吳紹勇 彭星辰 冉啟志

中圖分類號 R737.9；R588 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）18-2528-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.18.19

摘 要 目的：了解Luminal型乳腺癌患者內(nèi)分泌藥物治療依從性的現(xiàn)狀及其影響因素，為臨床提供參考。方法：選擇2009年6月1日-2012年5月31日我院收治的Luminal型乳腺癌女性患者257例，在電話隨訪或門診復查時采用一般情況調(diào)查問卷結(jié)合Morisky治療依從性量表調(diào)查，并就影響內(nèi)分泌藥物治療依從性的因素進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果：隨訪期間患者死亡22例、失訪17例，218例患者完成5年隨訪。Luminal型乳腺癌患者內(nèi)分泌藥物治療的服藥率隨治療時間延長而降低，堅持服藥超過1年的有202例（92.7%），堅持服藥超過2年的有184例（84.4%），堅持服藥超過3年的有172例（78.9%），堅持服藥超過4年的有158例（72.5%），堅持服藥5年的有138例（63.3%）。單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、家庭人均月收入、文化程度、婚姻狀態(tài)、居住地類型、有無內(nèi)科合并癥均為影響其內(nèi)分泌藥物治療依從性的因素（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者年齡、家庭人均月收入、文化程度、婚姻狀態(tài)均為影響其內(nèi)分泌藥物治療依從性的獨立因素。結(jié)論：Luminal型乳腺癌患者內(nèi)分泌藥物治療堅持服藥率隨治療時間延長而呈下降趨勢，患者年齡、家庭人均月收入、文化程度、婚姻狀態(tài)均是影響其內(nèi)分泌藥物治療依從性的獨立因素。因此，治療時應根據(jù)患者的自身情況給予個體化、持續(xù)、動態(tài)的治療方案，并加強用藥指導、用藥教育等以提高其內(nèi)分泌藥物治療依從性。

關鍵詞 Luminal型乳腺癌；內(nèi)分泌藥物治療；依從性；影響因素

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the compliance and its influential factors of endocrine drug therapy in patients with Luminal breast cancer， and to provide reference in clinic. METHODS： A total of 257 patients with Luminal breast cancer were selected from our hospital during Jun. 1st， 2009-May 31st， 2012. General information questionnaire combined with Morisky therapy compliance scale were used for survey during telephone follow-up or outpatient review. Single factor analysis and multiple factors Logistic regression analysis were conducted for the influential factors of endocrine drug therapy compliance. RESULTS： During the follow-up period， 22 patients died， and 17 patients lost follow-up； 218 patients completed 5 years of follow-up. The medieation rate of endocrine drug therapy was decreased with time. A total of 202 patients （92.7%） persisted in taking medicine for more than 1 year， 184 patients （84.4%） for more than 2 years， 172 patients （78.9%） for more than 3 years， 158 patients （72.5%） for more than 4 years and 138 patients （63.3%） for 5 years. Univariate analysis showed that the compliance of endocrine drug therapy was influenced by patients age， monthly income per capita， level of education， marital status， type of residence and with or without internal medicine complication （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that patients age， monthly income per capita， level of education， marital status were independent influential factors for the compliance of endocrine drug therapy. CONCLUSIONS： The medieation rate of endocrine drug therapy in patients with Luminal breast cancer is decreased with time. The patients age， monthly income per capita， level of education， marital status are independent factors for the compliance of endocrine drug therapy. Therefore， it is suggested to provide individualized， continuous and dynamic therapy plan according to patients condition， strengthen medication guidance and education， so as to improve the compliance of endocrine drug therapy.

KEYWORDS Luminal breast cancer； Endocrine drug therapy； Compliance； Influential factor

乳腺癌是全球婦女發(fā)病率最高的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率仍有升高趨勢[1-4]。據(jù)2018年美國癌癥協(xié)會（ACS）發(fā)布的癌癥統(tǒng)計報告推測，當年美國乳腺癌新發(fā)病例數(shù)約占女性癌癥總新發(fā)例數(shù)的30%，死亡例數(shù)約占女性癌癥總死亡例數(shù)的14%[5]。乳腺癌是一種具有高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，《早期乳腺癌治療St Gallen國際專家共識》[6]指出，乳腺癌可分為Luminal型、人表皮生長因子受體2（HER-2）過表達型和三陰型；其中Luminal型乳腺癌又分為Luminal A型和Luminal B型，合計約占乳腺癌患者總數(shù)的62.8%[7]，而內(nèi)分泌藥物治療是Luminal型乳腺癌患者全身治療的主要手段之一。目前，Luminal型乳腺癌患者的內(nèi)分泌藥物治療標準療程已由5年延長至10年[4，8-9]。有文獻報道，Luminal型乳腺癌患者內(nèi)分泌藥物治療依從性呈逐年下降趨勢[10]，而患者的治療依從性對治療結(jié)局具有重要影響[11-12]。因此，如何提高Luminal型乳腺癌患者內(nèi)分泌藥物治療依從性是目前臨床亟待解決的問題。為此，本研究分析了我院Luminal型乳腺癌患者內(nèi)分泌藥物治療依從性的現(xiàn)狀及其影響因素，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）經(jīng)病理學或細胞學檢查證實為浸潤性乳腺癌。（2）Luminal A型：激素受體（ER）和/或孕激素受體（PR）陽性，且PR陽性率≥20%，HER-2陰性，細胞增殖指數(shù)（Ki-67）低水平（<14%）；Luminal B型：ER和/或PR陽性，HER-2陽性，Ki-67任何水平，或者ER和/或PR陽性，HER-2陰性，Ki-67>14%。（3）預計生存期≥1年。（4）初診Luminal型乳腺癌。

排除標準：（1）內(nèi)分泌藥物治療期間死亡者；（2）預計生存期<1年者；（3）醫(yī)師認為可終止內(nèi)分泌藥物治療者；（4）復發(fā)或非首次治療者。

1.2 研究對象

選擇2009年6月1日-2012年5月31日我院收治的257例Luminal型乳腺癌女性患者，其中Luminal A型46例，Luminal B型211例；年齡24～77歲，平均年齡（47.32±8.94）歲；按美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）乳腺癌臨床TNM分期第7版標準[13-14]進行分期，Ⅰ期31例，Ⅱ期136例，Ⅲ期68例，Ⅳ期22例；所有患者均需內(nèi)分泌藥物治療（如他莫昔芬、阿那曲唑、托瑞米芬、依西美坦、來曲唑等）。

1.3 研究方法

在電話隨訪或門診復查時采用一般情況調(diào)查問卷結(jié)合Morisky治療依從性量表[15]（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）對患者進行調(diào)查和評估，調(diào)查時間為2013年6月1日至患者死亡或2017年12月31日，每年至少隨訪2次，以最后一次的隨訪結(jié)果為調(diào)查結(jié)果。

一般情況調(diào)查問卷內(nèi)容包括：患者年齡、臨床TNM分期、家庭人均月收入、文化程度、婚姻狀態(tài)、居住地類型、有無內(nèi)科合并癥、生活自理能力等。MMAS-8量表總分為8分，得分<6分為依從性低，得分6～<8分為依從性中等，得分8分為依從性高，評分標準見表1。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。采用Mann-Whitney U或Kruskal?Wallis H檢驗進行單因素分析，比較各因素與患者內(nèi)分泌藥物治療依從性的相關性；對單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，判斷影響患者內(nèi)分泌藥物治療依從性的獨立因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 Luminal型乳腺癌患者內(nèi)分泌藥物治療依從性的隨訪調(diào)查情況

對257例患者進行隨訪調(diào)查，隨訪期間患者死亡22例、失訪17例，完成5年隨訪的有218例（其中Luminal A型41例，Luminal B型177例），隨訪完成率為84.8%（218/257）。218例患者中，堅持服藥≥1年的有202例（92.7%），堅持服藥≥2年的有184例（84.4%），堅持服藥≥3年的有172例（78.9%），堅持服藥≥4年的有158例（72.5%），堅持服藥5年的有138例（63.3%）?；颊邇?nèi)分泌藥物治療堅持服藥率隨時間的延長而降低。

2.2 Luminal型乳腺癌患者內(nèi)分泌藥物治療依從性的單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、家庭人均月收入、文化程度、婚姻狀態(tài)、居住地類型、有無內(nèi)科合并癥均為影響其內(nèi)分泌藥物治療依從性的因素（P<0.05），詳見表2。

2.3 Luminal型乳腺癌患者內(nèi)分泌藥物治療依從性的多因素分析結(jié)果

對單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，患者年齡、婚姻狀態(tài)、家庭人均月收入、文化程度均是影響其內(nèi)分泌藥物治療依從性的獨立因素，詳見表3。

3 討論

內(nèi)分泌藥物治療是Luminal型乳腺癌患者術后輔助治療的重要手段之一。本研究結(jié)果顯示，Luminal型乳腺癌患者內(nèi)分泌藥物治療堅持服藥率可隨治療時間的延長而下降，這與相關文獻[16-17]的研究結(jié)果基本一致。但Lundgren C等[18]對早期乳腺癌患者隨訪5年發(fā)現(xiàn)其內(nèi)分泌藥物治療依從性為91.5%，而本研究中患者隨訪5年的內(nèi)分泌藥物治療堅持服藥率僅為63.3%。分析其原因可能與國外患者自行承擔醫(yī)療費用比例較低、有更多的延續(xù)醫(yī)療服務有關。因此，針對乳腺癌患者的內(nèi)分泌藥物治療應建立規(guī)范化的治療管理平臺。

目前有研究認為，影響乳腺癌患者內(nèi)分泌藥物治療依從性的因素主要為：治療相關因素，如治療周期、藥品不良反應等；患者相關因素，如年齡、精神心理問題等；醫(yī)務人員相關因素，如醫(yī)患關系、隨訪情況等[19]。

本研究結(jié)果顯示，≤35歲患者中內(nèi)分泌藥物治療依從性高者占77.3%（17/22），較≥50歲患者中內(nèi)分泌藥物治療依從性高者的比例（41.0%，32/78）更高（OR=0.541，P=0.009）。其原因可能與隨著年齡增大患者記憶力和對疾病認知能力下降等因素有關。因此，針對老年患者需動態(tài)評價治療依從性，如通過建立健康管理的移動醫(yī)療計算機應用程序及時進行信息交流（居家護理、復查提示、用藥提醒等方式），建立內(nèi)分泌藥物處方登記信息庫，制作健康教育手冊等。

高收入患者（根據(jù)2013年四川省和成都市的國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計報告中家庭人均年收入數(shù)據(jù)，并按照每年大約10%的增長率粗略計算，得出家庭人均月收入≥3 000元為高收入）中內(nèi)分泌藥物治療依從性高者占63.4%（26/41），較家庭人均月收入≤1 500元患者中內(nèi)分泌藥物治療依從性高者的比例（36.1%，22/61）更高（OR=1.545，P=0.038）。其原因可能為除他莫昔芬的價格較為便宜外，使用其他內(nèi)分泌藥物治療的患者每月藥費在500～3 000元，根據(jù)醫(yī)保報銷政策，個人需承擔10%～40%，因此長期用藥給患者造成相當大的經(jīng)濟負擔，易導致家庭人均月收入低的患者不規(guī)則服藥或停止服藥。

大學及以上文化程度患者中內(nèi)分泌藥物治療依從性高者占71.4%（10/14），較小學及以下文化程度患者中內(nèi)分泌藥物治療依從性高者的比例（27.3%，3/11）更高（OR=2.542，P=0.042）。其原因可能為醫(yī)院開展內(nèi)分泌健康教育指導多采取講座的形式，大學及以上文化程度患者對乳腺癌相關知識的接受能力更強，且更容易理解內(nèi)分泌藥物治療的重要性，遵醫(yī)行為更好。因此，治療時應充分評估患者的理解和接受能力，提供個體化的宣教方式和內(nèi)容。但也有研究認為，文化程度越高的患者心理壓力越大，更容易產(chǎn)生焦慮，反而影響內(nèi)分泌藥物治療依從性[20]。本研究未就心理因素對內(nèi)分泌藥物治療依從性的影響進行探討，相關方面需后續(xù)研究進一步證實。

已婚患者中內(nèi)分泌藥物治療依從性高者占55.6%（109/196），較未婚、離異及喪偶患者中內(nèi)分泌藥物治療依從性高者的比例（27.3%，6/22）更高（OR=0.403，P=0.001）。其原因可能為配偶和家庭成員可影響患者對疾病的認知及治療態(tài)度。因此，針對未婚、離異及喪偶患者更應加強相關的延續(xù)醫(yī)療服務。

綜上所述，Luminal型乳腺癌患者內(nèi)分泌藥物治療堅持服藥率隨治療時間延長而呈下降趨勢，患者年齡、家庭人均月收入、文化程度、婚姻狀態(tài)均是影響其內(nèi)分泌藥物治療依從性的獨立因素。因此，治療時應根據(jù)患者的自身情況（如文化程度、婚姻狀態(tài)等）給予個體化、持續(xù)、動態(tài)的治療方案，并加強用藥指導、用藥教育等以提高其內(nèi)分泌藥物治療依從性。

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（收稿日期：2018-04-09 修回日期：2018-07-19）

（編輯：陳 宏）