張云峰 闞世廉*

（1天津醫(yī)科大學，天津 300455；2天津醫(yī)院，天津 300211）

距骨骨軟骨損傷（osteochondral injury of the talus，OIT）指的是局限性距骨滑車骨軟骨損害，關節(jié)軟骨局部剝脫，且受累于軟骨深層下骨[1]。創(chuàng)傷是OIT主要致病原因，約50%踝關節(jié)急性損傷患者均伴發(fā)OIT，臨床表現(xiàn)包括關節(jié)腫脹、負重步行疼痛、關節(jié)活動性差，嚴重影響患者運動功能[2]。臨床治療OIT的方法諸多，如保守療法、鉆孔術、微創(chuàng)骨折術、關節(jié)面重塑技術（自體或同異體軟骨移植、自體軟骨細胞移植）等[3]。本次研究旨在觀察自體軟骨移植的治療效果，并選擇2015年5月至2017年5月我院收治的60例OIT患者為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年5月至2017年5月我院收治的60例OIT患者的臨床資料，納入標準：均經(jīng)X線片檢查、MRI掃描證實是距骨骨軟骨損傷，自愿簽訂知情同意書；排除標準：其他重癥骨折、心肝腎肺臟器疾病等患者。60例OIT患者中，男女比例39∶21，年齡24～62歲，平均（33.52±6.29）歲，損傷類型：39例創(chuàng)傷后軟骨缺損，9例距骨剝脫骨軟骨炎，3例局灶性骨關節(jié)性，3其他損傷；損傷位置：33例左腳，27例右腳，36例內(nèi)側，24例外側。外傷史42例，扭傷史18例；損傷面積0.6～3.3 cm2，平均（1.76±0.42）cm2。

表1 治療前后療效指標比較（±s）

表1 治療前后療效指標比較（±s）

注：治療前后對比，aP＜0.05

時間 VAS評分(分) Harris評分(分) AOFAS踝-足評分(分) 踝關節(jié)活動范圍(°)治療前 5.06±0.27 90.26±6.28 50.39±8.17 42.36±5.37治療后 2.63±0.34a 96.83±5.47a 85.69±8.47a 67.92±5.17a t 43.3537 6.1107 23.2349 26.5603 aP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.2 方法：送患者入術室，行神經(jīng)阻滯麻醉，取平臥位，在患側大腿根部放置氣壓止血帶，壓力設45 kPa，計時1 h，常規(guī)消毒患肢下肢術區(qū)3遍，鋪無菌巾單，抬高患肢，打開充氣止血帶；按損傷位置選患側踝關節(jié)內(nèi)側或后內(nèi)側手術入路，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層，切勿傷及肌腱、血管及神經(jīng)；打開關節(jié)囊，進入踝關節(jié)后探查距骨軟骨面情況，常?？梢娋喙擒浌蔷植寇浌侨睋p或表面不光滑，失去正常軟骨的光澤，切除損傷病變的軟骨，探查軟骨下骨，要結合術前核磁或CT的表現(xiàn)，有時難以發(fā)現(xiàn)有軟骨下骨的囊性變或壞死，根據(jù)術中病損范圍的測量值，設計取骨的數(shù)量及大小，在病損部位選用合適的專用自體骨軟骨移植系統(tǒng)器械（Arthrex）取出器取出距骨內(nèi)病損骨組織，取骨方法：取骨器應盡量與距骨軟骨面保持垂直，用專用叩擊錘叩擊取骨器進入距骨軟骨下骨，深度10～15 mm，旋轉(zhuǎn)取骨器，連同病灶骨一并取出。在患肢股骨外側髁非負重區(qū)域行長約4 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層，顯露關節(jié)軟骨，用Arthrex軟骨移植的植骨器（直徑大于取骨器1 mm）同上述取骨方法切取帶關節(jié)軟骨移植骨（深度比距骨取骨深度稍短1 mm左右），取出后，將其充分填充距骨骨缺損處后，打壓植入帶關節(jié)軟骨移植骨，使移植骨的軟骨面和距骨軟骨面平行。然后把內(nèi)踝截骨骨塊原位解剖復位后點式復位鉗及導針臨時固定，C型臂透視見骨折解剖復位，使用2～4枚空心螺釘固定牢固，再次C型臂透視見手術效果滿意，植骨充分。再用Arthrex軟骨移植的植骨器取出大小合適髂骨植入股骨外側髁骨缺損處，髂骨取骨處骨蠟止血，沖洗上述各手術切口，充分止血，清點器械及紗布無誤后，患側踝關節(jié)內(nèi)側及髂骨手術切口各放置負壓引流一枚，逆行逐層關閉手術各切口，無菌輔料包扎各傷口，術畢。

1.3 判斷標準[4-6]：參照視覺模擬疼痛評分法（VAS）評估治療前后疼痛，分值0～10分，分數(shù)高，則疼痛越嚴重。參照Harris關節(jié)功能評分標準評估治療前后膝關節(jié)功能，從疼痛、功能，活動范圍評價，總分100分，分數(shù)與功能呈正比。參照美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-足評分量表評估治療前后踝關節(jié)功能，從疼痛、功能與活動、步行距離、足部對線等方面評價，總分100分，分數(shù)與功能呈正比。

1.4 統(tǒng)計分析：SPSS21.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，正態(tài)計量資料（±s）表示，計數(shù)資料組間率χ2檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)[n（%）]表示，組間比用t檢驗，P＜0.05為差異具統(tǒng)計意義。

2 結 果

2.1 治療效果：隨訪6個月后，本組患者的VAS評分、Harris評分及AOFAS踝-足評分均比治療前優(yōu)，且踝關節(jié)活動范圍比治療前有所改善（P＜0.05），見表1。

2.2 術后并發(fā)癥情況：本組患者在隨訪期間均無發(fā)生切口感染、皮膚壞死、軟骨剝脫、血管或神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失效、截骨不愈或畸形愈合、踝關節(jié)粘連、膝關節(jié)疼痛等并發(fā)癥；僅5例發(fā)生供區(qū)疼痛、腫脹，并發(fā)癥率8.33%，數(shù)日后自行好轉(zhuǎn)。

3 討 論

OIT在距骨軟骨任意部位均可發(fā)生，距骨穹隆前外側、后內(nèi)側是OIT典型損傷部位，前者是由脛骨內(nèi)旋、背伸、足外翻暴力聯(lián)合導致，該聯(lián)合力促使外踝關節(jié)撞擊距骨穹隆外側緣所致；后者是由脛骨外旋、跖屈、足內(nèi)翻暴力聯(lián)合導致，該聯(lián)合力促使內(nèi)踝關節(jié)面撞擊距骨穹隆內(nèi)側緣所致。軟骨負重時被壓迫，致使組織液向軟骨下骨滲透，使得其局部液壓增加，軟骨下骨神經(jīng)末梢遭到行走時高液壓的反復刺激，繼而引起踝關節(jié)疼痛。若OIT未及時醫(yī)治，可引起嚴重后遺癥，如踝關節(jié)骨性關節(jié)炎、足踝畸形等。

臨床一般建議保守治療小面積損傷、癥狀輕微的OIT患者；若損傷面積大，且疼痛、活動受限明顯，則建議采取植骨治療，其中自體骨軟骨移植是臨床較為認可的術式。我院本次研究重點觀察OIT患者應用同內(nèi)側股骨髁髕股關節(jié)面進行自體骨軟骨移植術的效果，結果顯示：本組患者治療后的VAS評分、Harris評分及AOFAS踝-足評分均比治療前優(yōu)，且踝關節(jié)活動范圍比治療前有所改善；隨訪僅5例發(fā)生供區(qū)疼痛、腫脹，并發(fā)癥率8.33%，數(shù)日后自行好轉(zhuǎn)；提示距骨骨軟骨損傷應用自體骨軟骨移植治療有效減輕疼痛，改善關節(jié)功能，且并發(fā)癥少，療效顯著且安全。自體骨軟骨移植術最早被用于局限性膝關節(jié)軟骨缺損治療中，其原理在于從自體膝關節(jié)同側股骨非負重區(qū)取軟骨及其下骨圓柱骨軟骨塊作為移植材料，再植入于缺損骨軟骨區(qū)域材料[7]。該術式可提供完整的關鍵軟骨細胞及基質(zhì)于缺損部位，待結合周圍軟骨后，可有效緩解缺損關節(jié)軟骨疼痛，減少損傷程度，且無移植排斥產(chǎn)生；與其他術式術后所產(chǎn)生的纖維軟骨比較，該移植術因移植的軟骨具原有透明性，所以彈性、質(zhì)量均較好，在損傷修復的同時保持關節(jié)的形狀、高度，故而改善踝關節(jié)及膝關節(jié)的功能[8]。自體骨軟骨移植亦屬于微創(chuàng)術，可減少患者術中創(chuàng)傷，縮小切口，不易傷及關節(jié)內(nèi)部構造，且可加快術后康復，故易被患者接受。

總結上文，距骨骨軟骨損傷應用自體骨軟骨移植治療的療效顯著，不僅減輕關節(jié)疼痛，還能有效提高踝關節(jié)及膝關節(jié)功能，術后并發(fā)癥少，值得推廣。