何瑾 李曉甦 柳汝明 王茜 盧珊珊 王露婕 張峻

摘 要 目的：了解云南省醫(yī)療機構(gòu)藥品短缺現(xiàn)狀及短缺原因，為解決藥品短缺問題提供參考。方法：采用問卷調(diào)查方法，對云南省61家醫(yī)療機構(gòu)（三級醫(yī)院19家、二級醫(yī)院26家、一級醫(yī)院16家）的藥品短缺情況進行調(diào)查，運用SPSS 19.0軟件，以描述統(tǒng)計方法對不同級別醫(yī)院的數(shù)據(jù)進行分層匯總分析。結(jié)果：共發(fā)放61份問卷，回收57份有效問卷，有效回收率為93.44%。從藥品短缺情況來看，急救藥品短缺品規(guī)整體構(gòu)成比在三級醫(yī)院為22.73%，高于二級醫(yī)院和一級醫(yī)院；《國家基本藥物目錄》、云南省醫(yī)保藥品目錄藥品短缺品規(guī)整體構(gòu)成比在一級醫(yī)院均為97.58%，高于三級醫(yī)院和二級醫(yī)院；短缺藥品類別方面，抗感染藥物短缺構(gòu)成比在各級醫(yī)院都排在了前2位，中成藥制劑短缺構(gòu)成比在二級醫(yī)院和一級醫(yī)院均排第1位。發(fā)生藥品短缺的原因與藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)均有關(guān)系，在三級醫(yī)院與二級醫(yī)院主要表現(xiàn)為配送公司缺貨，在一級醫(yī)院主要表現(xiàn)為招標平臺無藥供應(yīng)與價格倒掛。結(jié)論：云南省藥品短缺形勢依然嚴峻，造成藥品短缺的原因與藥品生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)都有關(guān)聯(lián)。我國當前亟需建立一種藥品短缺預(yù)防及處理的長效機制，有效預(yù)防和解決藥品短缺問題，確?；颊吣軌虺掷m(xù)獲得安全和有效的藥品。

關(guān)鍵詞 云南省；醫(yī)療機構(gòu)；短缺藥品；短缺原因

中圖分類號 R954 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）14-1882-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.14.03

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the current situation and reasons of drug shortage in medical institutions of Yunnan province， and to provide reference for solving the drug shortage. METHODS： A questionnaire survey was conducted to investigate and analyze the situation of drug shortage in 61 medical institutions from Yunnan province （19 third-level hospitals， 26 second-level hospitals， 16 first-level hospitals）. By SPSS 19.0 software， descriptive statistics was used to stratify， summarize and analyze the data of different levels of hospitals. RESULTS： A total of 61 questionnaires were sent out， and 57 effective ones were collected with effective recovery of 93.44%. From the distribution of drug shortage， the overall proportion of first-aid drug in third-level hospitals was 22.73%， which was higher than those of second-level and first-level hospitals； among all types of National Essential Medicine List and Yunnan Province Medical Insurance Medicine List， the overall proportions of shortage drugs in first-level hospitals both were 97.58%， higher than third-level and second-level hospitals. From the types of shortage drug， the proportion of anti-infective drug shortage ranked the top two places in different levels of hospitals， and those of Chinese patent medicine preparation shortage ranked the first place in second-level and first-level hospitals. The reasons of drug shortage were all related to pharmaceutical production enterprises， distribution enterprises and medical institutions. Drug shortage of third-level and second-level hospitals mainly manifested as out of stock in distribution enterprises. Drug shortage of first-level hospitals mainly manifested as no drug supply and price inversion in bidding platform. CONCLUSIONS： The situation of drug shortage is still grim in Yunnan province. The reasons for drug shortage are correlated with drug production， distribution and application. It is urgent for us to establish a long-term mechanism for drug shortage prevention and disposal in order to prevent drug shortage effectively and to ensure that patients can continue to obtain safe and effective drugs.

KEYWORDS Yunnan province； Medical institution； Drug shortage； Reasons for drug shortage

藥品短缺是在世界各國都普遍存在的現(xiàn)象[1-3]，近年來我國藥品短缺現(xiàn)象也越發(fā)突出，一些經(jīng)典“老藥”和廉價藥品甚至從市場上消失。趙志剛等[4-5]對全國多家三級甲等醫(yī)院的藥品數(shù)據(jù)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，分別有409種（涵蓋11個省市，42家醫(yī)院）、302種（涵蓋5個地區(qū)，16家醫(yī)院）藥品存在短缺現(xiàn)象；北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心課題組對全國6個地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)研及實地考察后發(fā)現(xiàn)，284種藥品存在短缺現(xiàn)象[6]。藥品短缺會帶來很多不良影響，除了增加國家衛(wèi)生系統(tǒng)的投入、醫(yī)院開支及患者治療費用外，還可能導致推遲疾病治療或使用替代藥品，而替代藥品使用不當可能造成治愈率低、藥物不良反應(yīng)風險增加等，影響患者用藥安全[7]。國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》（國辦發(fā)﹝2016﹞26號文件）將健全藥品供應(yīng)保障機制作為改革的重要內(nèi)容之一，并提出要強化藥品供應(yīng)保障和預(yù)警，建立各部門會商聯(lián)動機制，以?。▍^(qū)、市）為單位選擇若干醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為短缺藥品監(jiān)測點，完善短缺藥品信息報送制度。為貫徹落實該文件精神，保障藥品供應(yīng)與使用，并配合上級主管部門了解醫(yī)療機構(gòu)藥品短缺情況，從而為制訂藥品短缺問題應(yīng)對措施提供參考，本課題組對云南省部分醫(yī)療機構(gòu)藥品短缺情況以及短缺原因進行了調(diào)研，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選擇加入全國醫(yī)藥經(jīng)濟信息網(wǎng)的云南省醫(yī)療機構(gòu)（主要為三級綜合醫(yī)院和少量二級醫(yī)院），并適當納入一定數(shù)量有代表性的云南省一級、二級醫(yī)院作為調(diào)查對象。將“短缺藥品”定義為醫(yī)療機構(gòu)臨床應(yīng)用的藥品中連續(xù)3個月以上供應(yīng)中斷，或者在最近1～2年內(nèi)時斷時續(xù)不能保證正常使用，并對臨床治療造成不便或者嚴重影響的藥品[4]。按照該定義對納入研究的醫(yī)療機構(gòu)的藥品短缺情況進行調(diào)查。

2 研究方法

2.1 問卷調(diào)查

調(diào)查時間為2015年6月-2016年6月。采用經(jīng)相關(guān)專家討論后設(shè)計的問卷進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括短缺藥品名稱、規(guī)格、單價、是否屬于急救藥品（按照各家醫(yī)院制定的急救藥品目錄進行統(tǒng)計）、是否屬于《國家基本藥物目錄（2012版）》（簡稱“國家基藥目錄”）品種、是否屬于《云南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》（簡稱“省醫(yī)保藥品目錄”）品種，以及短缺原因。對云南省昆明市以及其他各地州的共61家醫(yī)療機構(gòu)（三級醫(yī)院19家、二級醫(yī)院26家、一級醫(yī)院16家），每家單位發(fā)放調(diào)查問卷1份，由藥學部/藥劑科負責人牽頭填寫后返還給本課題組。

2.2 統(tǒng)計學方法

對收集到的問卷進行篩選，去掉主要問題填寫不完整、沒有提供藥品短缺的具體品種及原因等的無效問卷。運用SPSS 19.0軟件對不同級別醫(yī)院的數(shù)據(jù)進行分層匯總分析，統(tǒng)計學方法主要為描述統(tǒng)計。

3 結(jié)果

3.1 問卷回收情況

共發(fā)放61份問卷，回收61份問卷，其中有4份無效問卷，問卷有效回收率為93.44%（57/61）。問卷回收情況見表1。

3.2 藥品短缺情況

3.2.1 急救藥品短缺情況 調(diào)查結(jié)果顯示，急救藥品短缺品規(guī)的整體構(gòu)成比在三級醫(yī)院為22.73%，在二級醫(yī)院為19.19%，在一級醫(yī)院為16.94%，詳見表2（注：表中“最高構(gòu)成比”“最低構(gòu)成比”是指單家醫(yī)院急救藥品所占本院短缺藥品的構(gòu)成比在同級別醫(yī)院同類別短缺藥品構(gòu)成比中的最高或最低值，以下各表類似）。

3.2.2 國家基藥目錄藥品短缺情況 調(diào)查結(jié)果顯示，國家基藥目錄藥品短缺品規(guī)的整體構(gòu)成比在三級醫(yī)院為47.47%，在二級醫(yī)院為66.28%，在一級醫(yī)院為97.58%，詳見表3。

3.2.3 省醫(yī)保藥品目錄藥品短缺情況 調(diào)查結(jié)果顯示，省醫(yī)保藥品目錄藥品短缺品規(guī)的整體構(gòu)成比在三級醫(yī)院為80.30%，在二級醫(yī)院為74.42%，在一級醫(yī)院為97.58%，詳見表4。

3.2.4 不同類別藥品短缺情況 調(diào)查結(jié)果顯示，不同類別的短缺藥品中，三級醫(yī)院構(gòu)成比最高的是抗感染藥物，其次為抗腫瘤藥及免疫制劑；二級醫(yī)院和一級醫(yī)院構(gòu)成比最高的均為中成藥制劑，其次為抗感染藥物，詳見表5。

3.3 藥品短缺原因

調(diào)查結(jié)果顯示，三級醫(yī)院與二級醫(yī)院發(fā)生藥品短缺的主要原因是配送公司缺貨，構(gòu)成比分別為57.30%、46.94%；一級醫(yī)院發(fā)生藥品短缺的主要原因是招標平臺無藥供應(yīng)與價格倒掛，構(gòu)成比分別為25.00%、24.40%，詳見表6（注：由于同一種藥品可能因多種原因發(fā)生短缺，因此短缺原因數(shù)量合計超過短缺藥品品規(guī)數(shù)）。

4 討論

4.1 藥品短缺情況分析

通過對云南省61家醫(yī)療機構(gòu)的藥品短缺情況進行分層分析，發(fā)現(xiàn)其中急救藥品短缺的構(gòu)成比在三級醫(yī)院最高。這可能是由醫(yī)院性質(zhì)所決定：一方面，三級醫(yī)院除了診治常見病、多發(fā)病，還承擔危重疑難病癥的診治任務(wù)，所需配備的急救藥品品規(guī)數(shù)更多，需求量也更大，而一旦這類藥品由于種種原因發(fā)生短缺，對整體藥品短缺情況影響較大；另一方面，一級或二級醫(yī)院多診治常見病，而較少涉及搶救或危重疑難病診治，平時對某些急救藥品備藥較少，甚至不備藥，故談不上短缺。

國家基藥目錄藥品和省醫(yī)保藥品目錄藥品短缺在一級醫(yī)院的構(gòu)成比最高（均為97.58%），這與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施國家基本藥物制度以后云南省制定的相關(guān)政策有關(guān)。根據(jù)《云南省衛(wèi)生計生委關(guān)于加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用管理工作的通知》（云衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕23號文件），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需堅持基本藥物的主導地位，從省藥品集中采購平臺公布的藥品中可選擇配備使用的非基本藥物不得超過基本藥物（含云南省補充目錄藥品）品種數(shù)和銷售額的20%，且選擇配備的藥品應(yīng)為省醫(yī)保、新農(nóng)合報銷目錄內(nèi)藥品。因此，一級醫(yī)院短缺的藥品中大部分都在國家基藥目錄和省醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)。

短缺藥品類別方面，三級醫(yī)院短缺藥品構(gòu)成比排在首位的是抗感染藥物（15.15%），二級醫(yī)院和一級醫(yī)院短缺藥品構(gòu)成比排在前2位的均為中成藥制劑（22.09%、25.81%）和抗感染藥物（16.28%、16.13%）。從調(diào)查結(jié)果可以看出，抗感染藥物在不同級別醫(yī)院的短缺構(gòu)成比都排在前2位，反映出臨床對于抗感染藥物的需求量在各級醫(yī)院都比較大，相關(guān)部門應(yīng)該重點關(guān)注并保障該類藥品的供應(yīng)。而中成藥制劑短缺構(gòu)成比在二級醫(yī)院和一級醫(yī)院都排在第1位，說明二級醫(yī)院及一級醫(yī)院對于中成藥制劑的臨床應(yīng)用較為廣泛，應(yīng)該找出該類制劑的短缺原因，確保中成藥制劑的臨床應(yīng)用“不斷供”。

4.2 藥品短缺原因分析

調(diào)查結(jié)果顯示，造成我省醫(yī)療機構(gòu)藥品短缺的主要原因包括藥品生產(chǎn)企業(yè)停產(chǎn)、配送公司缺貨、招標平臺無藥供應(yīng)、藥品利潤太低以及價格倒掛等，表明藥品短缺的發(fā)生與藥品生產(chǎn)、流通、使用的各個環(huán)節(jié)均有關(guān)聯(lián)。

4.2.1 藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié) 本次調(diào)查結(jié)果顯示，硫酸阿托品眼膏、注射用鹽酸平陽霉素、鹽酸左旋咪唑片、硫酸特布他林片、鹽酸二甲弗林注射液、魚精蛋白注射液等藥品因生產(chǎn)企業(yè)停產(chǎn)而發(fā)生短缺，停產(chǎn)的原因包括藥品生產(chǎn)企業(yè)放棄生產(chǎn)價格低廉、利潤空間小或基本無利潤空間的藥品，或生產(chǎn)企業(yè)的設(shè)備、工藝達不到生產(chǎn)要求，或由于生產(chǎn)技術(shù)改造而暫停生產(chǎn)等。此外，藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)活動還受到如生產(chǎn)原料緊缺、供不應(yīng)求等因素影響而導致藥品短缺。這些短缺藥品中的注射用人纖維蛋白原、破傷風免疫球蛋白、硝酸甘油片、魚精蛋白注射液等為臨床治療必需、療效肯定的急救用、搶救用藥品，一旦出現(xiàn)短缺將會給臨床急救治療帶來較大的風險。

4.2.2 藥品流通環(huán)節(jié) 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥品流通環(huán)節(jié)的主體即藥品經(jīng)營企業(yè)監(jiān)管不足、藥品供應(yīng)管理欠缺是導致藥品短缺的另一重要原因。由于我國藥品執(zhí)行招標采購機制，某些低價藥品利潤低，甚至出現(xiàn)“價格倒掛”，使得企業(yè)不愿虧損經(jīng)營從而導致出現(xiàn)藥品短缺[8]；招標期內(nèi)原材料等生產(chǎn)成本的上漲、藥品標準的升級等因素使經(jīng)營企業(yè)利潤下降甚至無利可圖，也會導致該類藥品短缺[9]；用量少、價格低的臨床搶救用藥儲存成本大，而且可能面臨“過期成本”，因此經(jīng)營企業(yè)不愿銷售而導致藥品短缺[10]；某些藥品批發(fā)企業(yè)作為某種藥品的獨家代理，可能因“一家獨大”而發(fā)生不規(guī)范運營現(xiàn)象，也可能導致藥品短缺。

4.2.3 藥品使用環(huán)節(jié) 醫(yī)療機構(gòu)為藥品使用的主要機構(gòu)。通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)上報的短缺藥品大多數(shù)價格偏低，還有少數(shù)是由于臨床需求量小或藥品有效期短、采購量小，一旦用量增加時就容易造成短缺。究其原因，一方面醫(yī)務(wù)人員和參加醫(yī)療保險的患者通常都愿意使用貴重藥品，按其固定思維模式認為貴重藥品相對于廉價藥品來說療效和安全性更好[4]；加之醫(yī)師受“以藥養(yǎng)醫(yī)”等因素影響，不愿意使用價格低廉的藥品，也進一步造成廉價藥品因臨床需求少進而發(fā)生短缺[11]。另外，一些醫(yī)院對特殊疾病、罕見疾病等不夠重視，對其治療藥品的儲備不夠、應(yīng)急措施不到位[5]，也可能造成這類藥品短缺。

5 結(jié)語

本研究針對云南省多家醫(yī)療機構(gòu)藥品短缺情況進行了調(diào)查，并分析了不同級別醫(yī)療機構(gòu)短缺藥品的狀況及短缺原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該省目前藥品短缺形勢依然嚴峻，造成藥品短缺的原因與藥品生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)都有關(guān)聯(lián)。針對藥品短缺，我國相關(guān)應(yīng)對策略的研究也正在深入和細化。有研究者建議，通過建立藥品短缺信息溝通網(wǎng)絡(luò)平臺，在線上傳藥品短缺報告，為藥品短缺提供早期預(yù)警；同時按照統(tǒng)一的判斷標準，建立當?shù)嘏R床必需藥品及短缺藥品數(shù)據(jù)庫，并據(jù)此數(shù)據(jù)庫對有潛在短缺風險的藥品采取增加藥品儲備、尋找替代藥品或替代療法等應(yīng)對措施[10]。有研究者建議，完善基本藥物集中招標采購辦法及配送機制，通過對市場上長期稀缺的基本藥物進行定點生產(chǎn)、建立基本藥物常態(tài)化儲備機制、建立區(qū)域供應(yīng)中心等，可有助于保障其在醫(yī)療機構(gòu)的儲備量，并促使藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)相應(yīng)藥品[12]。此外，還有研究者提出對藥品短缺問題進行相關(guān)立法[13]、在醫(yī)院內(nèi)藥品供應(yīng)鏈實行“實庫存”管理[14]、建立全國統(tǒng)一的藥品集中采購標準[15]等措施來解決藥品短缺問題。綜上所述，我國當前亟需建立一種藥品短缺預(yù)防及處理的長效機制，從藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品批發(fā)企業(yè)及零售企業(yè)、各級醫(yī)療機構(gòu)等多個環(huán)節(jié)入手，有效預(yù)防和解決藥品短缺問題，確?；颊吣軌虺掷m(xù)獲得安全和有效的藥品。本研究由于納入醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量有限，可能存在研究數(shù)量相關(guān)的偏倚，今后仍需擴大樣本量進一步研究論證。

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（收稿日期：2017-12-28 修回日期：2018-05-31）

（編輯：段思怡）