表3。

2.6 隨訪結(jié)果 41例尿石癥伴發(fā)MP患者中，5例輸尿管結(jié)石患者治療后曾接受1次或以上CT隨訪，隨訪時(shí)輸尿管結(jié)石均已消失。4例患者M(jìn)P無變化，隨訪時(shí)間分別為22、27、86、35 d。1例MP緩解，隨訪時(shí)間為31 d。

表3 尿石癥伴MP的多因素Logistic回歸分析

圖1 女，64歲，尿石癥伴MP。CT平掃示霧狀腸系膜（星號(hào)）、假包膜征（箭）、包塊內(nèi)結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)周圍脂環(huán)征（箭頭，A）；右腎中度腎積水（箭，B）；右側(cè)輸尿管下端結(jié)石（箭，C）

圖2 男，30歲，尿石癥伴MP。CT平掃示霧狀腸系膜（星號(hào)）、系膜血管擴(kuò)張（箭），左腎輕度腎積水（箭頭，A）；左側(cè)輸尿管結(jié)石（箭，B）

圖3 男，74，尿石癥伴MP。CT示霧狀腸系膜（星號(hào)）、假包膜征（箭）、左輸尿管上段結(jié)石（箭頭），左腎中度積水

圖4 男，56歲，尿石癥伴MP。CT平掃示霧狀腸系膜（星號(hào)）、系膜血管周圍脂環(huán)征（箭，A）；右側(cè)輸尿管下段結(jié)石（箭，B）

3 討論

3.1 尿石癥伴發(fā) MP患者的性別差異及年齡分析既往研究報(bào)道泌尿系結(jié)石在男性中的發(fā)病率明顯高于女性，而MP在男性和女性中發(fā)病率的研究結(jié)果并不一致[6-8]。對(duì)于尿石癥患者中伴發(fā) MP的性別差異鮮有報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，尿石癥患者伴發(fā)MP的發(fā)生率在不同性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故推測尿石癥患者伴發(fā)MP的發(fā)生率與性別無關(guān)。曾國華等[9]研究顯示，尿石癥發(fā)病率隨年齡增長而增加；而MP多發(fā)生于中年以后[10]。本研究組中尿石癥伴發(fā)MP患者的年齡大于對(duì)照組不伴發(fā)MP的尿石癥患者，研究結(jié)果表明尿石癥患者年齡大，則伴發(fā)MP的可能性大，提示高年齡是尿石癥伴發(fā)MP的危險(xiǎn)因素。

3.2 尿石癥伴發(fā)MP的CT表現(xiàn) 由于MP通常不進(jìn)行手術(shù)或活檢，難以獲得病理診斷；而其CT表現(xiàn)典型，因此在既往研究和臨床工作中，多數(shù)MP病例是以患者的CT表現(xiàn)作為診斷依據(jù)。MP的CT影像特征可表現(xiàn)為霧狀腸系膜、假包膜征、脂環(huán)征、包塊內(nèi)結(jié)節(jié)、系膜或側(cè)支血管擴(kuò)張。由于患者的病變階段不同，病變部位炎癥細(xì)胞浸潤、脂肪壞死和纖維化的程度各異，CT表現(xiàn)可有所不同。既往研究報(bào)道MP分為I、II、III期，其中I、II期CT表現(xiàn)以霧狀腸系膜為特點(diǎn)，III期以包塊內(nèi)結(jié)節(jié)、脂環(huán)征為特點(diǎn)[11-14]。Badet等[1]報(bào)道霧狀腸系膜的出現(xiàn)率為100.0%、包塊內(nèi)結(jié)節(jié)為100.0%、脂環(huán)征為56%、假包膜征為59%。本研究中脂環(huán)征與包塊內(nèi)結(jié)節(jié)的發(fā)生率均低于文獻(xiàn)報(bào)道，提示本研究中尿石癥伴MP患者可能多屬于MP的I、II期，III期患者少，推測原因?yàn)槟蚴Y患者早期即多有疼痛和血尿等癥狀，因而使尿石癥伴發(fā)MP的患者常在疾病早期行CT檢查而獲得診斷。

3.3 全血細(xì)胞分析、尿液檢查及C反應(yīng)蛋白陽性率變化 與 MP伴發(fā)的疾病種類較多，但確切的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確[6]。Roginsky等[15]報(bào)道 1例霍亂弧菌引起的MP，并回顧分析了既往研究中引起MP的多種致病菌，包括結(jié)核桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、梭菌屬、霍亂弧菌、沙門菌屬、病毒及寄生蟲等。Gorskaia等[16]研究發(fā)現(xiàn)，感染霍亂弧菌的動(dòng)物體內(nèi)腸系膜淋巴結(jié)中有凝集素產(chǎn)生及抗體水平增加，并最終導(dǎo)致炎癥。因此，Roginsky等[15]推測感染伴發(fā)的MP可能是一種免疫介導(dǎo)的腸系膜反應(yīng)性炎性病變。張啟龍等[13]報(bào)道部分MP患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白升高。因此，本研究分析了反映感染的全血細(xì)胞分析中的白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白陽性率、尿檢中白細(xì)胞數(shù)，結(jié)果顯示兩組患者全血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平及尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高率均較高，但兩組全血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白陽性率、尿白細(xì)胞數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致。由于尿石癥患者常合并泌尿系感染，并引起全血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平及尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。因此，本研究結(jié)果尚不能否認(rèn)感染為尿石癥伴發(fā)MP的可能原因之一。

3.4 結(jié)石大小、腎積水程度及腎周水腫發(fā)生率在尿石癥伴發(fā)MP中的意義 結(jié)石大小、腎積水及腎周水腫的程度是尿石癥患者常用的評(píng)估指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，尿石癥伴發(fā)MP患者與尿石癥對(duì)照組患者結(jié)石大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尿石癥伴發(fā)MP患者的腎積水程度、腎周水腫發(fā)生率高于對(duì)照組患者。多因素分析結(jié)果提示，中重度腎積水伴發(fā)MP的幾率是無/輕度腎積水者的2.321倍，但尿石癥伴發(fā)MP與腎周水腫無明確相關(guān)性。Canyigit等[2]研究認(rèn)為MP可能是導(dǎo)致腸系膜脂肪組織內(nèi)促炎和抗炎細(xì)胞因子紊亂的獨(dú)立因素誘發(fā)的非特異性炎癥反應(yīng)的伴隨表現(xiàn)。也有文獻(xiàn)報(bào)道腎周水腫可能由于急性輸尿管梗阻時(shí)，尿液沿橋狀間隔滲透到腎周間隙所致，外滲的尿液大部分由毛細(xì)血管或淋巴管吸收回到循環(huán)中[10,17-18]。由于尿石癥常合并泌尿系感染，故推測尿石癥患者外滲尿液中所含感染及炎癥反應(yīng)物質(zhì)也隨吸收進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)并擴(kuò)散至腸系膜組織內(nèi)，并誘發(fā)MP。尿液外滲和并發(fā)泌尿系感染在MP的發(fā)病中可能有協(xié)同作用，中重度腎積水及腎周水腫可能是尿石癥患者伴發(fā)MP的相關(guān)因素之一。本研究中，尿石癥伴發(fā)MP組腎積水程度、腎周水腫發(fā)生率高于對(duì)照組，且多因素分析顯示中重度腎積水伴發(fā)MP的可能性大，均支持這一推測，但多因素分析顯示腎周水腫發(fā)生率與MP發(fā)生率無明確相關(guān)性，可能是由于樣本量不足所致。

3.5 尿石癥伴發(fā)MP患者的隨訪 尿石癥與伴發(fā)MP之間的關(guān)系尚不明確，伴發(fā)MP是否需要接受治療或進(jìn)行隨訪也尚無標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)報(bào)道MP是一種自限性疾病，常可自發(fā)緩解[6]。本研究中5例患者有隨訪資料，其中4例無變化、1例緩解，隨訪時(shí)間為22～86 d，提示尿石癥伴發(fā)MP多為良性自然病程，且進(jìn)展緩慢。隨訪結(jié)果提示對(duì)于尿石癥伴發(fā)MP的病例，通過CT監(jiān)測MP的進(jìn)展意義有限；即使行CT隨訪，也應(yīng)延長隨訪間隔時(shí)間。3.6 本研究的局限性 本研究樣本量較少，同時(shí)缺乏足夠的隨訪數(shù)據(jù)，故需要積累大樣本資料，并進(jìn)行規(guī)范的隨訪進(jìn)一步研究，以驗(yàn)證本研究結(jié)果。

總之，尿石癥患者年齡高、伴有中重度腎積水可能是伴發(fā)MP的相關(guān)危險(xiǎn)因素。尿石癥與MP之間的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究闡明。