王洵 李詠梅 彭建國 徐嘉 黃誠 曹篤

神經(jīng)梅毒是指蒼白密螺旋體感染后引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。依據(jù)病理變化和臨床表現(xiàn)不同分為以下5種：無癥狀型神經(jīng)梅毒、梅毒性腦膜炎、血管型梅毒、脊髓癆和麻痹癡呆[1]。因其臨床癥狀及頭顱MRI表現(xiàn)的多樣性被稱為“萬能的模仿者”[2]，僅依靠常規(guī)MRI檢查診斷比較困難，現(xiàn)將我們工作中遇到的邊緣系統(tǒng)受累的3例神經(jīng)梅毒MRI特點總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2014年1月1日至2017年12月31日于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院按以下標(biāo)準(zhǔn)診斷為神經(jīng)梅毒的患者：①先天或后天梅毒感染史；②有神經(jīng)梅毒的臨床癥狀和體征，如阿-羅瞳孔等；③血清和腦脊液梅毒特異性試驗陽性[1]。收集符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的病例：①按以上診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為神經(jīng)梅毒的患者；②血清和腦脊液自身免疫性腦炎抗體（抗NMDA、GABAB、LGI1、CASPR2、AMPA 1、AMPA2 受 體 6種抗體）檢測均為陰性的患者；③發(fā)病后均于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行頭顱MRI平掃和增強(qiáng)檢查，且結(jié)果異常的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱MRI檢查病變未累及邊緣系統(tǒng)的患者；②血管型梅毒引起的腦梗死部位累及邊緣系統(tǒng)的患者。所有病例資料均取得患者或家屬知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集所有入組患者的一般資料，如性別、年齡；主要癥狀；腦脊液常規(guī)、生化檢查及梅毒檢測結(jié)果；頭顱MRI結(jié)果。

1.2.2 MRI掃描 本組所有病例均于發(fā)病后5周內(nèi)于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科行首次頭顱MRI檢查，采用GE SignaHDxt 3.0T MR成像系統(tǒng)進(jìn)行腦部常規(guī)序列掃描，采用頭顱正交線圈或頭頸聯(lián)合8通道相控陣線圈，主要序列包括：橫斷面T1WI和 T2WI及擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），橫斷面T2液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列，掃描層厚均為5 mm。增強(qiáng)使用Gd-DTPA按照0.1 mmoL/kg體重，注射流率2 mL/s靜脈注射，行橫斷面、冠狀面和矢狀面T1WI增強(qiáng)掃描。所有影像資料均由1位放射科醫(yī)師和1位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師獨立盲法讀片。

2 結(jié)果

2.1 病例資料 共收集到確診為神經(jīng)梅毒的患者28例，頭顱MRI異常者9例（32.1%），納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例資料3例（10.7%），均為男性患者，年齡分別為34歲、43歲、54歲。首次MRI檢查距離發(fā)病時間分別為2 d、25 d及33 d。

2.2 主要癥狀 3例患者主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降（2/3）、精神行為異常（2/3）、癲癇發(fā)作（1/3）、頭痛（1/3）。

2.3 腦脊液檢查結(jié)果 常規(guī)：有核細(xì)胞數(shù)6～20×106/L （參考范圍 0～8×106/L）。 生化： 蛋白 0.62～1.25 g/L（參考范圍0～0.40 g/L）。梅毒螺旋體特異性抗體（TPPA）：陽性（3/3）甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）滴度：1:2（2/3），1:4（1/3）。

2.4 頭顱MRI結(jié)果 共收集到3例患者的6組頭顱MR數(shù)據(jù)，其中常規(guī)序列5組，磁共振波譜（MRS）掃描1組。5組常規(guī)MRI檢查均表現(xiàn)為雙側(cè)海馬異常信號，呈彌漫性T1低信號、T2高信號改變，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，DWI序列呈等信號，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。4組MRI均發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室顳角擴(kuò)大及海馬萎縮（圖1）。3例患者中1例同時伴有雙側(cè)島葉皮質(zhì)受累，并分別于發(fā)病時、發(fā)病后第2年及第3年隨訪1次頭顱MRI。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在發(fā)病后到第2年之間全腦明顯萎縮，海馬萎縮尤其明顯，第2年與第3年變化不大（圖2）。另1例進(jìn)行了MRS檢查，表現(xiàn)為病變區(qū)N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰及膽堿（Cho）峰較正常側(cè)均下降，Cho/NAA 約為 1.18（圖 3）。

圖1 雙側(cè)海馬受累的神經(jīng)梅毒患者M(jìn)RI表現(xiàn) A：雙側(cè)海馬T1WI呈低信號；B：T2WI呈高信號；C：FLAIR序列呈高信號，顯示病灶最明顯 （箭頭），同時伴有側(cè)腦室顳角擴(kuò)大和海馬萎縮；D：DWI序列呈等信號；E：T1WI序列增強(qiáng)病變無強(qiáng)化

圖2 雙側(cè)島葉及海馬受累的神經(jīng)梅毒患者M(jìn)RI表現(xiàn)，隨訪3年，F(xiàn)LAIR序列 A：雙側(cè)島葉高信號；B：發(fā)病時雙側(cè)海馬高信號，右側(cè)明顯；C：發(fā)病2年時右側(cè)側(cè)腦室顳角明顯擴(kuò)大，右側(cè)海馬明顯萎縮；D：發(fā)病3年時，海馬萎縮較發(fā)病2年時變化不大

圖3 雙側(cè)海馬受累的神經(jīng)梅毒患者M(jìn)RS表現(xiàn) A：病變區(qū)N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰及膽堿（Cho）峰較正常側(cè)均下降；B：Cho/NAA約為1.18

3 討論

神經(jīng)梅毒是梅毒的晚期表現(xiàn)，而晚期神經(jīng)梅毒常累及腦或脊髓實質(zhì)，表現(xiàn)為麻痹癡呆或脊髓癆。因其病理類型不同，其MRI表現(xiàn)多樣，主要可分為腦膜炎型、血管型、梅毒樣樹膠樣腫及實質(zhì)型，常見表現(xiàn)為腦萎縮、白質(zhì)病變、肉芽腫、皮層或皮層下梗死及腦膜強(qiáng)化等[3]。邊緣系統(tǒng)是指大腦半球的內(nèi)側(cè)面，與腦干連接部和胼胝體旁的環(huán)周結(jié)構(gòu)，由扣帶回、海馬回、鉤回及大腦皮層的島葉前部、顳極、額葉眶面以及皮層下的杏仁核、隔區(qū)、丘腦前核、乳頭體核、丘腦下部等組成，其參與高級神經(jīng)、精神和內(nèi)臟活動，受損后可出現(xiàn)情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺、反應(yīng)遲鈍等精神障礙及內(nèi)臟活動障礙[1]。本組病例主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙及精神行為異常等邊緣葉受累的癥狀。關(guān)于邊緣系統(tǒng)受累的神經(jīng)梅毒MRI特點，國內(nèi)專門報道極少，國外文獻(xiàn)也多以個案形式進(jìn)行了報道[2,4-6]。

我們共收集到頭顱MRI檢查結(jié)果異常的神經(jīng)梅毒病例9例，排除邊緣系統(tǒng)未受累及血管型梅毒引起的腦梗死部位累及邊緣系統(tǒng)的病例后納入3例患者，占MRI異常病例的33.3%，共采集到6組常規(guī)MRI數(shù)據(jù)和MRS數(shù)據(jù)1組，常規(guī)序列5組， 包括 T1、T2、FLAIR、DWI及 T1增強(qiáng)序列，5 組常規(guī)序列中有3組為1例患者連續(xù)3年進(jìn)行隨訪，1組為MRS數(shù)據(jù)。3例患者均在發(fā)病后進(jìn)行3.0 T的MRI增強(qiáng)掃描，首次檢查3例患者均發(fā)現(xiàn)雙側(cè)海馬異常信號，2例病灶對稱，并伴有海馬萎縮，另1例海馬萎縮不明顯，且病灶不對稱，右側(cè)明顯，但同時伴有雙側(cè)島葉皮質(zhì)基本對稱的異常信號。經(jīng)過隨訪，該患者在發(fā)病2年時，右側(cè)海馬明顯萎縮，同側(cè)側(cè)腦室顳角擴(kuò)大。在本組影像資料中，我們發(fā)現(xiàn)3例患者的共同點為FLAIR序列海馬明顯異常高信號，易于識別病灶，初次診斷時2/3的患者即伴有海馬萎縮及側(cè)腦室顳角擴(kuò)大。向濤等[7]報告了6例伴顳葉病變的神經(jīng)梅毒的MRI影像主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)的海馬腫脹/萎縮，具體未詳細(xì)分析。FRENCH等[8]報道神經(jīng)梅毒患者病變累及邊緣系統(tǒng)時多為單側(cè)或雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)、海馬、外側(cè)顳葉和島葉等部位，通常不對稱，病變多呈T1序列低信號，T2及FLAIR序列呈高信號，多無明顯強(qiáng)化。本組3例均為雙側(cè)海馬受累，其中1例還累及雙側(cè)島葉皮質(zhì)，1例海馬不對稱萎縮，增強(qiáng)掃描均未見病灶強(qiáng)化。有文獻(xiàn)報告經(jīng)過及時、足量的青霉素治療后神經(jīng)梅毒的顳葉高信號可逆轉(zhuǎn)[9-10]。本組2例病例經(jīng)正規(guī)青霉素治療后，未進(jìn)行隨訪，病灶是否逆轉(zhuǎn)不得而知。而據(jù) KODAMA等[11]報道，在7例麻痹性癡呆患者中，經(jīng)大劑量青霉素治療，3例存在顳葉萎縮，仍出現(xiàn)了認(rèn)知功能的持續(xù)減退預(yù)后不良，提示顳葉萎縮是麻痹性癡呆預(yù)后不良的指標(biāo)。本組1例早期僅表現(xiàn)為海馬高信號而無萎縮的患者，經(jīng)過足量足療程的青霉素治療后 1年左右隨訪時即發(fā)現(xiàn)海馬明顯萎縮，認(rèn)知障礙及癲癇發(fā)作也持續(xù)存在。

關(guān)于神經(jīng)梅毒累及邊緣葉的具體機(jī)制，目前可能尚不清楚。ABDELERAHMAN等[6]報告認(rèn)為是腦膜血管炎癥導(dǎo)致了腦組織發(fā)生血管源性、細(xì)胞毒性及間質(zhì)性水腫。另外，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腦小血管發(fā)現(xiàn)缺血性改變，激發(fā)膠質(zhì)細(xì)胞增生。FUJIMOTO等[12]則認(rèn)為可能是梅毒螺旋體早期易在厭氧條件下增殖，隨血流易定植在較小血管內(nèi)，使小血管管壁塌陷、閉塞，繼而導(dǎo)致顳葉、額葉、頂葉和邊緣系統(tǒng)等部位腦血流量減少，其中尤以顳葉最為明顯。其病理改變?yōu)槟X組織神經(jīng)細(xì)胞彌漫性變性、壞死和脫失，伴有膠質(zhì)細(xì)胞增生及神經(jīng)纖維的斑塊樣脫髓鞘，脫髓鞘以皮層內(nèi)弓狀纖維最為明顯[1]。分析本組病例的MRI信號改變及MRS表現(xiàn)，符合這一病理改變。

雙側(cè)海馬異常高信號的鑒別診斷：① 自身免疫性腦炎，近年國內(nèi)外研究都比較關(guān)注，國外的病例報告也強(qiáng)調(diào)了與自身免疫性腦炎的鑒別[6]，需結(jié)合臨床仔細(xì)鑒別。自身免疫性腦炎起病較急，癥狀達(dá)到高峰時間短；而血清和腦脊液自身免疫性腦炎抗體（抗 NMDA 、GABAB、LGI 1、CASPR 2、AMPA 1、AMPA 2受體抗體）檢測有助于鑒別，本組檢查均為陰性；MRI檢查可發(fā)現(xiàn)邊緣系統(tǒng)異常信號，尤其是雙側(cè)海馬。但經(jīng)過及時治療后，后期復(fù)查一般不會發(fā)生海馬萎縮及顳角擴(kuò)大[13]。而本組病例中的3例患者均有明顯海馬萎縮，甚至全腦萎縮，均在發(fā)病3周以后出現(xiàn)腦萎縮。②單純皰疹病毒性腦炎，也常累及顳葉、海馬，需要與本組病例鑒別[4-5]。早期往往表現(xiàn)為顳葉、海馬的腫脹，嚴(yán)重者甚至出血壞死，后期可演變?yōu)槊黠@的顳葉萎縮。而在我們這組病例，其中2例發(fā)病后首次檢查即發(fā)現(xiàn)海馬萎縮，這點可能提示我們，神經(jīng)梅毒患者起病相對隱匿，多數(shù)在首次就診時MRI檢查即可發(fā)現(xiàn)明顯異常改變。但神經(jīng)梅毒累及邊緣系統(tǒng)時最終和以上兩種疾病鑒別則依靠腦脊液的梅毒確診試驗。MRS作為比較新的一種檢查方法，在神經(jīng)梅毒患者的診斷中，應(yīng)用較少，尚未見專門的研究報道。本組病例中的MRS檢查表現(xiàn)為病變區(qū)N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰及膽堿（Cho）峰較正常側(cè)均下降，Cho/NAA約為1.18，提示為神經(jīng)元的損傷和丟失，無特異性。

本研究的不足之處在于為小樣本回顧性研究，且MRI檢查時間與起病時間的間隔不一致，沒有全部以固定的時間點進(jìn)行隨訪動態(tài)觀察限制了我們對MRI表現(xiàn)更為詳細(xì)的描述。但通過對這3例MRI特點的大致總結(jié)，也能提高我們臨床工作中遇到MRI表現(xiàn)為海馬異常高信號、海馬萎縮的病例時與神經(jīng)梅毒的鑒別診斷意識，尤其是近年診斷比較多的自身免疫性腦炎。神經(jīng)梅毒為可治療的疾病，盡早診斷盡早治療可以改善患者預(yù)后，所以我們也爭取下一步進(jìn)行關(guān)于神經(jīng)梅毒邊緣系統(tǒng)受累的大樣本、前瞻性研究。