榮辰，田素飛，褚云卓

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科，沈陽 110001）

念珠菌是常見的機(jī)會致病菌，使用抗菌藥物引起正常菌群微生態(tài)平衡紊亂或人體免疫力低下時可導(dǎo)致念珠菌相關(guān)感染的發(fā)生。念珠菌血癥是侵襲性念珠菌病的常見感染類型，也是院內(nèi)感染的主要形式，其發(fā)病率和死亡率均較高且呈逐年上升的趨勢［1］。美國曾報道念珠菌在引起重癥醫(yī)學(xué)科 （intensive care unit，ICU） 患者發(fā)生血流感染的病原菌中占第四位［2］。

白念珠菌仍為國內(nèi)外報道的念珠菌血癥的首要病原體［3］，我國1項侵襲性念珠菌院內(nèi)感染的流行病學(xué)研究［4］顯示，2004年至2006年分離的白念珠菌占念珠菌血癥病原菌的57.1%。近年來，非白念珠菌引起的念珠菌血癥也逐漸增多，甚至成為念珠菌血癥的主要病原菌［5］。我國1項前瞻性多中心流行病學(xué)調(diào)查顯示2009年至2012年非白念珠菌感染病原菌中以近平滑念珠菌和熱帶念珠菌為主［6］。

除菌種的分布發(fā)生改變外，念珠菌對于唑類藥物的耐藥性也在逐漸增加。念珠菌血癥病原體的分布和耐藥性在不同地區(qū)存在明顯差異［7］，因此，了解本地區(qū)念珠菌血癥的菌譜分布及耐藥性對其診治具有重要意義。

本研究對中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院念珠菌血癥的病原菌分布、一般臨床資料及耐藥性進(jìn)行了分析和探討。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象：中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年1月至2017年6月血培養(yǎng)分離出念珠菌同時臨床診斷為念珠菌血癥的患者共326例。其中，男200例 （ 61.4%） ，女126例 （ 38.6%） 。年齡＞65歲129例（39.6%） ，50～65歲122例 （37.4%） ，18歲～＜50歲73例（22.4%） ，＜18歲2例 （0.6%） 。

1.1.2 菌株來源：納入分析的念珠菌為來自患者血培養(yǎng)陽性的第一株菌，剔除了來源于同一患者的重復(fù)菌株。

1.1.3 儀器和試劑：全自動血培養(yǎng)儀 （美國BD公司） ，VITEK 2和MALDI-TOF MS （法國生物梅里埃公司） ，沙保羅和科瑪嘉顯色平板 （天津金章有限公司） ，YST ID鑒定卡和ATB Fungus 3酵母樣真菌藥敏試驗盒（法國生物梅里埃公司） 。

1.2 方法

1.2.1 念珠菌培養(yǎng)鑒定：所有送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本均應(yīng)用全自動血培養(yǎng)儀進(jìn)行需氧瓶和厭氧瓶的增菌培養(yǎng)。陽性報警后，取該標(biāo)本進(jìn)行革蘭染色，若鏡檢見到真菌孢子則將血液標(biāo)本轉(zhuǎn)種沙保羅和科瑪嘉顯色平板，35 ℃溫箱孵育24～48 h。肉眼觀察菌落形態(tài)及顏色，對其進(jìn)行初步鑒定。應(yīng)用VITEK 2的API酵母菌鑒定卡 （YST鑒定卡） 進(jìn)行菌種鑒定，或采用MALDI-TOF MS進(jìn)行微生物的質(zhì)譜鑒定。

1.2.2 藥敏試驗：應(yīng)用ATB Fungus 3酵母樣真菌藥敏試驗盒，嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》和試劑說明書進(jìn)行操作。肉眼觀察試驗孔與生長對照孔，判讀對應(yīng)的最低抑菌濃度 （minimum inhibitory concentration，MIC） 值，根據(jù)CLSI M27-A3和M27-S4抗真菌藥敏試驗標(biāo)準(zhǔn)判定。質(zhì)控菌株為克柔念珠菌ATCC6258和白念珠菌ATCC90028。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用WHONET5.6軟件分析326例念珠菌血流感染的菌株臨床分布特征及藥敏試驗結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 念珠菌血癥患者的一般資料

在2014年1月至2017年6月期間，我院共對17 391例血流感染患者進(jìn)行了血培養(yǎng)，3 289例患者分離培養(yǎng)出病原菌 （陽性分離率18.9%） ，其中檢出念珠菌的患者326例 （9.9%） ，僅次于檢出凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌的患者。念珠菌的陽性分離率為1.9%。

2.2 念珠菌血癥的病原菌檢出率、分布及構(gòu)成比

2014年1月至2017年6月3年半期間各科室送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本中，每年念珠菌檢出率為分別為2.1%、0.9%、2.3%及2.0%。念珠菌血流感染病例呈平穩(wěn)趨勢，2015年數(shù)量略有下降，全年念珠菌分離株僅44株 （13.5%） 。引起念珠菌血癥的病原菌以非白念珠菌 （89.9%） 為主，近平滑念珠菌133例 （40.8%） ，主要在2014年；季也蒙念珠菌血癥120例 （36.8%） ，主要在2016年；光滑念珠菌血癥20例 （6.1%）；熱帶念珠菌血癥16例 （4.9%）；葡萄牙念珠菌血癥2例 （0.6%）；希木龍和克柔念珠菌血癥各1例 （0.3%）；白念珠菌血癥33例 （10.1%） ，且菌株分離數(shù)量呈逐年遞減，見表1。

2.3 326例念珠菌血癥的臨床科室分布

如表2所示，大部分分離的菌株分布于外科ICU和其他外科手術(shù)科室，為262株 （80.4%）；分布于內(nèi)科科室共64株 （19.6%） 。其中，外科ICU （23.93%） 、胃腸腫瘤外科 （15.03%） 和胰腺外科 （13.80%） 為發(fā)生念珠菌血癥的主要臨床科室。近平滑念珠菌（27.07%） 和季也蒙念珠菌 （22.50%） 主要出現(xiàn)在外科ICU。

2.4 326例念珠菌對抗真菌藥物的敏感情況

如表3所示，所有念珠菌血癥的病原菌均對5-氟胞嘧啶和兩性霉素B敏感。除近平滑念珠菌和季也蒙念珠菌對唑類藥物敏感外，其余菌株，如白念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌對唑類藥物均出現(xiàn)不同程度的耐藥。白念珠菌對氟康唑和伊曲康唑的敏感性下降，敏感率為97%，而熱帶念珠菌對氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑3種唑類藥物均耐藥。

表1 326例念珠菌血癥的病原菌分布Tab.1 Pathogen distribution of 326 fungal isolates from bloodstream infection

表2 326例念珠菌血癥患者的臨床科室分布（n）Tab.2 Clinical department distribution of the 326 patients with Candida bloodstream infection（n）

表3 326株病原菌的抗真菌藥物敏感性Tab.3 Results of the anti-fungal susceptibility test of 326 isolates

3 討論

念珠菌血癥是侵襲性念珠菌病中最常見的疾病，據(jù)報道每年全世界有25萬人患侵襲性念珠菌病，約5萬人死亡。人群分析數(shù)據(jù)顯示每10萬人中會有2～14人發(fā)生念珠菌血流感染［8］。了解念珠菌血癥的菌群分布及耐藥情況，可以提高臨床醫(yī)生經(jīng)驗性抗真菌治療的水平，對于指導(dǎo)臨床合理有效地應(yīng)用抗真菌藥物具有重要意義。

我院2014年1月至2017年6月期間念珠菌血癥的陽性分離率為1.90%，高于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2012年至2014年3年的陽性分離率［9］，可能與地域差異及時間差異有關(guān)［10］。念珠菌從陽性分離率及構(gòu)成比來看已經(jīng)占據(jù)血流感染的重要地位，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的高度重視。2014年、2016年及2017年前半年間念珠菌分離率逐年呈現(xiàn)平穩(wěn)趨勢，只有2015年分離率顯著下降，推測可能與念珠菌菌種分布的遷移有關(guān)。

在我院血培養(yǎng)標(biāo)本分離的念珠菌中，白念珠菌占10.12%，而非白念珠菌占89.88%，這與其他地區(qū)的數(shù)據(jù)分析結(jié)果存在明顯差異。我院數(shù)據(jù)顯示，2006年至2010年間發(fā)生的念珠菌血癥中，白念珠菌仍然為首要病原菌，占49.5%。然而，本研究中分離的白念珠菌所占比例僅為10.12%，與其他地區(qū)報道［8］的分離率約占一半左右的數(shù)據(jù)相比也明顯下降。近年來，念珠菌血癥的病原菌譜發(fā)生了變化，非白念珠菌導(dǎo)致血流感染的比例不斷增加，我院從2014年至2017年間非白念珠菌分離率甚至達(dá)到89.88%，應(yīng)引起關(guān)注。有文獻(xiàn)［11］報道非白念珠菌分離率的增高可能與抗真菌藥物的使用有關(guān)，且唑類藥物的使用使對唑類藥物天然耐藥或呈劑量依賴敏感的克柔念珠菌和光滑念珠菌的比例明顯增加。在非白念珠菌分離株中，近平滑念珠菌 （40.80%） 和季也蒙念珠菌 （36.81%）是我院念珠菌血癥2種首要的病原菌，這與其他文獻(xiàn)［3］報道也存在較大差異，國內(nèi)報道顯示，2013年至2015年非白念珠菌多以熱帶念珠菌和光滑念珠菌為主。光滑念珠菌作為主要病原菌主要出現(xiàn)于北歐、美國和加拿大，近平滑念珠菌則更多分離于南歐、亞洲和南美［12］，而季也蒙念珠菌很少被報道為念珠菌血癥非白念珠菌的主要分離菌。雖然廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院的報道［13］與本研究結(jié)果一致，2009年至2013年間念珠菌血癥分離菌株以近平滑念珠菌 （47.62%） 為主，但白念珠菌的比例仍占38.10%，遠(yuǎn)高于本研究中白念珠菌的分離率（10.12%） 。此外，我院2014年近平滑念珠菌為首要病原菌，而2016年季也蒙念珠菌則占首位，究竟是何種因素造成念珠菌血癥主要病原菌由近平滑念珠菌向季也蒙念珠菌變遷，還有待進(jìn)一步的分析。

本研究結(jié)果顯示，念珠菌血癥病原菌分布科室主要集中在外科手術(shù)科室，尤其是腹部手術(shù)相關(guān)科室，推測腹部手術(shù)對患者的創(chuàng)傷是誘發(fā)我院念珠菌血癥的危險因素［12］。與其他研究［14］一致的是，念珠菌血癥發(fā)生的最常見科室為ICU。匈牙利一所醫(yī)科大學(xué)的回顧性研究［15］結(jié)果也顯示60.9%的念珠菌血癥發(fā)生在ICU。ICU患者的病情比較危重，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，多數(shù)行機(jī)械通氣治療，廣泛應(yīng)用廣譜抗菌藥物，而且留置尿管、胃管和引流管等，以上均是發(fā)生念珠菌血癥的危險因素，與本研究的結(jié)論相符。其中，近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌及白念珠菌的分布主要以外科ICU為主，以上3種念珠菌的感染均曾被報道與靜脈導(dǎo)管使用及腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)［13，16］。臨床醫(yī)生應(yīng)在工作中對留置的導(dǎo)管進(jìn)行及時更換，并對留置導(dǎo)管患者加以特殊關(guān)注，做到早期預(yù)防及診斷念珠菌血癥，提示發(fā)生近平滑和季也蒙念珠菌引起的血流感染時，應(yīng)及時拔除留置導(dǎo)管。

近平滑念珠菌和季也蒙念珠菌雖然是本院念珠菌血癥感染的首要病原菌，但它們對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B及唑類藥物都表現(xiàn)出敏感的特點，與其他報道［13］一致。但由于5-氟胞嘧啶和兩性霉素B具有肝臟和腎臟毒性，限制了兩者的臨床使用，不能作為首選的抗真菌藥物，因此，仍然推薦應(yīng)用唑類藥物治療由近平滑念珠菌和季也蒙念珠菌引起的念珠菌血癥。白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌和希木龍念珠菌則耐藥性相對較強(qiáng)，對不同的唑類敏感性都較低。本研究中分離的熱帶念珠菌對3種唑類藥物 （氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑） 均具有較高的耐藥性。據(jù)流行病學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國侵襲性熱帶念珠菌無論是分離率還是對氟康唑及伏立康唑的耐藥率均呈明顯上升趨勢，且與臨床藥物使用量無關(guān)［17］。白念珠菌和光滑念珠菌對氟康唑呈劑量依賴性敏感或耐藥，因此在用藥時需考慮劑量，而克柔念珠菌對氟康唑則天然耐藥。伊曲康唑?qū)δ钪榫目咕舾行耘c氟康唑相比無更多優(yōu)勢，而伏立康唑更多應(yīng)用于曲霉菌感染的患者。基于目前念珠菌對唑類藥物耐藥性的增加及光滑念珠菌和克柔念珠菌對氟康唑的非敏感性，美國感染協(xié)會在2016年提出念珠菌的初始治療應(yīng)選用棘白菌素［18］，而非臨床最常應(yīng)用的氟康唑。氟康唑僅推薦應(yīng)用于非重癥患者或無氟康唑耐藥風(fēng)險的患者。由于我國侵襲性念珠菌血癥的病原譜與歐美地區(qū)不同，選擇氟康唑作為初始治療藥物仍具有一定價值。

由于念珠菌血癥的主要病原菌由白念珠菌向非白念珠菌的變遷，迫使臨床醫(yī)生面對念珠菌血癥時必須謹(jǐn)慎選擇合理有效的抗真菌藥物。同時，念珠菌對唑類藥物的耐藥性增高，對念珠菌耐藥機(jī)制的研究也提出了新的挑戰(zhàn)。對于醫(yī)院念珠菌血癥發(fā)生的科室分布、菌種分布及抗菌藥物敏感性的動態(tài)監(jiān)測可以有效地提高臨床的診斷與治療水平。