湛韜 毛以林

〔摘要〕 毛以林教授臨證30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其擅長(zhǎng)于心系疾病的辨治。毛教授辨治心系疾病的經(jīng)驗(yàn)與特色主要包括：重視升補(bǔ)宗氣、強(qiáng)調(diào)宗氣-中氣-腎氣的協(xié)同作用、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)須謹(jǐn)守病機(jī)、重視經(jīng)絡(luò)辨證、利濕須重視氣機(jī)。另外，亦強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)應(yīng)各發(fā)揮所長(zhǎng)，在辨證的基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)現(xiàn)代研究成果，臨床上做到審證求因，知常達(dá)變。

〔關(guān)鍵詞〕 心系疾病;宗氣;陰陽(yáng);經(jīng)絡(luò)辨證;氣機(jī);毛以林

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R256.2? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.12.016

毛以林教授是湖南省著名中醫(yī)，14歲問(wèn)道岐黃，熟讀經(jīng)典及各家學(xué)說(shuō)，曾遍訪(fǎng)名師，跟師于朱良春、張學(xué)文、熊繼柏等中醫(yī)大家，今已臨證30余年，誠(chéng)可謂學(xué)驗(yàn)俱豐。毛老師善取各家所長(zhǎng)，勤于思考，臨證發(fā)揮自成一系，尤其擅長(zhǎng)心力衰竭、心律失常、肺心病、冠心病等心系疾病的辨治，今對(duì)其治療此類(lèi)疾病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述，與同道交流。

1 重視升補(bǔ)宗氣

毛老師從張錫純關(guān)于“大氣下陷”的觀(guān)點(diǎn)中得到啟發(fā)，將該理論靈活運(yùn)用于治療心悸、心律失常和心力衰竭。在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，大氣即宗氣，胸中宗氣居于上位，為諸氣之綱領(lǐng)，故名之為大氣?！按髿庀孪荨崩碚撌菑堝a純基于《靈樞·邪客》中有關(guān)宗氣“貫心脈以行呼吸”的論述，并對(duì)喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律》中關(guān)于“胸中大氣”的論述加以發(fā)揮而來(lái)[1-2]，毛老師則認(rèn)為張氏“大氣下陷”的理論亦得到李東垣補(bǔ)中益氣湯的啟發(fā)。張氏認(rèn)為肺之闔辟依賴(lài)胸中大氣，因此才能司人之呼吸?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·升陷湯》中指出：“此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動(dòng)作，莫不賴(lài)乎此氣?！?/p>

毛老師認(rèn)為，心系疾病之虛證多有大氣下陷，故常表現(xiàn)為精神不振、心悸、短氣或呼吸不暢等癥，不可誤認(rèn)為氣逆而妄予降氣之品，也不宜純予人參、山藥、茯苓、甘草等補(bǔ)益中焦，而應(yīng)以黃芪為主，少佐升麻、柴胡、桔梗增加上行之力，直入上焦心肺，方能取得良效。甚至對(duì)于心衰急性發(fā)作期之危重癥，宗氣大瀉亦是其重要病機(jī)，常須在辨證基礎(chǔ)上峻補(bǔ)宗氣?；谝陨险J(rèn)識(shí)，毛老師將升補(bǔ)宗氣之法運(yùn)用于心悸、心律失常、心力衰竭甚至阿-斯綜合征的治療，認(rèn)為升補(bǔ)宗氣是不棄之法，屢屢獲得佳效，臨床驗(yàn)案不勝枚舉[3-4]，其辨證要點(diǎn)包括氣短不足以息、動(dòng)則氣短加重、心悸、心中恐懼、脈虛無(wú)力，甚至心博欲停，此是他治療心系疾病的一大特點(diǎn)[5]。

2 強(qiáng)調(diào)宗氣-中氣-腎氣的協(xié)同作用

毛老師雖強(qiáng)調(diào)升補(bǔ)宗氣在治療心系疾病中的主導(dǎo)地位，但亦強(qiáng)調(diào)中氣與下焦腎氣的協(xié)同作用。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中說(shuō)“脾氣散精，上歸于肺”，李東垣《脾胃論》中云“脾胃一虛，肺氣先絕”，《素問(wèn)·五臟生成篇》云“心之舍脈也，其榮色也，其主腎也”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中亦指出“是大氣者，原以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也”，又有“大氣者，充滿(mǎn)胸中，以司肺呼吸之氣也，人之一身，自飛門(mén)以至魄門(mén)，一氣主之”。以上說(shuō)明宗氣、中氣、元?dú)饩鶎儆谝簧碇芰髦畾?，只是在主要聚集部位和所主的功能上區(qū)別，常常一損俱損。對(duì)于心衰患者，在運(yùn)用升陷湯升補(bǔ)宗氣的基礎(chǔ)上往往加入人參、茯苓、甘草等補(bǔ)益中氣，去掉原方中的知母以免苦寒傷陽(yáng);對(duì)于伴有心源性水腫的患者，毛老師依據(jù)《丹溪心法》中“水腫因脾虛不能制水”的觀(guān)點(diǎn)，在溫補(bǔ)腎陽(yáng)基礎(chǔ)上亦重視健中州、滲水濕;對(duì)于心衰危重者，更是強(qiáng)調(diào)牢牢守住患者的宗氣、中氣和腎氣，其中尤重顧護(hù)胃氣，常告誡學(xué)生“存一分胃氣，便有一分生機(jī)”。

毛老師依據(jù)腎足少陰之脈“其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中”的走行特點(diǎn)，認(rèn)為“心氣根于腎”，故心系疾病患者多有腎陽(yáng)不足，常伴有面色黧黑、四肢不溫、小便不利、下肢浮腫等，對(duì)于有此類(lèi)表現(xiàn)者溫補(bǔ)腎陽(yáng)亦必不可少，方可稱(chēng)為標(biāo)本兼顧，故常合用真武湯、參附湯及巴戟天、仙茅、淫羊藿等品;對(duì)于心源性水腫者，依據(jù)《景岳全書(shū)》中關(guān)于治水腫“溫補(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然”的觀(guān)點(diǎn)，更是強(qiáng)調(diào)陽(yáng)虛水腫應(yīng)以溫腎化氣為大法，佐入健脾宣肺之品。

3 調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)須謹(jǐn)守病機(jī)，不宜偏頗

毛老師常說(shuō)中醫(yī)治病之精妙在于調(diào)整陰陽(yáng)，恢復(fù)人體之內(nèi)穩(wěn)態(tài)，因此補(bǔ)陰補(bǔ)陽(yáng)均應(yīng)以平為期，方可謂治病必求于本。他在專(zhuān)著《步入中醫(yī)之門(mén)3·火神派熱潮之冷思考》中對(duì)濫用溫補(bǔ)進(jìn)行了批評(píng)，認(rèn)為中醫(yī)治病不應(yīng)固執(zhí)一法，而應(yīng)堅(jiān)守“辨證論治”之準(zhǔn)則。謹(jǐn)守病機(jī)同樣是辨治心系疾病的基本原則，毛老師強(qiáng)調(diào)四逆輩方劑適用于陰寒內(nèi)盛、少陰陽(yáng)衰之急證，而張景岳“陰中求陽(yáng)”法則適用于陽(yáng)虛久損[6]。對(duì)于緩慢型心律失常患者，多見(jiàn)心陽(yáng)不足證，常用溫陽(yáng)益氣通脈法治療，附子、肉桂、細(xì)辛等當(dāng)用則用;對(duì)于心陰不足者，則常用炙甘草湯、生脈散及熟地黃、西洋參、天花粉、沙參等養(yǎng)陰之品。

再如肺心病患者在心腎陽(yáng)虛基礎(chǔ)上常易發(fā)生肺部感染，導(dǎo)致肺內(nèi)痰熱、上熱下寒之證，毛老師強(qiáng)調(diào)不可妄用苦寒，以免進(jìn)一步損傷陽(yáng)氣，主張?jiān)跍匮a(bǔ)下元基礎(chǔ)上佐入桑白皮、魚(yú)腥草、野蕎麥、蘆根、貝母等甘涼之品，且應(yīng)中病即止。

毛老師治療心衰常用《馮氏錦囊秘錄》中 “全真一氣湯”化裁，該方由人參、附子、熟地黃、白術(shù)、麥冬、牛膝、五味子組成，為陰陽(yáng)并補(bǔ)之劑，辨證使用該方，標(biāo)本兼顧，屢挽頹癥。對(duì)于危重癥，亦取張錫純來(lái)復(fù)湯之義，常用大劑量山茱萸收斂以防陰脫，充分體現(xiàn)了陰陽(yáng)并重、不偏不倚的觀(guān)念。

4 重視經(jīng)絡(luò)辨證

重視經(jīng)絡(luò)辨證是毛老師臨證的一大特點(diǎn)，這也體現(xiàn)在辨治心系疾病上。他常引用《靈樞·經(jīng)脈篇》中“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中“醫(yī)而不知經(jīng)絡(luò)，猶人夜行無(wú)燭，業(yè)者不可不熟”的說(shuō)法來(lái)教導(dǎo)學(xué)生，把經(jīng)絡(luò)辨證提到了很高的地位。臨床上，他常常依據(jù)病變部位、發(fā)病時(shí)間、主癥、次癥，運(yùn)用經(jīng)絡(luò)走行、子午流注納支法[7]以及《靈樞·經(jīng)脈篇》中“是動(dòng)則病”“是主某所生病”來(lái)判斷病變所屬的經(jīng)絡(luò)，以指導(dǎo)用藥遣方。

運(yùn)用《傷寒論》六經(jīng)辨證也是經(jīng)絡(luò)辨證的一個(gè)方面，如針對(duì)心衰、心絞痛、心律失常患者，如伴有口苦咽干頭暈、畏冷畏熱、胸脅不適、默默不欲飲食等少陽(yáng)病表現(xiàn)，則可考慮用柴胡劑治療;若伴有大便不通、口渴喜飲、腹脹、惡熱汗出等胃家實(shí)表現(xiàn)者，則應(yīng)考慮從陽(yáng)明論治，予通腑瀉熱治療。反過(guò)來(lái)，運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證也有利于判斷六經(jīng)的歸屬，可以指導(dǎo)更準(zhǔn)確地運(yùn)用經(jīng)方。

經(jīng)絡(luò)辨證可以提高辨證的準(zhǔn)確性，充分運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證的方法，有助于抓住臨證主線(xiàn)，使人有豁然開(kāi)朗之感。治療心系疾病，常常不從心論治，而須從他臟論治[8-9]，掌握經(jīng)絡(luò)辨證對(duì)于判斷病機(jī)所在之臟腑大有裨益。

毛老師曾診治一名64歲病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，表現(xiàn)為心悸伴頭暈頻發(fā)，兼有疲乏、足跟痛、膝痛，依據(jù)《靈樞·經(jīng)脈篇》中腎足少陰之脈“邪走足心，出于然骨之下，循內(nèi)踝之后，別入跟中，以上腨內(nèi)，出腘內(nèi)廉”的循行特點(diǎn)，辨為腎精虧虛、心腦失養(yǎng)，給予左歸飲化裁治療，效若桴鼓。另有一名伴有心衰、房顫的擴(kuò)張性心肌病患者，其主要表現(xiàn)為上腹脹、呃逆、噯氣、胸悶不暢、舌苔白膩而厚等脾胃氣機(jī)失調(diào)之癥，依據(jù)《靈樞·經(jīng)別篇》中“足陽(yáng)明之正……上通于心，上循咽”的敘述，可知足陽(yáng)明胃經(jīng)與心相聯(lián)系，因此不從心論治，而是給予平胃散化裁治療，不但使消化道癥狀消失，也明顯改善了心衰，取得滿(mǎn)意效果。毛老師從經(jīng)絡(luò)辨證入手，已治療多例久治不效的心律失常疑難癥，屢獲良效。

5 利濕須重視氣機(jī)

心衰患者多有水腫，即使水腫不明顯者其病機(jī)也多與水濕內(nèi)生有關(guān)。毛老師認(rèn)為，水液代謝與肺之肅降、脾之轉(zhuǎn)運(yùn)、腎之氣化及肝之疏泄均有關(guān)，氣行則水行，以上環(huán)節(jié)的失常均可使氣機(jī)不利，水液運(yùn)行失常而導(dǎo)致水濕內(nèi)生，內(nèi)停之水濕又可進(jìn)一步阻遏氣機(jī)，使水道更加不通，水濕愈加嚴(yán)重。因此不能見(jiàn)水濕便一味利尿，必須審證求因，抓主要病機(jī)，靈活運(yùn)用提壺揭蓋、健運(yùn)中州、溫陽(yáng)化氣、疏肝理氣法治療，總以活動(dòng)氣機(jī)為要。因此在辨證的基礎(chǔ)上，須加入砂仁、陳皮、紫蘇梗、木香、大腹皮等理氣之品，以助疏通水道，是祛除水濕取效的關(guān)鍵，這一點(diǎn)在臨床上屢次得到驗(yàn)證。毛老師專(zhuān)著《步入中醫(yī)之門(mén)1》中曾舉一典型病案說(shuō)明，一位心衰水腫患者通過(guò)溫陽(yáng)健脾、利濕理氣治療獲效甚佳，已使小便通利、水腫盡消，但治療過(guò)程中因在原方基礎(chǔ)上加入了味酸性收斂的木瓜，使得肝氣舒展不利，水腫復(fù)發(fā)，去掉木瓜后再獲良效[3]。對(duì)于內(nèi)有水濕伴肺失肅降者，毛老師常取三仁湯方義，加杏仁、桔梗以提壺揭蓋、宣通肺氣，同樣不離活動(dòng)氣機(jī)。

6 衷中參西，在辨證基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)現(xiàn)代研究成果

毛老師從事心血管內(nèi)科臨床多年，從不反對(duì)使用西醫(yī)手段，而是主張中西醫(yī)互相學(xué)習(xí)補(bǔ)充，各自發(fā)揮所長(zhǎng)。如在搶救急性心衰、呼吸衰竭、心肌梗死、心源性休克、惡性心率失常、心臟驟停等方面，西醫(yī)可以迅速開(kāi)展救治，且效果肯定，這不但可以挽救患者于危急之中，也可以為后期的中醫(yī)干預(yù)贏(yíng)得機(jī)會(huì)和時(shí)間。即使是在慢性心系疾病治療上，也不持門(mén)戶(hù)之見(jiàn)，尊重循證醫(yī)學(xué)、疾病指南和西醫(yī)專(zhuān)家的意見(jiàn)，依據(jù)患者的個(gè)體情況，力圖給予最合理的診療建議。毛老師遣方用藥亦適當(dāng)參考中醫(yī)現(xiàn)代研究成果，但必須是在辨證的基礎(chǔ)上。例如現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為苦參中所含的苦參堿有良好的抗心律失常作用，因此他經(jīng)常將苦參用于治療心律失常的方劑中，但強(qiáng)調(diào)慎用于心陽(yáng)不足的患者，以免其苦寒進(jìn)一步傷陽(yáng)。再如現(xiàn)代研究認(rèn)為生脈注射液具有升血壓、抗休克的作用，但只適用于氣陰亡脫者，對(duì)于陽(yáng)氣暴脫者，則適合用參附注射液。對(duì)于慢性心衰，圍繞升補(bǔ)宗氣、溫陽(yáng)、利濕三個(gè)方面，毛老師創(chuàng)造了經(jīng)驗(yàn)方“心康沖劑”（黃芪30 g，白參10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，桂枝6 g，制附片10 g，薏苡仁30 g，生姜皮10 g，大腹皮10 g，柴胡5 g，升麻5 g，桔梗5 g，砂仁6 g），該方實(shí)際上是在張錫純“升陷湯”和經(jīng)方“真武湯”基礎(chǔ)上化裁而成，臨床觀(guān)察顯示心康沖劑可改善利尿劑抵抗[10]，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦顯示其可改善心室重構(gòu)[11]、抗心肌纖維化[12]、降低B型利鈉肽[13]以及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)[14]。

7 審證求因，知常達(dá)變

毛老師常教導(dǎo)學(xué)生：治病用藥，既要懂成法，也要知變法，知常達(dá)變，斯為高手。治療心系疾病同樣如此，總應(yīng)審證求因，靈活變通，不可固執(zhí)一方或一法，他尤為反對(duì)中醫(yī)為西醫(yī)對(duì)照病名所束縛，如遇肺心病按肺脹治療，遇冠心病心絞痛按胸痹治療，遇氣短表現(xiàn)按喘證治療，均是不明中醫(yī)辨證論治之精髓的錯(cuò)誤方法。

以治療心衰為例，毛老師好用升補(bǔ)宗氣、溫陽(yáng)化濕之法，但必定是在辨證的前提下，且有因時(shí)、因地、因人制宜的考慮，除升陷湯、全真一氣湯、真武湯等常用方劑外，亦辨證使用小青龍湯、桂枝加厚樸杏子湯、三仁湯、六神丸等治療心衰，誠(chéng)為不落窠臼，圓機(jī)活法。

不僅在選方用藥上，在服藥時(shí)間、用藥方式、更方守方等方面，毛老師亦強(qiáng)調(diào)靈活變通以期獲得最佳療效，例如對(duì)于胃氣虛弱服中藥者，常要求去滓重煎以減少藥液量;對(duì)于難以服藥者，可靈活運(yùn)用中藥外治法;對(duì)于危急重癥患者，常一天用兩方，以適應(yīng)急速變化的證候，而對(duì)于一些慢性心系疾病，則強(qiáng)調(diào)需緩圖，只要辨證正確，就不應(yīng)該因短時(shí)間未顯效而急于更方?？偠灾?，唯有審證求因，知常達(dá)變才是辨治各類(lèi)病癥的不變之法。

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