張 娜， 蔡光玉， 羅俊杰， 凌丹丹， 陳小瑞， 余 斌

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科,上海 200065)

超聲引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)在足踝手術(shù)中現(xiàn)已廣泛應(yīng)用[1-2]，有研究[3]表明，神經(jīng)鞘膜下比神經(jīng)旁鞘外注射局部麻醉藥獲得阻滯起效時間更短，阻滯成功率更高。但關(guān)于鞘膜下局部麻醉藥的精準(zhǔn)用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的相關(guān)研究還未見報道。本研究對接受足踝手術(shù)的患者實施單側(cè)連續(xù)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，通過神經(jīng)傳導(dǎo)監(jiān)測技術(shù)比較鞘膜下與鞘膜外注藥坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)達(dá)到完全阻滯所需時間、局部麻醉藥的精準(zhǔn)用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、患者滿意度及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，探討足踝手術(shù)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯的最佳給藥部位及局部麻醉藥劑量，為今后臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院2016年5月—2017年4月?lián)衿谛袉蝹?cè)足踝手術(shù)患者40例。本試驗方案通過同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者同意參加本試驗并簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)： 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡18～65歲，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)： 有嚴(yán)重心肺疾患的患者，有嚴(yán)重精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，手術(shù)側(cè)下肢肌肉、神經(jīng)有病變者，糖尿病神經(jīng)病變及穿刺部位有感染者。應(yīng)用簡單隨機(jī)化分組將40例患者分為神經(jīng)鞘膜外注藥組(W組，n=20例)和神經(jīng)鞘膜下注藥組(X組，n=20例)。

1.2 實驗方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 患者入室后監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖，給予吸氧、輸液等輔助支持，靜脈泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜，首先給予負(fù)荷量0.8μg/kg，10min內(nèi)注射完，然后改為0.3μg/(kg·h)維持泵注。

1.2.2 神經(jīng)阻滯 兩組患者均取患肢在上側(cè)臥位，暴露腘窩，將超聲探頭短軸置于坐骨神經(jīng)分為腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)處。X組將新型連續(xù)神經(jīng)阻滯套管針(20G，河南駝人集團(tuán))朝向足側(cè)與皮膚約成30°～45°角從超聲探頭下方、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)之間進(jìn)針，并在超聲引導(dǎo)下將針尖放置于腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)之間靠近底部。注射少量生理鹽水觀察針尖位置，可見神經(jīng)無腫脹且生理鹽水在鞘膜下擴(kuò)散包裹在神經(jīng)周圍，則位置正確。然后退出針芯，外套管留置不動，回抽無血并注液無阻塞后使用貼膜固定。W組超聲探頭放置位置同上，但新型連續(xù)神經(jīng)阻滯套管針緊靠坐骨神經(jīng)外側(cè)緣進(jìn)針，角度朝向頭側(cè)，在超聲圖像中可觀察針尖位置到達(dá)坐骨神經(jīng)外側(cè)緣，注射少量生理鹽水可見其未在鞘膜下擴(kuò)散包裹在神經(jīng)周圍，神經(jīng)無腫脹，則位置正確。退出針芯，將外套管留置在坐骨神經(jīng)外側(cè)緣并貼膜固定。為減輕大腿止血帶反應(yīng)及某些涉及足踝內(nèi)側(cè)切口的止痛，對兩組患者均實施股神經(jīng)阻滯。

1.2.3 神經(jīng)傳導(dǎo)監(jiān)測 實施神經(jīng)傳導(dǎo)監(jiān)測(nerve conduction study, NCS)技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下，在神經(jīng)阻滯點頭端5cm處的坐骨神經(jīng)上刺入兩根針狀刺激電極，針尖位于距離坐骨神經(jīng)約2mm的正上方，記錄電極采用貼片電極，分別放置于腓腸肌腹及肌腱處，參考電極置于刺激和記錄電極之間。連接神經(jīng)電生理監(jiān)測設(shè)備，開啟并調(diào)整刺激電流，記錄誘發(fā)出的未給局部麻醉藥時的最大肌肉動作電位波幅。然后單次推注負(fù)荷劑量1.5%利多卡因5mL快速包裹神經(jīng)，8min后再次行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，若此時肌肉動作電位波幅仍存在，通過留置的新型神經(jīng)阻滯套管以30mL/h速度持續(xù)泵注1.5%利多卡因，并每2min 后再次進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，直至記錄到的肌肉動作電位波幅為0～0.5mV且針刺足部皮膚痛覺消失，此時停止輸注利多卡因，記錄輸注利多卡因劑量和輸注開始到停止的時間。X組實驗方法如圖1所示，W組實驗方法如圖2所示。肌電圖誘發(fā)電位儀和電極等購自上海諾誠電氣有限公司,術(shù)中使用超聲儀購自美國Sonosite公司。

圖1 神經(jīng)鞘膜下入路穿刺置管Fig.1 The approach of subparaneural blockA： 超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)鞘膜下進(jìn)針；B： 神經(jīng)傳導(dǎo)監(jiān)測；C： 動作電位波幅變化；D： 留置神經(jīng)阻滯導(dǎo)管并固定

停止輸注后兩組患者即開始消毒鋪巾進(jìn)行手術(shù)操作，患肢上止血帶，壓力250mmHg(1mmHg=0.133kPa)，當(dāng)手術(shù)時間較長而患者不能耐受止血帶，可加大右美托咪定泵注速度和靜脈泵注少量丙泊酚予鎮(zhèn)靜。手術(shù)結(jié)束后經(jīng)留置的神經(jīng)阻滯導(dǎo)管連接電子鎮(zhèn)痛泵(ZZB-Ⅱ，南通愛普醫(yī)療器械有限公司)行患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia, PCA)，藥物配方為0.2%羅哌卡因共300mL，參數(shù)調(diào)節(jié)： 首劑0mL，持續(xù)量5mL/h，單次3mL，鎖時20min，最大量25mL/h，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間為48h。術(shù)后及隨訪時若出現(xiàn)留置導(dǎo)管堵塞可先用生理鹽水疏通或調(diào)整留置導(dǎo)管位置，無效者可將留置導(dǎo)管拔出0.5～1cm，再無效者與患者溝通后予留置導(dǎo)管拔除并更換為其他鎮(zhèn)痛方式并進(jìn)行記錄?；颊咝g(shù)后感疼痛時，可按壓鎮(zhèn)痛泵，無效時可靜注帕瑞昔布鈉。

圖2 神經(jīng)鞘膜外入路穿刺置管Fig.2 The approach of extraparaneural blockA： 超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)鞘膜外進(jìn)針；B： 神經(jīng)傳導(dǎo)監(jiān)測；C： 動作電位波幅變化；D： 留置神經(jīng)阻滯導(dǎo)管并固定

1.3 實驗觀察指標(biāo)

兩組患者坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)完全阻滯時的局部麻醉藥用量；腘窩分支處坐骨神經(jīng)直徑；神經(jīng)傳導(dǎo)完全阻滯所需時間；手術(shù)時間；術(shù)后鎮(zhèn)痛效果(包括局部麻醉藥用量、PCA次數(shù)、靜止和活動時疼痛評分)，術(shù)后并發(fā)癥(導(dǎo)管滲漏、堵塞、滑出例數(shù)，惡心嘔吐評分，0～24、24～48h使用止痛藥例數(shù))，患者滿意度評分。術(shù)后隨訪期間觀察是否存在感覺運動異常等神經(jīng)損傷。疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale, NRS)由0～10間隔相同的11個數(shù)字組成。0分： 無痛；1～3分： 輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)；4～6分： 中度疼痛；7～9分： 重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)；10分： 劇痛。分別對靜息時及肢體活動時進(jìn)行NRS疼痛評分?；颊邼M意度評分采用10分法： 0～10分，0分為最不滿意，10分為最滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料Tab.1 General condition of patients

2.2 兩組患者坐骨神經(jīng)直徑、局部麻醉藥用量及神經(jīng)完全阻滯所需時間比較

兩組患者監(jiān)測混合肌肉動作電位波幅下降0～0.5mV后開始消毒鋪巾，手術(shù)均順利完成，術(shù)畢通過腘窩處留置的連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管鎮(zhèn)痛。神經(jīng)的直徑影響局部麻醉藥物在其中的擴(kuò)散速度并直接影響到神經(jīng)阻滯的效果。通過超聲下測量，兩組腘窩分支處坐骨神經(jīng)直徑分別如下表，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。X組與W組比較，完全阻滯所需局部麻醉藥量[(10.9±1.7)mLvs(16.1±1.2)mL]和完全阻滯耗時[(19.9±3.5)minvs(30.3±2.5)min]差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 神經(jīng)完全阻滯所需時間、局部麻醉藥用量、手術(shù)時間及坐骨神經(jīng)直徑比較Tab.2 Comparison of the time of motor nerve block、Preoperative local anesthetics dosage、 time of operation and the diameter of sciatic nerve

與同時間點X組相比，*P<0.05

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵局部麻醉藥用量、PCA按壓次數(shù)及疼痛NRS評分比較

術(shù)后患者采用連續(xù)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯PCA鎮(zhèn)痛方式。術(shù)后6、24、48h采用NRS量表記錄靜止和活動時的鎮(zhèn)痛效果、PCA按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛泵中局部麻醉藥平均累積劑量。其中靜止NRS評分，W組術(shù)后6h高于X組(P<0.05)，其他時間段兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義?；顒覰RS評分，X組除術(shù)后0h，其他時間段均顯著低于W組(P<0.05)；W組PCA按壓次數(shù)明顯多于X組(P<0.05)；鎮(zhèn)痛泵局部麻醉藥平均累積劑量6、24、48h,W組明顯高于X組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵局部麻醉藥用量、PCA按壓次數(shù)及NRS鎮(zhèn)痛評分比較Tab.3 Comparison of postoperative analgesic pump local anesthetic dosage and PCA compression times and NRS analgesia score between the two groups

與同時間點X組相比，*P<0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)、并發(fā)癥及患者滿意度比較

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)導(dǎo)管滑出及感覺運動異常等神經(jīng)損傷并發(fā)癥；導(dǎo)管堵塞、滲漏、惡心嘔吐、使用止痛藥物例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。W組患者滿意度評分低于X組(P<0.05)，見表4。

表4兩組患者導(dǎo)管留置期間其他隨訪項目及患者滿意度比較

項目W組(n=20)X組(n=20)導(dǎo)管滲漏0(0)2(10)導(dǎo)管堵塞2(10)1(5)導(dǎo)管滑出0(0)0(0)惡心嘔吐評分0.3±0.40.2±0.4術(shù)后0～24h使用止痛藥11(55)9(45)術(shù)后24～48h使用止痛藥8(40)7(35)感覺或運動異常0(0)0(0)患者滿意度/分8.7±0.79.5±0.5*

與X組比較，*P<0.05

3 討 論

周圍神經(jīng)由神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜及神經(jīng)內(nèi)膜包裹。動物研究表明在神經(jīng)束膜內(nèi)高壓注射局部麻醉藥可以導(dǎo)致神經(jīng)束損傷和持久性神經(jīng)功能缺陷[4]。而關(guān)于神經(jīng)外膜下注射是否會引起神經(jīng)損傷的爭議也一直不斷，神經(jīng)外膜下注射可引起神經(jīng)腫脹、神經(jīng)面積增加，但不一定導(dǎo)致神經(jīng)損傷[5]；有研究稱神經(jīng)內(nèi)注射時長斜面針更容易引起神經(jīng)損傷[6]。而在腘窩坐骨神經(jīng)分支處，Karmakar等[7]通過高分辨率超聲分析腘窩坐骨神經(jīng)周圍的筋膜結(jié)構(gòu)，認(rèn)為神經(jīng)鞘膜是位于坐骨神經(jīng)外膜和周圍肌肉肌外膜之間的高回聲筋膜層；Perlas等[3]推薦神經(jīng)鞘膜下注射是理想的腘窩坐骨神經(jīng)阻滯點，而在腘窩坐骨神經(jīng)分支處注射給藥，針尖位置在腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)之間，注射的局部麻醉藥更容易進(jìn)入神經(jīng)鞘膜下直接包裹神經(jīng)，由于神經(jīng)鞘膜的阻隔作用，藥液不易向外擴(kuò)散，因此與神經(jīng)鞘膜外注藥相比，在獲得相同麻醉鎮(zhèn)痛效果的同時需要的局部麻醉藥更少、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。因為神經(jīng)束膜內(nèi)給藥風(fēng)險較大，本研究選擇在神經(jīng)鞘膜下給藥。本研究在行連續(xù)腘窩坐骨神經(jīng)鞘膜下阻滯時，神經(jīng)阻滯針進(jìn)入分叉處后，通過觀察針尖位置及注射少量生理鹽水，神經(jīng)無腫脹且生理鹽水在鞘膜下擴(kuò)散包裹在神經(jīng)周圍，可確定針尖位于神經(jīng)鞘膜下；患者在鎮(zhèn)靜下行神經(jīng)阻滯，無異感報告，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)感覺運動異常等神經(jīng)損傷癥狀。本研究應(yīng)用肌電誘發(fā)電位儀測定坐骨神經(jīng)的CMAP波幅變化來判斷坐骨神經(jīng)阻滯的效果，若波幅降為初始值的一半，說明阻滯起效，若波幅降為0，說明完全阻滯[8]。本研究采用運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢查。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查能客觀而準(zhǔn)確地評價阻滯效果，但刺激電流增加了患者的不良體驗，因此需在麻醉過程中泵注右美托咪定，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，使患者完全能耐受麻醉過程。

下肢手術(shù)采用連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，效果好、副作用小而受到醫(yī)生和患者歡迎[9-10]，國內(nèi)關(guān)于連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛應(yīng)用的報告也越來越多[11-12]，由于進(jìn)口連續(xù)神經(jīng)針價格昂貴，置管成功率低、導(dǎo)管易滲漏移位等不足，國內(nèi)應(yīng)用受到一定的限制。新型連續(xù)外周神經(jīng)阻滯針是國內(nèi)專利轉(zhuǎn)化產(chǎn)品，全新的針外導(dǎo)管設(shè)計操作方便，置管滲漏、移位少，在上、下肢創(chuàng)傷手術(shù)麻醉中已廣泛應(yīng)用，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，患者滿意度高[13-16]。

足踝部除內(nèi)側(cè)感覺為股神經(jīng)的隱神經(jīng)支配外，其余均由坐骨神經(jīng)支配，因此本試驗采用腘窩坐骨神經(jīng)阻滯可滿足手術(shù)需求，手術(shù)涉及內(nèi)側(cè)切口時復(fù)合股神經(jīng)或隱神經(jīng)阻滯亦可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究中，股神經(jīng)阻滯采用1%利多卡因和0.25%羅哌卡因配伍使用，可阻滯大腿前部感覺與小腿、足踝內(nèi)側(cè)感覺，能提供手術(shù)所需麻醉鎮(zhèn)痛效果和延長大腿處止血帶耐受時間(術(shù)中約90min時，部分患者有止血帶不適，可靜脈予少量丙泊酚)，同時也能為有內(nèi)側(cè)切口的患者提供一定時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛；術(shù)前腘窩坐骨神經(jīng)阻滯采用1.5%利多卡因，起效時間短，便于監(jiān)測運動神經(jīng)傳導(dǎo)的變化，同時為足踝手術(shù)提供一定肌松效果，術(shù)后運動阻滯時間短，利于早期活動與鍛煉，在臨床應(yīng)用中，建議可以適當(dāng)減少利多卡因的濃度以避免不必要的神經(jīng)損傷并發(fā)癥；術(shù)后鎮(zhèn)痛的配方用0.2%羅哌卡因300mL，研究顯示低濃度羅哌卡因可產(chǎn)生感覺阻滯而無運動阻滯效應(yīng)[17]，且對靜止痛和運動痛都有效，鎮(zhèn)痛的同時不影響術(shù)后早期活動與鍛煉，但連續(xù)鞘膜下注藥是否會對周圍肌肉神經(jīng)結(jié)構(gòu)造成影響仍需在動物實驗中進(jìn)一步驗證。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用單次股神經(jīng)阻滯+腘窩坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合右美鎮(zhèn)靜技術(shù)可完成2h以內(nèi)的足踝手術(shù)，術(shù)畢可采用在腘窩處留置導(dǎo)管實施連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。此種麻醉方法無需導(dǎo)尿，無需去枕平臥，術(shù)畢2h即可進(jìn)食，符合目前快速康復(fù)外科理念，深受患者歡迎。對于腘窩處神經(jīng)鞘膜下與神經(jīng)鞘膜外注藥兩種給藥方式，在坐骨神經(jīng)直徑無統(tǒng)計學(xué)差異情況下，鞘膜下注藥滿足手術(shù)所需要的局部麻醉藥更少、麻醉起效時間更快、術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥更少，可以獲得更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、更高的患者滿意度而不增加神經(jīng)阻滯與置管操作的風(fēng)險。在行單側(cè)足踝手術(shù)時或多點神經(jīng)阻滯時，尤其是老年患者神經(jīng)阻滯中，可減少術(shù)中局部麻醉藥用量和毒性反應(yīng)。

由于采用神經(jīng)肌肉混合動作電位監(jiān)測神經(jīng)傳導(dǎo)，臨床操作有一定難度，所收集的樣本量較少，是本實驗的不足之處。今后可擴(kuò)大樣本量繼續(xù)深入研究。