范麗萍 焦園園 王睿晴 張艷華

中圖分類號(hào) R979.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）18-2556-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.18.24

摘 要 目的：為臨床預(yù)防抗腫瘤藥物相關(guān)用藥錯(cuò)誤的發(fā)生提供參考。方法：檢索PubMed、Embase、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），收集國(guó)內(nèi)外抗腫瘤藥物相關(guān)用藥錯(cuò)誤文獻(xiàn)，總結(jié)和分析用藥錯(cuò)誤涉及的藥物、原因、類型及轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果：共納入有效文獻(xiàn)65篇，包含78例患者。發(fā)生單種藥物用藥錯(cuò)誤例數(shù)排名前4的藥物為長(zhǎng)春新堿（28例，35.9%）、甲氨蝶呤（24例，30.8%）、順鉑（6例，7.7%）、阿糖胞苷（5例，6.4%），而發(fā)生多種藥物用藥錯(cuò)誤的有5例（6.4%）。51例患者（65.4%）為鞘內(nèi)注射相關(guān)用藥錯(cuò)誤，27例患者（34.6%）為非鞘內(nèi)注射相關(guān)用藥錯(cuò)誤；用藥錯(cuò)誤類型排名前3的是用藥過(guò)量（38例，48.7%）、給藥途徑錯(cuò)誤（29例，37.2%）、藥品錯(cuò)誤（7例，9.0%）。45例患者（57.7%）完全恢復(fù)正常，19例患者（24.4%）因用藥錯(cuò)誤最終導(dǎo)致死亡。結(jié)論：抗腫瘤藥物相關(guān)用藥錯(cuò)誤不僅影響了患者的治療進(jìn)度，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的毒副反應(yīng)甚至死亡，因此需要采取多種方法從根本上避免抗腫瘤藥物相關(guān)用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 抗腫瘤藥物；用藥錯(cuò)誤；文獻(xiàn)分析

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for preventing the occurrence of medication errors related to antitumor drugs in clinic. METHODS： Retrieved from PubMed， Embase， CNKI， Wanfang database and VIP， domestic and foreign literatures about medication errors related to antitumor drugs were collected. Related drugs， causes， type and outcome of medication errors were analyzed and summarized. RESULTS： Totally 65 valid literatures were included， involving 78 cases. Top 4 drugs in the list of case number of medication error were vincristine （28 cases， 35.9%）， methotrexate （24 cases， 30.8%）， cisplatin （6 cases， 7.7%）， and cytarabine （5 cases， 4.4%）. But there were 5 cases of medication errors related to various drugs. There were 51 cases of intrathecal injection （65.4%） and 27 cases of non-intrathecal injection（34.6%）. Top 3 types of medication errors were over dosage （38 cases， 48.7%）， wrong route of administration （29 cases， 37.2%）， drug errors （7 cases， 9.0%）. Forty-five cases returned to normal completely （57.7%）. There were still 19 patients （24.4%） eventually turning to death because of medication errors. CONCLUSIONS： medication errors related to antitumor drugs in clinic not only affect the patients therapy progress， but also lead to serious toxic reactions and even death. Measures should be taken to avoid the occurrence of medication errors associated with antineoplastic drugs.

KEYWORDS Antitumor drugs； Medication errors； Literature analysis

1999年，美國(guó)醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)發(fā)布的一篇標(biāo)題為《To Err Is Human》的報(bào)告指出，在美國(guó)，用藥錯(cuò)誤每年可導(dǎo)致約7 000人死亡，約占所有醫(yī)療錯(cuò)誤導(dǎo)致死亡人數(shù)的28%。自此，用藥錯(cuò)誤開(kāi)始引起醫(yī)療工作者的廣泛關(guān)注[1]。用藥錯(cuò)誤是指藥物治療過(guò)程中，醫(yī)療專業(yè)人員、患者（或消費(fèi)者）不恰當(dāng)?shù)厥褂盟幬锘蛞虼嗽斐苫颊邠p傷的可預(yù)防事件。用藥錯(cuò)誤可以出現(xiàn)在用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)師處方或醫(yī)囑過(guò)程、藥師藥學(xué)服務(wù)過(guò)程（包括藥品標(biāo)簽貼粘與包裝、藥品名稱的標(biāo)注、藥品調(diào)劑、用藥指導(dǎo)、用藥監(jiān)測(cè)等）、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程及患者用藥過(guò)程等[2]。

抗腫瘤藥物尤其是化療藥物大多為高警示藥品，通常其選擇性較差，在殺傷和損害腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常組織、器官不可避免會(huì)產(chǎn)生損害和毒性作用。該類藥物的高毒性和低治療指數(shù)[3]導(dǎo)致一旦發(fā)生用藥錯(cuò)誤，輕者使患者延長(zhǎng)住院時(shí)間，重者使其癱瘓甚至死亡。因此，抗腫瘤藥物相關(guān)用藥錯(cuò)誤越來(lái)越受到各方的關(guān)注。本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外抗腫瘤藥物相關(guān)用藥錯(cuò)誤文獻(xiàn)的總結(jié)和分析，旨在為臨床預(yù)防抗腫瘤藥物相關(guān)用藥錯(cuò)誤的發(fā)生提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源及檢索策略

檢索PubMed、Embase、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞包括“腫瘤藥物”“化療藥物”“用藥錯(cuò)誤”“用藥過(guò)量”“病例分析”及各抗腫瘤藥物中文名稱，英文檢索詞包括“Tumordrug”“Chemotherapeutic drug”“Medication error”“Overdose”及各抗腫瘤藥物英文名稱，檢索時(shí)限均從建庫(kù)起至2016年7月。同時(shí)，從文章已查閱的參考文獻(xiàn)中手工檢索可能漏查的文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所納入的文獻(xiàn)類型均為病例分析；②發(fā)生用藥錯(cuò)誤的藥物為抗腫瘤藥物；③文獻(xiàn)中對(duì)發(fā)生用藥錯(cuò)誤的過(guò)程有較為詳細(xì)的描述。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①抗腫瘤藥物用于非抗腫瘤疾病的相關(guān)用藥錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；②腫瘤患者應(yīng)用非抗腫瘤藥物相關(guān)用藥錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；③摘要和全文都不能獲取的文獻(xiàn)；④對(duì)相關(guān)用藥錯(cuò)誤過(guò)程無(wú)描述的文獻(xiàn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)美國(guó)國(guó)家用藥錯(cuò)誤報(bào)告及預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)（NCCMERP）用藥錯(cuò)誤分類標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行分類。涉及到本次文獻(xiàn)分析的用藥錯(cuò)誤共6類，即藥品錯(cuò)誤、用藥過(guò)量、給藥途徑錯(cuò)誤、輸注速度過(guò)快、給藥頻次錯(cuò)誤和溶劑不當(dāng)；用藥錯(cuò)誤患者的轉(zhuǎn)歸分為4種情況，即完全恢復(fù)正常、輕度損害（包括部分感覺(jué)喪失、聽(tīng)力下降、記憶力損害等）、重度損害（包括癱瘓、聽(tīng)力喪失、腎衰竭等）和死亡，另若文獻(xiàn)并未對(duì)其轉(zhuǎn)歸進(jìn)行描述，則列入未知項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在Excel 2010表格內(nèi)輸入檢索數(shù)據(jù)，并統(tǒng)計(jì)其總數(shù)及構(gòu)成比。

2 結(jié)果

按上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終獲得有效文獻(xiàn)65篇，共78例患者。

2.1 文獻(xiàn)基本信息

65篇文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間為1967-2015年，時(shí)間延續(xù)近50年，其中1990-2000年的文獻(xiàn)最多，共24篇（36.9%）。65篇文獻(xiàn)為26個(gè)國(guó)家的作者所發(fā)表，其中中文文獻(xiàn)僅納入1篇，其余64篇為外文文獻(xiàn)。發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量排第1的是美國(guó)，其次為土耳其、韓國(guó)、德國(guó)、意大利，詳見(jiàn)表1。

2.2 患者基本信息

78例患者中，男性34例（43.6%），女性30例（38.5%），性別未知14例（17.9%）；所患癌種中，數(shù)量最多的為白血?。?5例，57.7%），其次為淋巴瘤（18例，23.1%），詳見(jiàn)表2。

2.3 用藥錯(cuò)誤涉及的藥物、類型和轉(zhuǎn)歸情況

78例患者中，73例發(fā)生單種藥物（共涉及13種藥物）的用藥錯(cuò)誤，其中發(fā)生用藥錯(cuò)誤例數(shù)最多的為長(zhǎng)春新堿，其次為甲氨蝶呤、順鉑、阿糖胞苷；此外，還有5例發(fā)生了多種藥物的用藥錯(cuò)誤。51例患者為鞘內(nèi)注射相關(guān)用藥錯(cuò)誤，27例患者為非鞘內(nèi)注射相關(guān)用藥錯(cuò)誤。用藥錯(cuò)誤類型涉及例數(shù)最多的為用藥過(guò)量和給藥途徑錯(cuò)誤；45例患者經(jīng)及時(shí)搶救和對(duì)癥處理后能夠完全恢復(fù)正常，但仍有19例患者因用藥錯(cuò)誤最終導(dǎo)致死亡，詳見(jiàn)表3。

3 討論

本次研究涉及13種抗腫瘤藥物，在此，筆者就發(fā)生單種藥物用藥錯(cuò)誤例數(shù)最多的前4位藥物——長(zhǎng)春新堿、甲氨蝶呤、順鉑和阿糖胞苷以及發(fā)生的多種藥物用藥錯(cuò)誤進(jìn)行重點(diǎn)討論。

長(zhǎng)春新堿作用機(jī)制為抑制腫瘤細(xì)胞內(nèi)微管蛋白的聚合，阻止增殖細(xì)胞有絲分裂中紡錘體的合成，使有絲分裂停止，從而達(dá)到抗腫瘤細(xì)胞活性的目的。長(zhǎng)春新堿被認(rèn)為是神經(jīng)毒性最嚴(yán)重的化療藥物，只能用于靜脈給藥，如果誤行鞘內(nèi)注射，將引起不可逆的神經(jīng)損害，其表現(xiàn)包括腦脊髓病、肢體癱瘓、感覺(jué)平面缺失等，并且常致死亡[5]。本研究收集的17例長(zhǎng)春新堿誤行鞘內(nèi)注射病例，盡管據(jù)報(bào)道均采取了一系列應(yīng)對(duì)措施，包括腦脊液置換，給予谷氨酸、葉酸、維生素等藥物解救，但結(jié)果仍不理想，最終有13例患者死亡，4例患者重度損害（包括下肢癱瘓、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙等）。可見(jiàn)，長(zhǎng)春新堿誤行鞘內(nèi)注射后果非常嚴(yán)重。分析上述病例發(fā)生用藥錯(cuò)誤的原因主要為，在長(zhǎng)春新堿靜脈給藥的同時(shí)給予鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松（三聯(lián)或二聯(lián)）用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)防或治療，此時(shí)容易發(fā)生以下情況：（1）貼錯(cuò)標(biāo)簽；（2）未將靜脈用藥與鞘內(nèi)注射藥物分別放置；（3）行鞘內(nèi)注射的護(hù)理人員注射前未仔細(xì)檢查核實(shí)等，從而導(dǎo)致裝有藥物的靜脈給藥注射器與鞘內(nèi)注射器相混淆，最終致使長(zhǎng)春新堿誤行鞘內(nèi)注射。唐靜等[6]對(duì)長(zhǎng)春新堿誤行鞘內(nèi)注射的國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了分析，結(jié)果表明發(fā)生用藥錯(cuò)誤的主要原因?yàn)樽⑸淦骰煜?。鑒于該方面用藥錯(cuò)誤的嚴(yán)重后果，美國(guó)FDA提供了一系列的解救措施供參考[7]。

甲氨蝶呤為抗葉酸類抗腫瘤藥物，其作用機(jī)制為使腫瘤細(xì)胞還原型葉酸不足，進(jìn)而引起細(xì)胞DNA、RNA等合成障礙。甲氨蝶呤依據(jù)其質(zhì)量濃度的不同既可以靜脈給藥，也可行鞘內(nèi)注射。因此，在臨床應(yīng)用中，可能因配制的鞘內(nèi)注射藥液濃度過(guò)高，或本應(yīng)靜脈給藥卻誤行鞘內(nèi)注射而引起用藥過(guò)量，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)毒性（癥狀包括頭痛、嘔吐、高血壓、癲癇、昏迷等），甚至引起死亡。本研究納入的24例甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射用藥過(guò)量的病例中，有18例患者經(jīng)解救完全恢復(fù)正常，3例患者發(fā)生輕度損害（包括輕度疼痛和記憶力損害），3例患者死亡。患者的轉(zhuǎn)歸情況可能與給藥劑量、發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的時(shí)間、治療是否有效及時(shí)以及患者的個(gè)體差異等有關(guān)[8]。24例病例中，甲氨蝶呤用藥過(guò)量的劑量與正常劑量的比值差異很大，從1.7倍（20 mg vs. 12 mg）到80倍（1 200 mg vs. 15 mg）不等，其中用藥過(guò)量80倍和54倍的患者死亡[9-10]。Ettinger LJ[9]報(bào)道了1例9歲患兒鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤的劑量為正常劑量的54倍（650 mg vs. 12 mg），用藥結(jié)束45 min后醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，立即給予腦脊液置換，并靜脈給予葉酸和地塞米松以及其他支持治療，測(cè)得腦脊液和血清中甲氨蝶呤的濃度均為正常濃度的50～100倍，癥狀表現(xiàn)為癲癇、呼吸功能不全、昏迷，最終患兒因急性壞死性腦白質(zhì)病死亡。目前治療甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射過(guò)量的措施包括以下幾種：（1）通過(guò)腦脊液置換降低腦脊液中甲氨蝶呤的濃度，避免神經(jīng)系統(tǒng)毒性的惡化；（2）靜脈給予葉酸防止出現(xiàn)全身神經(jīng)毒性；（3）靜脈給予地塞米松抑制甲氨蝶呤導(dǎo)致的化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎；（4）鞘內(nèi)注射羧肽酶G2，其能快速、持久、大量地將甲氨蝶呤轉(zhuǎn)化為非活性代謝產(chǎn)物[11]。

順鉑為鉑的金屬絡(luò)合物，其作用機(jī)制為通過(guò)干擾DNA 的復(fù)制發(fā)揮抗腫瘤的作用，是應(yīng)用最廣泛的抗腫瘤藥物之一。由于順鉑本身具有腎毒性和神經(jīng)毒性，還可引起骨髓抑制和消化道反應(yīng)，發(fā)生用藥過(guò)量后其毒性反應(yīng)更加明顯，程度更加嚴(yán)重。本研究納入的6例順鉑用藥錯(cuò)誤病例中，有5例為用藥過(guò)量，1例為藥品錯(cuò)誤（將順鉑錯(cuò)誤代替卡鉑給藥，進(jìn)而引發(fā)了順鉑用藥過(guò)量）。最后僅2例患者經(jīng)解救完全恢復(fù)正常，1例患者發(fā)生輕度聽(tīng)力損害，2例患者聽(tīng)力喪失，1例患者死亡。順鉑的毒性具有劑量依賴性，因此解救的關(guān)鍵是盡快將順鉑從血漿中清除，可采取如下措施：持續(xù)血漿置換，給予硫醇類藥物（包括N-乙酰半胱氨酸、硫代硫酸鈉、美司鈉），充分水化，監(jiān)測(cè)腎功能等[12]。

阿糖胞苷為嘧啶類抗代謝藥物，作用機(jī)制為抑制細(xì)胞DNA合成，干擾細(xì)胞增殖。其臨床上既可以靜脈滴注也可以鞘內(nèi)注射。本研究納入的5例阿糖胞苷鞘內(nèi)注射相關(guān)用藥錯(cuò)誤病例，包括4例鞘內(nèi)注射過(guò)量和1例給藥途徑錯(cuò)誤。其用藥過(guò)量主要是由于在配制過(guò)程中未仔細(xì)閱讀醫(yī)囑要求，將鞘內(nèi)注射藥液按照靜脈給藥劑量配制而引起的，同時(shí)標(biāo)簽標(biāo)注錯(cuò)誤也是引起其鞘內(nèi)注射用藥過(guò)量的原因之一。其用藥過(guò)量的劑量與正常劑量的比值為2.5倍（175 mg vs. 70 mg）～5倍（500 mg vs. 100 mg）[13-14]。該5例的臨床表現(xiàn)有所不同，其中1例表現(xiàn)為輕度頭痛和嘔吐，1例出現(xiàn)手指意向震顫和步態(tài)不穩(wěn)，另外3例表現(xiàn)為毒性反應(yīng)。共有3例患者進(jìn)行了腦脊液置換，另2例患者僅密切觀察；最終5例患者均轉(zhuǎn)歸良好，未遺留任何后遺癥。目前阿糖胞苷鞘內(nèi)注射用藥過(guò)量的解救方案并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有研究表明，腦脊液置換并非是阿糖胞苷鞘內(nèi)注射用藥過(guò)量后必須采取的措施[15]。

本研究共收集了5例多種藥物的用藥錯(cuò)誤病例，包括行CHOP方案化療時(shí)，每周期本應(yīng)用藥1 d卻錯(cuò)誤地連續(xù)用藥5 d[16]；行VAD方案化療時(shí)，多柔比星和長(zhǎng)春新堿本應(yīng)給藥1 d卻錯(cuò)誤地連續(xù)給藥4 d[17]；行MACOP-B方案化療時(shí)，阿霉素和環(huán)磷酰胺本應(yīng)與長(zhǎng)春新堿和博來(lái)霉素每周交替用藥，但卻錯(cuò)誤地行每天用藥方案[18]；甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射用藥過(guò)量后誤行鞘內(nèi)注射亞葉酸鈣治療[19]；甲氨蝶呤和阿糖胞苷鞘內(nèi)注射時(shí)誤用碳酸氫鈉作溶劑[20]。前3例患者經(jīng)解救完全恢復(fù)正常，最后1例患者死亡。

從上述病例分析可看出，抗腫瘤藥物相關(guān)用藥錯(cuò)誤不僅影響了患者治療進(jìn)度，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的毒副反應(yīng)甚至死亡。因此，需要采取多種方法從根本上避免抗腫瘤藥物相關(guān)用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，如：制定處方的前置審核制度，從源頭確保醫(yī)師處方的正確性和合理性；從藥房調(diào)劑到患者給藥的整個(gè)過(guò)程都需要進(jìn)行雙人審核、雙人簽字，保證各個(gè)流程的規(guī)范有序；注射器的標(biāo)簽上應(yīng)清晰地寫(xiě)明藥物相關(guān)信息；行鞘內(nèi)注射的護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，在鞘內(nèi)注射前一定要仔細(xì)核對(duì)所用藥品。另外，需盡快建立一個(gè)“非懲罰性”的用藥錯(cuò)誤上報(bào)系統(tǒng)[21]?？傊ＷC抗腫瘤藥物的用藥安全，避免發(fā)生用藥錯(cuò)誤，需要包括醫(yī)師、藥師以及護(hù)士在內(nèi)的整個(gè)治療團(tuán)隊(duì)的合作。

最后，本研究還存在以下不足：從多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)，文獻(xiàn)量大且提取數(shù)據(jù)較煩瑣，有存在部分文獻(xiàn)漏檢的可能；有些文獻(xiàn)可能因?yàn)楦鞣N原因沒(méi)有獲取全文而舍棄，最終可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)存在偏差。

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（收稿日期：2017-10-06 修回日期：2018-03-16）

（編輯：張 靜）