蓋晴，冷昶木，叢樹艷

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng) 110004）

吉蘭-巴雷綜合征 （Guillain-Barr é syndrome，GBS） 是引發(fā)急性遲緩性癱瘓最常見的病因，通常表現(xiàn)為急性對(duì)稱性由遠(yuǎn)端到近端的肢體無(wú)力，可伴顱神經(jīng)受累、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、自主神經(jīng)功能障礙等癥狀。近年來不斷有GBS變異型的報(bào)道，如咽頸臂無(wú)力型、面癱伴遠(yuǎn)端感覺障礙型、Bickerstaff腦干腦炎 （Bickerstaff brainstem encephalitis，BBE） 等。因此，為了涵蓋GBS多種臨床表現(xiàn)，2014年多國(guó)專家組共同制定了GBS譜系疾病新的診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)［1］。顱神經(jīng)癥狀在各亞型間表現(xiàn)多樣，經(jīng)典型GBS顱神經(jīng)受損通常表現(xiàn)為面癱，其次是球麻痹；多顱神經(jīng)型GBS［2］中以眼外肌麻痹和球麻痹常見；而Miller-Fisher綜合征 （Miller-Fisher syndrome，MFS） 顱神經(jīng)受損僅表現(xiàn)為眼外肌麻痹。本研究收集了35例伴顱神經(jīng)受累的GBS患者的臨床資料，分析各亞組中顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)，旨在加深臨床醫(yī)生對(duì)GBS譜系疾病中顱神經(jīng)受損特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年1月至2017年9月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房診治的35例伴顱神經(jīng)受累的GBS患者的臨床資料，所有患者均符合2010年中國(guó)GBS診治指南中提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 方法

收集35例GBS患者的臨床資料，包括年齡、性別、前驅(qū)感染史、前驅(qū)癥狀出現(xiàn)至發(fā)病時(shí)間、顱神經(jīng)受損情況、腰穿結(jié)果、血清和 （或） 腦脊液神經(jīng)節(jié)苷酯抗體檢測(cè)結(jié)果、頭部CT或MRI結(jié)果、治療方案及發(fā)病3個(gè)月后的預(yù)后情況，并根據(jù)GBS譜系疾病的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)［1］及顱神經(jīng)型GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］將35例患者分為6個(gè)亞組，分別為經(jīng)典型GBS、MFS、顱神經(jīng)型、急性眼外肌麻痹型、MFS與GBS重疊型、BBE與GBS重疊型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本資料

35例患者中，男22例，女13例，發(fā)病平均年齡（46.00±14.49） 歲。30例 （86%） 有明確的前驅(qū)感染史，其中26例上呼吸道感染，4例腹瀉，1例由手術(shù)誘發(fā)。前驅(qū)癥狀出現(xiàn)至發(fā)病的時(shí)間為3～25 d，平均（7.16±5.85） d。

2.2 臨床表現(xiàn)

35例患者中，22例 （63%） 合并單眼眼外肌麻痹，其中16例展神經(jīng)受累，13例動(dòng)眼神經(jīng)受累，5例滑車神經(jīng)受累；18例 （51%） 合并球麻痹，其中15例為舌咽、迷走神經(jīng)受損，3例為舌下神經(jīng)受損；13例（37%） 合并面癱，其中6例表現(xiàn)為雙側(cè)周圍性面癱，5例為單側(cè)周圍性面癱，2例為單側(cè)中樞性面癱。

將35例患者分為6個(gè)亞組，13例為經(jīng)典型GBS，9例為MFS，8例為顱神經(jīng)型，2例為急性眼外肌麻痹型，2例為MFS與GBS重疊型，1例為BBE與GBS重疊型，見表1。經(jīng)典型GBS中以面神經(jīng)受累最常見，MFS中以展神經(jīng)受累最常見，多顱神經(jīng)型以舌咽、迷走神經(jīng)受累最常見。經(jīng)典型GBS與顱神經(jīng)型GBS在眼外肌麻痹及面癱2種表現(xiàn)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P =0.001，P = 0.018） ，但在球麻痹表現(xiàn)上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P = 0.131） ，見表2。

表1 35例顱神經(jīng)受累GBS患者分組及臨床資料Tab.1 Clinical characteristics of 35 cases of Guillain-Barré syndrome with cranial nerve involvement

表2 經(jīng)典型GBS與顱神經(jīng)型GBS顱神經(jīng)受累表現(xiàn)的比較 （n）Tab.2 Comparison of cranial nerve manifestations between classic GBS and polyneuritis cranialis （n）

2.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果

15例患者血清和 （或） 腦脊液行神經(jīng)節(jié)苷酯抗體檢測(cè)，具體包括：抗GQ1b、抗GD1b、抗GT1b、抗GD1a、抗GM1、抗GM2、抗GM3抗體。11例抗GQ1b IgG抗體陽(yáng)性，5例抗GD1b IgG抗體陽(yáng)性，4例抗GT1b IgG抗體陽(yáng)性。26例行腰穿檢測(cè)，3例存在高顱壓 （腦脊液壓力＞200 mmH2O） ，最高可達(dá)260 mmH2O，20例存在蛋白細(xì)胞分離，4例分別因?yàn)樵诰嚯x發(fā)病第4、6、7、9 d行腰穿檢查，而未見蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。35例患者頭CT或MRI檢查均未見異常。

2.4 治療及預(yù)后

入院后，27例患者行丙種球蛋白治療，7例行丙種球蛋白及激素治療，1例單純行激素治療。僅1例伴雙側(cè)周圍性面癱的GBS患者在院期間出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)機(jī)械通氣治療后癥狀逐漸緩解。24例患者接受隨訪，23例患者的顱神經(jīng)癥狀在發(fā)病3個(gè)月后消失，僅1例急性眼外肌麻痹患者仍有復(fù)視。

3 討論

GBS全球每年總體發(fā)病率1/100 000～2/100 000［4］，年齡＜2歲的患者少見［5］，從10歲開始，年齡每增加10歲，發(fā)病率增加約20%，男性發(fā)病率約為女性的1.5倍［6］。本研究中的35例患者，平均發(fā)病年齡（46.00±14.49） 歲，男性是女性的1.7倍，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

GBS具體病因尚未明確，50%～70%的患者在發(fā)病1～2周前可出現(xiàn)呼吸道及胃腸感染，可能與感染空腸彎曲菌、甲型流感病毒、肺炎支原體、巨細(xì)胞病毒以及寨卡病毒［7］等有關(guān)。本組病例中，30例 （86%）有明確的前驅(qū)感染史，其中26例表現(xiàn)為上呼吸道感染，4例為腹瀉，但由于檢查手段有限，未能明確具體病原菌。

GBS患者中，顱神經(jīng)癥狀多表現(xiàn)為面癱、球麻痹及眼外肌麻痹，而嗅覺、視覺、聽覺、面部感覺障礙不常見，這可能與神經(jīng)節(jié)苷脂抗體特異性分布有關(guān)。約24%～60%的GBS患者在疾病過程中會(huì)出現(xiàn)面癱，且以雙側(cè)常見，但是單側(cè)受累亦不能除外［8］。本研究中發(fā)現(xiàn)GBS患者多數(shù)合并眼外肌麻痹 （63%） ，其次為球麻痹 （51%） 和面癱 （37%） 。亞組分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)典型GBS中顱神經(jīng)受累主要表現(xiàn)為面癱和球麻痹，眼外肌麻痹少見；而顱神經(jīng)型GBS主要表現(xiàn)為球麻痹和眼外肌麻痹，面癱少見，且兩者在眼外肌麻痹及面癱2種表現(xiàn)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

約60%的GBS患者的血清中存在神經(jīng)節(jié)苷酯抗體［9］，且每種神經(jīng)節(jié)苷酯抗體在周圍神經(jīng)中存在特異性分布，因此不同的抗體陽(yáng)性可能出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)?？笹Q1b抗體通常在支配眼外肌的神經(jīng)，即動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)和肌梭中表達(dá)［10］，該抗體陽(yáng)性可以導(dǎo)致眼外肌麻痹以及小腦性共濟(jì)失調(diào)。SHAHRIZAILA等［11］發(fā)現(xiàn)咽頸臂無(wú)力型或不完全典型MFS、MFS疊加GBS及BBE患者中均可檢測(cè)到GQ1b，因此提出抗GQ1b綜合征的概念。GT1a常表達(dá)于舌咽迷走神經(jīng)上［12］，因此抗GT1a抗體與吞咽功能障礙相關(guān)。GD1b/GT1b復(fù)合抗體可能與重型GBS有關(guān)［13］。本研究中，15例患者行血清和 （或） 腦脊液神經(jīng)節(jié)苷酯抗體檢測(cè)，11例 （73%） 抗GQ1b抗體陽(yáng)性，陽(yáng)性率與文獻(xiàn)［13］報(bào)道基本相符。

約90%GBS患者在發(fā)病第2周末腰穿結(jié)果存在蛋白細(xì)胞分離，但是約15%的患者有輕微的腦脊液細(xì)胞數(shù)升高，若白細(xì)胞數(shù)多于10/μ L，需除外人類免疫缺陷病毒 （human immunodeficiency virus，HIV） 、橫斷性脊髓炎、萊姆病、柔腦膜癌及脊髓灰質(zhì)炎等［2］。本研究中，1例MFS合并甲亢的患者腰穿結(jié)果為白蛋白0.54 g/L，白細(xì)胞數(shù)為54/μ L，但該患者血清抗GQ1b及抗GD1b抗體陽(yáng)性，且經(jīng)過丙種球蛋白治療后癥狀緩解，符合GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究中還發(fā)現(xiàn)3例患者存在顱內(nèi)高壓，最高達(dá)260 mmH2O，其機(jī)制可能是由于腦脊液蛋白含量升高阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒，引起腦脊液吸收回流障礙，其次可能是由于疾病過程中出現(xiàn)神經(jīng)根水腫。

GBS一般在發(fā)病12 h～28 d達(dá)疾病高峰期，其后是臨床平臺(tái)期，單向病程，通常預(yù)后良好，但有文獻(xiàn)報(bào)道20%～30%的GBS患者可能并發(fā)呼吸衰竭需要機(jī)械通氣，且復(fù)發(fā)率為4%～7%［14］。免疫球蛋白或者血漿置換治療有效，但兩者聯(lián)用并不能縮短病程或者改善預(yù)后，也沒有證據(jù)表明二次免疫球蛋白沖擊治療在GBS患者中有效［15］。本研究中，多數(shù)患者行丙種球蛋白治療，且顱神經(jīng)癥狀預(yù)后良好。

綜上所述，對(duì)于臨床上多組顱神經(jīng)受累伴或者不伴共濟(jì)失調(diào)及肢體無(wú)力的患者，應(yīng)及時(shí)考慮到GBS的可能性，神經(jīng)節(jié)苷酯抗體檢測(cè)及腦脊液結(jié)果有助于幫助診斷，及時(shí)給予丙種球蛋白或者血漿置換治療后，顱神經(jīng)癥狀恢復(fù)良好。