林 慧， 畢燕龍

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科，上海 200065)

對(duì)于IOL脫位、外傷性白內(nèi)障、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)等沒有足夠的晶狀體囊膜支撐的病例，在行二期IOL植入時(shí)，常選擇后房型IOL鞏膜縫線固定術(shù)。該術(shù)式有效解決了無(wú)囊膜支撐的IOL固定問(wèn)題，但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的術(shù)后隨訪，與縫線有關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如縫線溶解或斷裂致IOL脫位、縫線暴露致眼內(nèi)炎等也日益顯現(xiàn)[1-4]。為避免上述情況的出現(xiàn)，本研究將介紹一種雙針導(dǎo)引無(wú)縫線鞏膜層間IOL固定術(shù)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月—2017年5月于同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院行雙針導(dǎo)引無(wú)縫線鞏膜層間固定二期IOL植入術(shù)的患者21例(21只眼)，其中男性13例，女性8例，年齡38～70歲，平均(55±10.18)歲。其中IOL脫位9例，外傷性白內(nèi)障后無(wú)晶體眼7例，白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)后無(wú)晶體眼5例。所有患者術(shù)前眼壓均<2.67kPa(20mmHg)，且均無(wú)角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良、活動(dòng)性眼炎及眼底病變。

1.2 手術(shù)方法

球周麻醉后行25G PPV切除前段玻璃體。角膜緣后2mm的4～5點(diǎn)和10～11點(diǎn)位處分別做局部球結(jié)膜瓣，暴露鞏膜，適度電凝止血后，先用測(cè)量器標(biāo)記3.6mm長(zhǎng)度，再用29G針頭分別在距角膜緣后2mm的4點(diǎn)和10點(diǎn)位處以與進(jìn)針點(diǎn)切面成10°的角度進(jìn)針，順時(shí)針?lè)较蜃銎叫薪悄ぞ?、長(zhǎng)3.6mm的鞏膜層間隧道后拔除針頭，此過(guò)程中針頭未穿透鞏膜。于角膜緣12點(diǎn)位處做3.0mm主切口，角膜緣10點(diǎn)位處做輔助側(cè)切口。4例IOL脫位者取出脫位IOL。將三片式IOL(SensarAR40e,美國(guó)眼力健公司)從主切口送入前房，并將后襻留置于切口外。29G針頭沿4～5點(diǎn)位處預(yù)制的鞏膜層間隧道穿刺入眼內(nèi)，從側(cè)切口伸入視網(wǎng)膜鑷，將前房?jī)?nèi)的IOL前襻與針頭對(duì)接后抽出針頭，將襻導(dǎo)引入鞏膜層間隧道。再在相對(duì)的10～11點(diǎn)位處做同樣操作，該步驟中為便于后襻與針頭的對(duì)接，應(yīng)將視網(wǎng)膜鑷從主切口伸入。完成上述操作后，暴露于鞏膜外的兩側(cè)襻長(zhǎng)度應(yīng)相等，提示IOL兩側(cè)襻已對(duì)稱地置于鞏膜層間隧道中。將兩側(cè)露頭的晶體襻回納進(jìn)入隧道中少許，見圖1。縫合角膜緣12點(diǎn)位處主切口及球結(jié)膜瓣，拔除三通道，觀察切口均無(wú)滲漏。

圖1 手術(shù)方法示意圖Fig.1 The diagram of surgical techniqueA： IOL后襻置于眼外，29G針頭從4點(diǎn)位沿預(yù)制的鞏膜層間隧道刺入眼內(nèi)，視網(wǎng)膜鑷輔助IOL前襻與針頭對(duì)接，拔出針頭后前襻固定于鞏膜層間隧道中；B： 同法將IOL后襻引入對(duì)側(cè)的鞏膜層間隧道

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪4～6個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(5.5±1.8)個(gè)月。隨訪內(nèi)容為： 視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、IOL位置、眼壓、眼前節(jié)檢查、眼底檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 視力

術(shù)前最佳矯正視力0.50±0.23，術(shù)后1個(gè)月裸眼視力0.52±0.20，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.51，P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月最佳矯正視力0.62±0.28，較術(shù)前升高(t=4.40，P<0.05)。

2.2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度

采用角膜內(nèi)皮顯微鏡(SP3000P，日本TOPCON公司)獲取角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度，檢查時(shí)按照系統(tǒng)內(nèi)設(shè)模塊進(jìn)行5個(gè)區(qū)域(中央-C、上方-S、顳側(cè)-T、鼻側(cè)-N、下方-I)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞拍攝并獲取其密度[5]。術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為(2301±164)個(gè)/mm2，術(shù)后3個(gè)月為(2267±182)個(gè)/mm2，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.43，P>0.05)。

2.3 IOL位置

術(shù)后隨訪期內(nèi)AS-OCT示各例術(shù)眼的IOL位置居中，未見偏位或傾斜。

2.4 并發(fā)癥

1例術(shù)后見玻璃體腔和房水血細(xì)胞漂浮，伴持續(xù)性眼壓升高，眼壓維持在3.33～4.67kPa(25～35mmHg)，給予降眼壓眼液控制；其余患者眼壓均正常，為1.87～2.67kPa(14～20mmHg)。術(shù)后無(wú)眼內(nèi)炎、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

目前，在對(duì)無(wú)足夠囊膜支撐的患者行二期IOL植入時(shí)，因后房型IOL與晶狀體生理位置相近，避免了前房型IOL可能造成角膜內(nèi)皮、房角結(jié)構(gòu)及虹膜損傷的不足，故常選擇后房型IOL鞏膜縫線固定術(shù)[6-7]。但該傳統(tǒng)術(shù)式主要存在以下不足： (1) 需在鼻、顳側(cè)做板層鞏膜瓣來(lái)遮蓋縫線。而對(duì)于部分鞏膜瘢痕化明顯的二期手術(shù)患者，板層鞏膜瓣制作困難，增加了整體手術(shù)難度及時(shí)間。(2) 該術(shù)式多采用睫狀溝固定，非直視下的睫狀溝固定對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求較高，若進(jìn)針位置不當(dāng)，則可造成虹膜根部損傷、出血[8-9]。(3) 對(duì)固定IOL襻的兩側(cè)縫線結(jié)扎力量不均、縫線松弛是術(shù)后IOL發(fā)生移位和偏斜的主要原因之一[10-11]。(4) 縫線相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如局部炎癥反應(yīng)、縫線溶解、斷裂導(dǎo)致IOL脫位等也多有報(bào)道[1-4]。

鞏膜作為人眼球中質(zhì)地最堅(jiān)韌的結(jié)構(gòu)，支撐效果好，故將IOL襻直接固定于鞏膜層間的IOL固定術(shù)開始出現(xiàn)。該技術(shù)由Gabor等[12]率先開展，其利用25G手術(shù)鑷鉗夾IOL襻末端，先將襻分別從兩個(gè)相對(duì)的鞏膜穿刺口垂直帶出，再將襻帶入預(yù)制的鞏膜隧道中。該術(shù)式無(wú)需縫線、無(wú)需制作鞏膜瓣，但其存在以下不足： 以鉗夾的方式作為導(dǎo)引，其受力點(diǎn)小，在通過(guò)狹長(zhǎng)的鞏膜層間隧道時(shí)易造成IOL襻的扭曲甚至斷裂；該術(shù)式中的鞏膜穿刺口即為鞏膜層間隧道的開口，兩者之間約呈直角，實(shí)際操作不便。Agarwal等[13]率先利用纖維蛋白膠關(guān)閉鞏膜瓣，不僅避免了縫線相關(guān)并發(fā)癥，而且完全封閉了鞏膜切口，杜絕了術(shù)后切口滲漏所致低眼壓或眼內(nèi)炎的可能[14-15]，但其仍需制作鞏膜瓣，且纖維蛋白膠不易獲得、費(fèi)用較高，使得該術(shù)式難以推廣；Ohta等[16]首創(chuàng)的Y型固定技術(shù)無(wú)需纖維蛋白膠即可完成對(duì)IOL襻的固定，但其切口較大，仍需利用縫線關(guān)閉鞏膜切口和防止IOL襻的移位。

相較于上述術(shù)式的不足，本研究所報(bào)道的雙針導(dǎo)引無(wú)縫線鞏膜層間IOL固定術(shù)則具備手術(shù)材料易獲得、術(shù)中無(wú)需制作鞏膜瓣、手術(shù)步驟簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，將29G針頭作為IOL襻的導(dǎo)引套管結(jié)構(gòu)將IOL襻帶至鞏膜層間，能有效避免該過(guò)程中IOL襻出現(xiàn)扭曲變形，提高IOL固定的穩(wěn)定性，顯著提高患者術(shù)后最佳矯正視力。本研究所報(bào)道的21例患者中1例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性眼壓升高，眼壓維持在3.33～4.67kPa(25～35mmHg)，考慮可能為少量血液進(jìn)入眼內(nèi)堵塞房角所致。

結(jié)合術(shù)者術(shù)中操作及術(shù)中所出現(xiàn)的并發(fā)癥，現(xiàn)將本術(shù)式的技術(shù)要點(diǎn)總結(jié)如下。(1) 本研究所報(bào)道的21例患者均行前段玻璃體切割術(shù)，避免發(fā)生玻璃體嵌頓、牽拉性視網(wǎng)膜脫離[17-18]。但術(shù)者可結(jié)合患者整體情況綜合評(píng)估，以決定是否采取該步驟。(2) 制作球結(jié)膜瓣的目的是為了暴露鞏膜，以便在制作鞏膜層間隧道的過(guò)程中觀察其是否達(dá)到預(yù)設(shè)長(zhǎng)度，該過(guò)程中應(yīng)避免過(guò)度電凝止血致鞏膜收縮變薄。(3) 3點(diǎn)和9點(diǎn)位有睫狀長(zhǎng)動(dòng)脈和睫狀神經(jīng)穿過(guò)，術(shù)中操作應(yīng)盡量避開這兩處。(4) 在制作鞏膜層間隧道時(shí)，在角膜緣后2mm處進(jìn)針，以避免損傷虹膜根部。(5) 選擇在4點(diǎn)和10點(diǎn)位處與進(jìn)針點(diǎn)切面成10°的角度進(jìn)針，順點(diǎn)位方向做平行角膜緣、長(zhǎng)3.6mm的鞏膜層間隧道，該設(shè)計(jì)順應(yīng)三片式IOL(SensarAR40e,美國(guó)Abbott Medical Optics公司)的整體結(jié)構(gòu)，不僅能依靠隧道周圍的鞏膜組織對(duì)襻進(jìn)行包裹固定，還能依靠襻自身所產(chǎn)生的向心性彈力加強(qiáng)固定，且位置相對(duì)、斜形方向相反的隧道保證了IOL的光學(xué)部能居中、穩(wěn)定地固定于與虹膜面平行的位置，不易發(fā)生偏位或傾斜。(6) 先預(yù)制不穿透鞏膜的層間隧道，以減少眼內(nèi)操作造成的眼壓波動(dòng)。(7) 當(dāng)兩側(cè)IOL襻均置入鞏膜層間隧道后，先調(diào)整暴露于鞏膜外的兩側(cè)襻長(zhǎng)度至相等，以確保晶體位置居中，然后再回納露頭的晶體襻進(jìn)入隧道中少許。

綜上所述，雙針導(dǎo)引無(wú)縫線鞏膜層間固定二期IOL植入術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)易，不僅能避免縫線相關(guān)并發(fā)癥，而且能穩(wěn)定、有效地固定人工晶體，是一種值得推廣的手術(shù)方法。