彭曉鳳 馮力 王玉 李斌

中圖分類號(hào) R181.3+2；R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）12-1590-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.12.02

摘 要 目的：為進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用及遏制細(xì)菌耐藥提供參考。方法：對(duì)我院開展多部門參與多重耐藥菌感染防控工作前后（2015年7月-2016年6月為干預(yù)前，2016年10月-2017年9月為干預(yù)后）患者住院期間抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況、抗菌藥物使用前的微生物標(biāo)本送檢情況、多重耐藥菌檢出情況以及院內(nèi)感染發(fā)生情況進(jìn)行回顧性調(diào)查和對(duì)比分析，以評(píng)價(jià)該項(xiàng)工作的干預(yù)效果。結(jié)果：干預(yù)后，患者住院期間抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、聯(lián)合使用率分別從64.15%、48.86 DDDs/（100人·d）、35.87%降至57.67%、36.58 DDDs/（100人·d）、11.47%（P<0.05），使用特殊使用級(jí)抗菌藥物患者的降階梯使用率、參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果的抗菌藥物選擇率分別從12.45%、48.28%升至56.63%、77.89%（P<0.001）；使用非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物前的微生物標(biāo)本送檢率和總標(biāo)本送檢率以及使用抗菌藥物前的無菌標(biāo)本送檢率分別從23.58%、43.15%、71.76%、36.37%、20.82%升至40.61%、58.43%、95.77%、51.33%、38.27%（P<0.05或P<0.01）；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）的檢出率分別從4.43%、2.80%、1.99%降至1.36%、1.26%、0.80%（P<0.05或P<0.01），多重耐藥菌檢出率從16.21%降至10.68%（P<0.05）；院內(nèi)感染發(fā)生率從1.41%降至1.08%（P<0.05），且未再出現(xiàn)院內(nèi)感染暴發(fā)的情況。結(jié)論：多部門參與多重耐藥菌感染防控工作的效果顯著，有助于促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用和遏制細(xì)菌耐藥，有必要作為一種長效管理機(jī)制持續(xù)運(yùn)行下去。

關(guān)鍵詞 多部門參與；多重耐藥菌感染；防控；細(xì)菌耐藥；抗菌藥物；合理用藥

ABSTBACT OBJECTIVE： To provide reference for further promoting rational use of antibiotics in hospitals and curbing bacterial drug resistance. METHODS： Retrospective investigation and comparative analysis were made on the clinical application of antibiotics， the inspection of microbial specimens before use of antibiotics， the detection of multidrug-resistant bacteria， the occurrence of nosocomial infection before and after multi-sectoral participation in the prevention and control of multi-resistant bacteria infection in our hospital （from Jul. 2015 to Jun. 2016 as before intervention and from Oct. 2016 to Sept. 2017 as after intervention） in order to evaluate the intervention effect of this work. RESULTS： After intervention， the utilization rate of antibiotics， antibiotics use intensity and rate of combined use decreased from 64.15%， 48.86 DDDs/hundred person per day， 35.87% to 57.67%， 36.58 DDDs/hundred person per day， 11.47%， respectively （P<0.05）. Both the de-escalation use rate of special grade antibiotics and the rate of antibiotics choice based on the drug sensitivity test increased from 12.45% and 48.28% to 56.63% and 77.89% （P<0.001）. Microbiological specimen inspection rate， total specimen inspection rate before using non-restricted use， restricted use and special use antibiotics and the sterile specimen inspection rate before using antibiotics increased from 23.58%， 43.15%， 71.76%， 36.37% and 20.82% to 40.61%， 58.43%， 95.77%， 51.33% and 38.27%， respectively （P<0.05 or P<0.01）. The detection rate of MRSA， CRE and MDR-PA decreased from 4.43%， 2.80%， 1.99% to 1.36%， 1.26%， 0.80%， respectively （P<0.05 or P<0.01）， and the detection rates of multi-resistant bacteria decreased from 16.21% to 10.68% （P<0.05）. Meanwhile， the incidence of nosocomial infection decreased from 1.41% to 1.08% （P<0.05）， and there was no outbreak of nosocomial infection. CONCLUSIONS： The intervention effect of multi-department participation in prevention and control of multi-resistant bacterial infection is significant， which helps to promote rational use of antibiotics and curb bacterial drug resistance， and it is necessary to continue to operate as a long-term management mechanism.

KEYWORDS Multi-department participate； Multi-resistant bacteria infection； Prevention and control； Bacterial drug resistance； Antibiotics； Rational drug use

多重耐藥菌指對(duì)通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，多重耐藥還包括泛耐藥和全耐藥。臨床常見的多重耐藥菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）等[1]。

當(dāng)前，隨著抗菌藥物的普遍使用，世界各國醫(yī)院在多重耐藥菌感染方面共同面臨嚴(yán)峻的形勢，多重耐藥菌感染問題已升級(jí)為全球性的重大公共衛(wèi)生問題[2]。我國是抗菌藥物的生產(chǎn)和使用大國，近年細(xì)菌耐藥問題日益突出，而預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的產(chǎn)生和傳播對(duì)于緩解細(xì)菌耐藥問題具有重大意義[3]。國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家發(fā)展改革委等14個(gè)部門于2016年8月聯(lián)合發(fā)布的《遏制細(xì)菌耐藥國家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）》要求，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，由多部門多學(xué)科共同參與遏制細(xì)菌耐藥[4]。鑒于此，重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院（下簡稱“我院”）從2016年10月起開展了多部門參與多重耐藥菌感染防控工作。本研究中，筆者對(duì)我院該項(xiàng)工作的干預(yù)方法進(jìn)行了總結(jié)，并對(duì)干預(yù)前后抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況、抗菌藥物使用前的微生物標(biāo)本送檢情況、多重耐藥菌檢出情況以及院內(nèi)感染發(fā)生情況進(jìn)行了回顧性調(diào)查和對(duì)比分析，以客觀評(píng)價(jià)該項(xiàng)工作的開展成效，從而為進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用及遏制細(xì)菌耐藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院PharmAssist臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)和方正集團(tuán)臨床信息管理系統(tǒng)V2.5中提取2015年7月-2016年6月（干預(yù)前）和2016年10月-2017年9月（干預(yù)后）的出院患者病歷作為研究資料。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 成立多重耐藥菌感染防控小組 該小組成員包括感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、大內(nèi)科、大外科及藥劑科等負(fù)責(zé)人，由感染管理科負(fù)責(zé)人每季度組織召開小組會(huì)議，反饋、討論、分析多重耐藥菌感染防控工作中發(fā)現(xiàn)的問題并制定整改措施。

1.2.2 多重耐藥菌感染防控所涉及的各部門具體分工 （1）檢驗(yàn)科——負(fù)責(zé)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，包括：將多重耐藥菌納入我院“危急值”管理，若檢出多重耐藥菌按照醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)危急值報(bào)告程序進(jìn)行處理[5]，在電話反饋給主管醫(yī)師的同時(shí)通過天愛辦公自動(dòng)化系統(tǒng)和微信方式將多重耐藥菌相關(guān)患者的信息上報(bào)給多重耐藥菌感染防控小組；安排人員到病區(qū)患者病床旁指導(dǎo)標(biāo)本采集、運(yùn)送；負(fù)責(zé)開展標(biāo)本規(guī)范采集的培訓(xùn)；每月將多重耐藥菌檢出信息上報(bào)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）；每季度將細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總分析，并將分析材料裝訂成冊(cè)發(fā)放到各臨床科室，為臨床醫(yī)師提供用藥參考。

（2）藥劑科——下轄的臨床藥學(xué)室除了進(jìn)行常規(guī)的抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)外，在多重耐藥菌感染防控工作中主要負(fù)責(zé)對(duì)檢出多重耐藥菌的患者的病歷進(jìn)行分析，并開展藥學(xué)查房，以判斷患者是否存在感染癥狀/體征，檢出的多重耐藥菌是否為致病菌，患者現(xiàn)階段的藥物治療效果如何，以及是否需要根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物品種，在此基礎(chǔ)上給臨床科室提出用藥建議。

（3）臨床科室——接到檢驗(yàn)科反饋信息后，根據(jù)患者的癥狀/體征、現(xiàn)階段的藥物治療效果并結(jié)合臨床藥學(xué)室的建議確認(rèn)為多重耐藥菌感染后，按照臨床危急值管理制度進(jìn)行登記、取標(biāo)本送復(fù)查、詳細(xì)記錄病程并立即開具“多重耐藥菌感染，接觸隔離”的長期醫(yī)囑；當(dāng)連續(xù)2次復(fù)查（每次復(fù)查間隔時(shí)間>24 h）結(jié)果為陰性時(shí)，方可開具“解除隔離”的醫(yī)囑。另外，按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》要求對(duì)本科室使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的患者相關(guān)信息進(jìn)行逐一登記存檔[6]。

（4）護(hù)理部——按照臨床醫(yī)師醫(yī)囑立即啟動(dòng)多重耐藥菌感染護(hù)理處置流程，對(duì)患者實(shí)施接觸隔離，貼、掛接觸隔離警示標(biāo)志；盡量單間隔離，無條件單間隔離的可采取床旁隔離，并做好護(hù)理記錄；同時(shí)，對(duì)周邊環(huán)境和所用醫(yī)療用品進(jìn)行清潔、消毒處理。在護(hù)理多重耐藥菌感染患者時(shí)需戴帽子、口罩，若有可能接觸患者傷口、潰爛面、體液、引流液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套、穿隔離衣。另外，就多重耐藥菌感染護(hù)理相關(guān)注意事項(xiàng)（如手衛(wèi)生的要求）對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教。

（5）感染管理科——負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)師、護(hù)士是否按照多重耐藥菌感染處置流程實(shí)施操作以及手衛(wèi)生是否執(zhí)行到位，開展手衛(wèi)生操作、無菌操作等培訓(xùn)，組織全院進(jìn)行院內(nèi)感染暴發(fā)應(yīng)急處置演練，定期對(duì)臨床科室房間空氣、桌面、鍵盤以及醫(yī)務(wù)人員的手表面進(jìn)行采樣，并送檢驗(yàn)科檢測。

（6）醫(yī)務(wù)科——負(fù)責(zé)督查臨床科室是否對(duì)檢出的多重耐藥菌按照臨床危急值管理制度進(jìn)行相關(guān)的登記、處理，病程記錄是否完善，開具抗菌藥物是否符合分級(jí)管理制度，并督查醫(yī)師是否按相關(guān)要求規(guī)范診療多重耐藥菌感染患者。

1.2.3 組建臨床多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)（MDT） 該團(tuán)隊(duì)由感染管理、檢驗(yàn)、臨床藥學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、感染、呼吸、護(hù)理等多學(xué)科的專家和業(yè)務(wù)骨干組成，負(fù)責(zé)對(duì)全院多重耐藥菌感染疑難/危重病例進(jìn)行會(huì)診和討論，從檢驗(yàn)、監(jiān)測、診治、隔離、清潔及消毒等多個(gè)方面提出干預(yù)意見。

1.3 干預(yù)效果評(píng)價(jià)方法

回顧性調(diào)查和對(duì)比分析干預(yù)前后患者住院期間抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況（包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、聯(lián)合使用率、使用特殊使用級(jí)抗菌藥物患者的降階梯使用率和參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果的抗菌藥物選擇率等）、抗菌藥物使用前的微生物標(biāo)本送檢情況（包括使用非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物前的微生物標(biāo)本送檢率及總標(biāo)本送檢率和使用抗菌藥物前的無菌標(biāo)本送檢率等）、多重耐藥菌檢出情況（包括多重耐藥菌檢出株數(shù)和多重耐藥菌檢出率等）以及院內(nèi)感染發(fā)生情況（包括院內(nèi)感染例數(shù)、院內(nèi)感染發(fā)生率和院內(nèi)感染暴發(fā)的出現(xiàn)情況等），以評(píng)價(jià)干預(yù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x±s表示，差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況比較

干預(yù)后，我院患者住院期間抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度和聯(lián)合使用率均較干預(yù)前顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；使用特殊使用級(jí)抗菌藥物患者的降階梯使用率和參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果的抗菌藥物選擇率均較干預(yù)前顯著升高，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），詳見表1。

2.2 干預(yù)前后抗菌藥物使用前的微生物標(biāo)本送檢情況比較

干預(yù)后，我院患者住院期間使用非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物前的微生物標(biāo)本送檢率和總標(biāo)本送檢率以及使用抗菌藥物前的無菌標(biāo)本送檢率均較干預(yù)前顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），詳見表2。

2.3 干預(yù)前后多重耐藥菌檢出情況比較

干預(yù)后，我院患者住院期間MRSA、CRE、MDR-PA的檢出率均較干預(yù)前顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；MDR-AB的檢出率較干預(yù)前略有升高；多重耐藥菌檢出率較干預(yù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

2.4 干預(yù)前后院內(nèi)感染發(fā)生情況比較

干預(yù)后，我院患者住院期間院內(nèi)感染發(fā)生率較干預(yù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。在院內(nèi)感染暴發(fā)方面，2016年4月我院重癥醫(yī)學(xué)科有5例患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，相繼于2天內(nèi)通過纖支鏡吸取的深部痰液標(biāo)本中檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，經(jīng)鑒定屬于同種同源，確認(rèn)為多重耐藥菌院內(nèi)感染暴發(fā)。而干預(yù)后未再出現(xiàn)院內(nèi)感染暴發(fā)的情況。

3 討論

目前，我國的細(xì)菌耐藥形勢嚴(yán)峻。CHINET持續(xù)10年對(duì)我國數(shù)十家醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：耐碳青酶烯類細(xì)菌（如鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等）的檢出率呈逐年上升的趨勢，且一部分多重耐藥菌株還具有泛耐藥或全耐藥的特征；若照此趨勢繼續(xù)發(fā)展，多重耐藥菌感染患者終將無藥可治[7-9]。而多部門（多學(xué)科）協(xié)作模式介入多重耐藥菌感染的控制與管理在各醫(yī)院的實(shí)踐中已經(jīng)被證實(shí)能有效降低多重耐藥菌檢出率和院內(nèi)感染發(fā)生率[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，我院多部門參與多重耐藥菌感染防控工作并進(jìn)行干預(yù)后，患者住院期間抗菌藥物使用率從64.15%降至57.67%，抗菌藥物使用強(qiáng)度從48.86 DDDs/（100人·d）降至36.58 DDDs/（100人·d），均下降顯著，且2項(xiàng)指標(biāo)均已經(jīng)達(dá)到國家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)[13]。同時(shí)，抗菌藥物聯(lián)合使用率從35.87%降至11.47%，下降顯著，說明干預(yù)后臨床醫(yī)師能更嚴(yán)格地把握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征，不輕易采用聯(lián)合用藥治療感染。另外，使用特殊使用級(jí)抗菌藥物患者的降階梯使用率從12.45%升至56.63%，改善明顯。干預(yù)前我院醫(yī)師使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)大多缺乏降階梯使用的觀念，往往會(huì)持續(xù)使用直至感染完全控制；干預(yù)后我院醫(yī)師在使用特殊使用級(jí)抗菌藥物控制感染一段時(shí)間后，多數(shù)會(huì)根據(jù)患者癥狀的改善情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)降為限制使用級(jí)或非限制使用級(jí)抗菌藥物繼續(xù)治療。最后，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果的抗菌藥物選擇率從48.28%升至77.89%，升高很顯著，這提示我院臨床醫(yī)師在根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物方面已得到了很大的改善，抗菌藥物使用更趨于合理，不再“一刀切”地使用高級(jí)別、廣覆蓋的抗菌藥物。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前我院臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物前的微生物標(biāo)本送檢意識(shí)較差，患者住院期間使用非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物前的微生物標(biāo)本送檢率和總標(biāo)本送檢率以及使用抗菌藥物前的無菌標(biāo)本送檢率分別僅為23.58%、43.15%、71.76%、36.37%、20.82%，而干預(yù)后分別升至40.61%、58.43%、95.77%、51.33%、38.27%，均升高顯著。這說明，干預(yù)后臨床醫(yī)師使用抗菌藥物前的微生物標(biāo)本送檢意識(shí)大大加強(qiáng)，不再僅憑經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物，對(duì)于微生物標(biāo)本檢測結(jié)果更加重視。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后我院患者住院期間MRSA、CRE、MDR-PA檢出率分別從4.43%、2.80%、1.99%降至1.36%、1.26%、0.80%，多重耐藥菌檢出率從16.21%降至10.68%，下降顯著。這說明強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，嚴(yán)格實(shí)施接觸隔離措施，全面執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度等綜合管理措施能有效降低多重耐藥菌的檢出率[14-15]。而MDR-AB檢出率從4.61%升至5.17%，略有升高。經(jīng)查，我院所檢出的MDR-AB大多來源于重癥醫(yī)學(xué)科或由重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出的患者，由于該科在診療中使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、深靜脈導(dǎo)管置入、導(dǎo)尿管等侵入性操作較多，導(dǎo)致患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率較高，加之單間隔離病房不足，客觀上也導(dǎo)致其MDR-AB檢出率的控制難度較大。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后我院患者住院期間院內(nèi)感染發(fā)生率從1.41%降至1.08%，下降顯著；同時(shí)，未再出現(xiàn)院內(nèi)感染暴發(fā)的情況。這說明通過干預(yù)能有效遏制細(xì)菌耐藥，進(jìn)而減少院內(nèi)感染。

綜上所述，我院多部門參與多重耐藥菌感染防控工作并進(jìn)行干預(yù)后，抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況、抗菌藥物使用前的微生物標(biāo)本送檢情況、多重耐藥菌檢出情況以及院內(nèi)感染發(fā)生情況均得到了明顯改善；該項(xiàng)工作收效顯著，有助于促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用和遏制細(xì)菌耐藥，有必要作為一種長效管理機(jī)制持續(xù)運(yùn)行下去。然而，該項(xiàng)工作在某些方面仍有待進(jìn)一步完善，如：重癥醫(yī)學(xué)科是多重耐藥菌的重要來源，仍需要加強(qiáng)對(duì)該科室醫(yī)務(wù)人員和清潔工人手衛(wèi)生操作、接觸隔離、病區(qū)環(huán)境消毒、抗菌藥物合理使用及管理等的培訓(xùn)和監(jiān)督[16-17]；并在條件允許的情況下可以考慮對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行改造，建立更多的單間隔離病房，以更有利于對(duì)多重耐藥菌感染的防控。

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（收稿日期：2017-10-19 修回日期：2018-05-10）

（編輯：周 箐）